ГЛАВА 11. СИНДРОМ «АЛЛЕРГОЗЫ» (АЛЛЕРГИЯ, АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ)
Аллергические реакции немедленного типа:
–анафилактический шок;
–ангионевротический отек (гигантская или острая крапивница, отек Квинке);
–бронхиальная астма, в том числе острый приступ бронхиальной астмы и астматический статус;
–поллиноз (сенная лихорадка);
–сывороточная болезнь (сывороточно-подобная реакция);
–феномен Артюса – Сахарова (ягодичная реакция).
Аллергические реакции замедленного типа (собственно аллергозы, кожные аллергозы, лекарственная аллергия):
–аллергический контактный и генерализованный дерматит (профессиональный и лекарственный);
–аллергический эпидермальный лизис (синдром Лайелла);
–злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивена – Джонсона);
–эритемовезикулярный дерматит (грибковоподобные реакции).
Аллергоз – патологический синдром, в основе которого лежит аллергическая, иначе измененная, реакция или реакция гиперчувствительности организма на контакт с веществаминосителями генетически чуждой информации. Такие вещества носят название аллергенов. Аллергены, попадая в организм, вызывают образование антител в крови или в эпидермальных
исоединительнотканных структурах. Антитела связывают аллергены, нейтрализуя их патогенность. В ходе образования антител высвобождаются биологически активные вещества – гистамин, серотонин, брадикинин, гепарин и другие. Именно эти вещества формируют клинические проявления аллергозов. Аллергическая реакция чаще возникает при повторном контакте аллергена с организмом, реже – уже при первом контакте. Возможно, что во втором случае первоначальный контакт с аллергеном просто остается вне поля зрения пациента и медицинского работника.
Ряд неблагоприятных внешних факторов лекарственного, термического, химического и иного генеза, повреждая ткани, может способствовать высвобождению тканевого гистамина
ивызывать псевдоаллергические или анафилактоидные реакции.
Несмотря на различие клинических проявлений, для всех аллергозов характерны общие клинические симптомы. Наиболее частые из них – артериальная гипотензия, головокружение, вазомоторная лабильность, спазм кожных сосудов, гипергидроз, диарея, исхудание вплоть до истощения. Эти симптомы неспецифичны и требуют осмысления с позиций общего, аллергологического и лекарственного анамнеза в соотношении со специфическими клиническими проявлениями конкретного аллергоза и сопутствующих заболеваний. Большое значение имеют результаты специфического аллергологического обследования.
Любая аллергическая реакция является проявлением извращенной реактивности всего организма, однако ее конкретные клинические симптомы весьма разнообразны. Аллергические осложнения и заболевания, связанные с образованием гуморальных антител, циркулирующих в крови, носят название аллергических реакций немедленного типа. Большинство аллергических реакций немедленного типа проявляются системными расстройствами и жизнеугрожающим состоянием. При аллергических реакциях немедленного
типа антитела обнаруживаются в сыворотке крови больного, а положительные результаты кожных или провокационных проб выявляются на 15 – 20-й минуте. К аллергическим реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке и сывороточно-подобные реакции, бронхиальная астма, аллергическая риносинусопатия, поллинозы и лекарственные аллергии с общими проявлениями. К местным реакциям немедленного типа относят феномен Артюса – Сахарова. Характерные проявления аллергических реакций немедленного типа приведены ниже.
Анафилактический шок. Его причины: парентеральное введение пенициллина, сульфаниламидов, вакцин, сывороток, белковых препаратов, рентгеноконтрастных веществ, проведение провокационных проб с пыльцевыми и пищевыми аллергенами, укус насекомых. Симптомы: тахикардия и артериальная гипотензия. Шок развивается через несколько секунд после контакта с аллергеном. Шоку могут предшествовать чувство жара, гиперемия кожи, удушье, возбуждение или депрессия, страх смерти. Другие аллергические проявления: геморрагические петехии, бронхоспазм, отек гортани (стридор), отек лица, судороги. Вероятные осложнения и исход: при неоказании скорой медицинской помощи – смерть.
Острая крапивница (ангионевротический отек, гигантская крапивница). Отек Квинке.
Причины: лекарственные препараты, пищевые продукты и напитки, цветочная пыльца, бытовая пыль. Глистная инвазия. Укусы насекомых. Холод, ультрафиолетовое облучение. Острую крапивницу неаллергического патогенеза могут вызвать либераторы эндогенного гистамина при их парентеральном введении: морфин, атропин, папаверин, препараты мышьяка, белковые гидролизаты и энтеральные токсины животного происхождения (несвежая свинина, рыба). Симптомы: кожный зуд, озноб, тошнота, рвота, боль в животе; отек губ, век, носа, ушей, языка, мошонки. На коже зудящие волдыри, размером от булавочной головки до ладони и более, овальные или кольцевидные, белого или розового цвета с пузырьками на поверхности; волдыри быстро возникают и быстро бесследно исчезают. При отеке гортани – осиплость голоса, дисфагия, угроза асфиксии. Вероятные осложнения — асфиксия.
Если аллергоз спровоцирован введением лечебной сыворотки или анатоксина, то он носит название сывороточная болезнь, или сывороточно-подобная реакция. Причины:
введение лечебных сывороток противостолбнячного и противодифтерийного анатоксина. Симптомы: появляются через 1 – 2 нед. после введения сыворотки и быстро нарастают. Кожный зуд и единичные полиморфные кожные высыпания, гипертермия, лимфоаденопатия, бронхоспазм, арталгия, альбуминурия.
Другие аллергические проявления и вероятные осложнения: анафилактический шок,
эмфизема легких, гемолитическая анемия, миокардит, энцефалит, гепатит, гломерулонефрит. В ряде случаев аллергеном служит цветочная пыльца деревьев, кустарников, культурных
злаков и сорняков в период их цветения. Эта разновидность аллергической реакции носит название поллиноз. Симптомы: острый конъюнктивит, ринит, синусит, асматический бронхит и бронхиальная астма, часто в сочетании с крапивницей, синдром Меньера. Головная боль, гипергидроз, озноб, нарушение сна. Нормотермия, или субфебрилитет. Осложнения: астматический статус, бронхиальная астма. Бактериальное воспаление придаточных пазух. При ошибочном применении антибиотиков – анафилактический шок.
Бронхиальная астма – хроническое заболевание инфекционно-аллергической и неинфекционно-аллергической природы. Ее причины: стафилокковая аллергия, аллергизация условно-патогенными микробами и сапрофитами; бытовая и производственная аллергия домашней и библиотечной пылью, пылью из шерсти и перхоти животных и человека;
аллергизация продуктами жизнедеятельности дерматофагоидных (постельных) клещей и
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
пыльцой растений. Возможна лекарственная аллергизация пенициллином, ацетилсалициловой кислотой, сульфаниламидами, тиамином. Симптомы и осложнения – см. гл. 2, с. 37 – 39.
Феномен Артюса – Сахарова (ягодичная реакция). Патологическое состояние возникает на месте введения лекарственных препаратов, например антибиотиков, витаминов и др. Симптомы: резкая болезненность инъекции, местный кожный зуд, гиперемия и болезненный инфильтрат с некрозом и образованием свищей. В отличие от гнойно-воспалительного процесса гипертермия не характерна. Причиной ягодичной реакции может быть преморбидная патология: гломерулонефрит, сывороточная болезнь, ревматоидный артрит, лекарственная и пищевая аллергия. Осложнения: длительно незаживающие свищи.
Феномен Артюса – Сахарова надо уметь отличить от инъекционной гнойновоспалительной реакции. Эти отличия приведены в дифференциально-диагностической табл. 33.
Таблица 33
Отличия аллергической ягодичной реакции от гнойно-воспалительного постинъекционного инфильтрата
Аллергические реакции замедленного типа формируют клетки покровной и соединительной ткани в результате прямого воздействия на них аллергенов. При этом антитела в сыворотке крови, как правило, не обнаруживаются, а кожные и провокационные пробы дают положительные реакции спустя 12 ч и более, вплоть до 2 – 3 сут. В зависимости от органа или ткани, где образуются или фиксируются антигены, возникают аллергические конъюнктивиты, дерматиты, стоматиты, глосситы, фарингиты, васкулиты, экземы или коллагенозы. Кожные проявления аллергических реакций диагностируются как аллергический дерматит, аллергический контактный дерматит, экзема, нейродермит, почесуха и токсикодермия.
Клинически кожный аллергический синдром характеризуется зудом, гиперемией и локальным отеком кожи, узелковой сыпью, васкуляризациями и мокнутиями или, наоборот, шелушением и сухостью кожи. Часто наблюдаются геморрагические или серозные пузырьки, волдыри и корочки. Нозологический диагноз устанавливают по специфическим кожным проявлениям, данным анамнеза и по результатам накожных, внутрикожных, подкожных проб с аллергенами. Кроме того, проводят гистологические исследования биоптата и определяют иммунограмму крови.
Клинические формы аллергических реакций замедленного типа или кожного аллергического синдрома: аллергический контактный и генерализованный дерматиты, аллергический эпидермальный лизис, злокачественная экссудативная эритема, эритемовезикулярные дерматиты.
Аллергический контактный дерматит, в том числе профессиональный и лекарственный. Он возникает в местах контакта с источником заболевания. Его причины: лекарственный электрофорез или накожная аппликация лекарственных присыпок и мазей.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Профессиональный локальный контакт с различными химическими соединениями и лекарствами у работников лечебных учреждений, аптек, предприятий химической и медицинской промышленности. Признаки: инкубационный период от нескольких дней до многих месяцев; локализация и четкие границы поражения в соответствии с зоной аппликаций в виде чувства жжения или кожного зуда, напряженного утолщения или отека кожи с болезненностью, шелушением или полиморфными высыпаниями в виде пузырьков или узелков (папул и везикул). Осложнения: местные изъязвления.
Генерализованный дерматит. Его причины: профессиональный контакт с химическими соединениями и медикаментами у работников медицинских учреждений, предприятий медицинской, химической промышленности и сельского хозяйства, употребление определенных лекарственных препаратов парентерально или внутрь. Среди распространенных лекарственных препаратов причинами генерализованного аллергического дерматита часто служат бета-адреноблокаторы, блокаторы АПФ, блокаторы «медленных кальциевых канальцев», т. е. средства системной курсовой терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Признаки: инкубационный период от нескольких дней до нескольких недель; множественные и сливные зоны поражения с зудом, жжением, напряжением и болезненностью кожи; эритематозные, папулезные, везикулярные, буллезные, геморрагические, петехиальные и эритемосквамозные сыпи; гипертермия в разгаре высыпаний или предшествующая им. Осложнения: лимфаденопатия.
Аллергический эпидермальный лизис (синдром Лайелла). Это вариант тяжелого течения генерализованного дерматита. Причины: лечение вирусных и бактериальных инфекций антибиотиками, сульфаниламидами, неспецифическими противовоспалительными средствами – производными пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион и др.). Признаки: внезапное появление на коже и слизистых розовых, красных или бурых пятен с отслойкой поверхностного эпидермиса и формированием вялых пузырей; эпидермис снимается при легком надавливании (симптом Никольского) с образованием сплошных эрозивных поверхностей; гипертермия.
Осложнения: септикопиемия; сердечно-сосудистая, печеночная и почечная недостаточность; кома.
Злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса – Джонсона). Это лекарственная аллергия при терапии бактериальных инфекций. Признаки: буллезные высыпания на коже и слизистых полости рта, носа, половых органов, области заднего прохода, а также конъюнктивит, кератит. Осложнения: пиодермия, миокардит, гепатит, полиневрит.
Эритемовезикулярные дерматиты, или грибковоподобные реакции. Это результат пенициллинотерапии основных заболеваний при сопутствующих грибковых поражениях кожи (трихофития, эпидермофития, отрубевидный лишай) с обострением их латентных форм. Признаки: инкубационный период от 1 до 6 дней; появление или усиление кожного зуда, эритем, везикуляций и мокнутий в местах грибкового поражения кожи – межпальцевых промежутках, паховых и подмышечных областях, на отдельных участках туловища и шеи. Осложнения: пиодермия, импетигизация. В диагностике аллергозов особое значение имеет сбор и оценка аллергологического анамнеза (если позволяет время).
При сборе аллергического анамнеза выявляют лекарственную, пищевую, запаховую или иную непереносимость у самого пациента, его родителей (наследственность), детей, ближайших кровных родственников, а также наличие аллергических заболеваний у лиц из бытового и профессионального круга общения. Таким образом, выявляют возможную связь заболевания с респираторными, пищевыми и контактными аллергенами, аллергическое
влияние физических факторов (низких температур, солнечной или ультрафиолетовой радиации) и связь аллергоза с применением определенных медикаментов. Факторы риска лекарственных аллергических осложнений можно условно разделить на две группы – факторы, связанные с больным, и ятрогенные факторы, зависящие от медицинского работника. К факторам риска аллергических осложнений, связанным с пациентом, относятся данные неблагоприятной аллергической наследственности, прослеживаемой по фактам аллергических заболеваний у детей, родителей и ближайших родственников, а также по наличию в прошлом у него самого аллергических заболеваний, вызванных определенными внешними факторами – пищей, лекарствами, сезонными и климатическими влияниями. Учитывается длительность и бесконтрольность самолечения различными лекарственными препаратами, профессиональный контакт с разнообразными химическими соединениями, биологическими веществами и антибиотиками, особенно у лиц группы риска – работников аптек, лечебных учреждений, учреждений санэпиднадзора, предприятий медицинской и химической промышленности, животноводства и птицеводства, в том числе контакт с кормовыми антибиотиками немедицинского назначения, шерстью, перьями, пухом. Выявляются сопутствующие хронические грибковые заболевания кожи и ногтевых пластинок.
К факторам ятрогенного риска можно отнести недооценку аллергологического анамнеза, назначение антибиотиков и химиопрепаратов в виде необоснованных или повторных лечебных курсов без учета их аллергизирующих свойств. Ятрогенный риск повышает полипрагмазия без учета аллергологического синергизма, а также почечная или печеночная недостаточность, что нарушает метаболизм и темп выведения лекарств. Ошибкой следует считать профилактическое включение в основной лекарственный курс антигистаминных препаратов с целью предупреждения аллергии. На самом деле антигистаминные средства маскируют начальные проявления аллергии, требующей отмены определенных лекарственных препаратов, но не предотвращают возникновение аллергических реакций немедленного типа – анафилактического шока и отека Квинке.
Скорая медицинская помощь и тактические решения при синдроме «аллергозы»
Анафилактический шок:
1.Немедленно прекратить введение лекарств или других аллергенов, при их подкожном введении или накожной аппликации – наложить проксимальный жгут на конечность.
2.Обеспечить проходимость дыхательных путей фиксацией языка или эндотрахеальной (назотрахеальной) интубацией с дачей 100 %-ного кислорода. При отеке гортани проводится трахеостомия.
3.При сохраненном дыхании и сознании ввести адреналин 0,5 – 0,3 мг (0,5 – 0,3 мл 0,1 % раствора) подкожно, при необходимости инъекцию повторить дважды с интервалами в 20 мин. Если известно место инъекции аллергена или укуса, то адреналин вводят в это место.
4.При нарушенном дыхании, отсутствии сознания и запредельной артериальной гипотонии используют адреналин. Вводят адреналин сублингвально инъекционно в дозе 0,5 мл 0,1 % раствора (0,5 мг) или через эндотрахеальную трубку в дозе 3 – 5 мл 0,1 % раствора (3 – 5 мг). Адреналин можно вводить внутривенно капельно в дозе 1 мг (1 мл 0,1 % раствора) в разведении на 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 50 – 70 капель в 1 мин
(0,1 мкг/кг массы тела в 1 мин). Инфузию проводят под контролем уровня АДсист до его
стабилизации на уровне 100 – 120 мм рт. ст. Показаниями для применения адреналина служат
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
АДсист менее 70 мм рт. ст. или симптом «белого пятна» длительностью более 2 с.
5.Кортикостероидные гормоны вводят внутривенно, при невозможности – внутримышечно, в дозах: преднизолон 75 – 150 мг, дексаметазон 4 – 20 мг, гидрокортизон 150
–300 мг.
6.Антигистаминные препараты вводят подкожно: пипольфен 2,5 % раствор 2 – 4 мл, или супрастин 2 % раствор в той же дозе, или димедрол 1 % раствор 5 мл.
7.При асфиксии и удушье, вызванных бронхоспазмом, применяют эуфиллин 2,4 % раствор 10 – 20 мл внутривенно, алупент 1 – 2 мл 0,05 % раствор и изадрин 2 мл 0,5 % раствор подкожно.
8.В качестве неспецифических противошоковых мероприятий используют внутривенную капельную инфузию солевых или коллоидных растворов в количестве от 500 до 1000 мл. При стабилизации АД на уровне более 100 мм рт. ст. инфузионную смесь обогащают раствором фуросемида (лазикса) 40 – 60 мг, а при сердечной недостаточности добавляют коргликон в дозе 1 мл 0,06 % раствора или другие сердечные гликозиды.
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в ближайший стационар при непрерывном мониторинге дыхания, сердечно-сосудистой системы, под прикрытием инфузионной терапии и готовности к немедленной трахео– или коникотомии.
Ангионевротический отек (гигантская крапивница, острая крапивница, отек Квинке):
1.Контроль внешнего дыхания, готовность к трахео– или коникотомии.
2.Пипольфен 2,5 % раствор или супрастин 2 % раствор или димедрол 1 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно).
3.Преднизолон 60 – 90 мг внутривенно.
4.Адреналин 0,1 % раствор 0,5 мл подкожно или в разведении 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.
5.При бронхоспазме ингаляция бронхолитиков, например беротека.
Тактическое решение: доставка пациента в положении, удобном для него, на носилках или на сидячей каталке.
Бронхиальная астма. Приступ. См. гл. 2, с. 56, 57.
Поллиноз:
1.Контроль внешнего дыхания (опасность ОДН в виде отека Квинке, острого приступа бронхиальной астмы, астматического статуса).
2.При отсутствии жизнеугрожающих расстройств дыхательной и сердечной деятельности – курсовое применение антигистаминных средств местно, в таблетках, в инъекциях.
Тактическое решение: амбулаторное и стационарное лечение с участием врачааллерголога.
Сывороточная болезнь и сывороточно-подобные реакции:
1.Контроль внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, тонометрия).
2.Контроль гемограммы (анемия).
3.Контроль функций печени (желтуха, билирубин, печеночные ферменты, см. гл. 14, табл.
45, 46, с. 241 – 243).
4.Контроль функций почек (гломерулонефрит, гематурия, альбуминурия, мембраногенные нефритические отеки, см. гл. 7, табл. 22, с. 130 – 131).
5.Контроль состояния центральной нервной системы (головная боль, судороги, см. гл. 16, с. 262 – 264; гл. 3, с. 67 – 80).
6.Контроль состояния кожных покровов (см. «Аллергические реакции замедленного
типа»).
7.При отсутствии расстройств функций жизнеобеспечения – системный инъекционный курс антигистаминных средств.
Тактическое решение: амбулаторное и стационарное лечение с участием врачааллерголога.
Феномен Артюса – Сахарова. Контроль признаков сывороточной болезни (см. с. 174).
Тактическое решение: амбулаторное и стационарное лечение с участием врачааллерголога.
Аллергические реакции замедленного типа. Контроль жизнеопасных или инвалидизирующих проявлений.
Тактическое решение: амбулаторное и стационарное лечение с участием врачааллерголога и дерматолога.
Профилактика аллергических реакций:
1.Сбор и учет аллергического анамнеза (см. с. 178 – 179).
2.Профилактика ятрогенного риска (см. с. 179).
3.Профилактическая десенсибилизация. Для определения чувствительности пациента к вводимому препарату (сыворотка, гидролизат белка) в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл испытуемого вещества в разведении 1: 100. Небольшая краснота и припухлость менее 1 см в диаметре расценивается как отрицательная реакция. При отрицательной реакции через 20 – 30 мин ожидания подкожно вводят 0,1 – 0,5 мл неразведенной сыворотки, а при отрицательной реакции на это введение через 30 – 60 мин вводят всю дозу.
Для профилактики аллергических реакций немедленного типа проводится профилактическая десенсибилизация, т. е. снятие повышенной чувствительности. С этой целью до введения всего количества анафилактогенного вещества вводят его небольшую дозу, которая, не вызывая общей реакции, например анафилактического шока или сывороточной болезни, связывает антитела к анафилактогену. Сывороточные препараты всегда вводят дробно, например сначала 0,5 – 1 мл, затем через 2 ч – всю дозу.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/