ГЛАВА 9. СИНДРОМ «ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ»
Острое желудочно-кишечное кровотечение. Нарушенная внематочная беременность.
Закрытые механические повреждения органов брюшной полости, костей таза, органов грудной клетки, конечностей.
Открытые изолированные, множественные и сочетанные (политравмы) повреждения. Травматическая ампутация (отчленение, отрыв) конечности.
Синдром «острая кровопотеря» – неотложное патологическое состояние, возникающее в результате обильного истечения крови из кровеносного русла. Это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению кровоснабжения органов и тканей и проявляется расстройством показателей, характеризующих гемодинамику на фоне признаков основного заболевания или травмы.
Синдром «острая кровопотеря» осложняет травмы и течение заболеваний внутренних органов, акушерско-гинекологических состояний, болезней крови и сосудов, гнойносептических процессов с деструкцией сосудистых стенок. При открытых повреждениях и наружных кровотечениях причина синдрома острой кровопотери очевидна, при заболеваниях и травмах, осложнившихся внутренней кровопотерей, этот синдром распознается по нарушениям гемодинамики, исходя из признаков и представлений о патогенезе геморрагического (травматического) шока. По мере развития синдрома острой кровопотери нозологические симптомы могут утрачивать свою демонстративность, тем более что тяжесть общего состояния и расстройства сознания затрудняют сбор и оценку жалоб и анамнеза.
Клиническими признаками синдрома острой кровопотери служат бледность кожи и слизистых, общая слабость, головокружение с исходом в потерю сознания (обморок), тахикардия и артериальная гипотония по сравнению с привычным для данного больного или среднестатистическим уровнем артериального кровяного давления. Синдромом «острая кровопотеря» часто осложняются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, нарушенная внематочная беременность. Синдром «острая кровопотеря» – непременное осложнение травм с артериальным или обильным венозным кровотечением, а также травматической ампутации конечности, иногда без признаков наружного кровотечения. Синдром «острая кровопотеря» осложняет закрытые травмы грудной клетки с разрывом легочной ткани и образованием гемоторакса, закрытые травмы живота с разрывами печени или селезенки с образованием гемоперитонеума. Синдром «острая кровопотеря» осложняет разрывы почек и других органов забрюшинного пространства с образованием забрюшинных гематом, а при переломах костей таза с образованием внутритазовых гематом. Этот синдром осложняет закрытые переломы длинных трубчатых костей с образованием межмышечных гематом, объем кровенаполнения которых возрастает при одновременном разрыве магистральных сосудов. При несвоевременных или неадекватных медицинских мероприятиях синдром «острая кровопотеря» приводит к развитию геморрагического шока и постгеморрагических осложнений. Дифференциально-диагностические признаки острой кровопотери при наиболее частых клинических формах приведены в табл. 26.
Из табл. 26 видно, что синдром «острая кровопотеря» сам по себе является одним из основных признаков ряда жизнеугрожающих состояний. Особенности его проявлений могут служить целям дифференциальной диагностики этих состояний, а выявленные
сопутствующие клинические симптомы позволяют установить их нозологическую этиологию, что крайне важно для определения объема полноценных лечебных мероприятий и выбора правильного тактического решения.
Тахикардия, гипотензия, бледность, нередкая обморочность в сочетании с рвотой «кофейной гущей» или алой кровью, а также с дегтеобразным стулом или примесью алой крови в нем, при незначительных болях в животе и даже при полном их отсутствии на момент осмотра позволяют расценить синдром острой кровопотери как осложнение желудочно-кишечного кровотечения. Его причинами могут служить язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта, в том числе лекарственного генеза (салицилаты, кортикостероиды), варикозное расширение вен пищевода, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта с распадом и кровотечением.
Таблица 26
Клинические признаки синдрома «острая кровопотеря» при некоторых заболеваниях и травмах
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Тахикардия, гипотензия, бледность, внезапная обморочность у женщин в детородном возрасте при сведениях о задержке месячных в пределах 3 – 7 нед. или о недавно начавшейся беременности, особенно при наличии кровянистых выделений из влагалища, дают основание заподозрить синдром острой кровопотери в связи с нарушенной внематочной беременностью. Этот диагноз подтверждают боли внизу живота, болезненность при пальпации и нередко симптомы раздражения брюшины в надлобковой области и в одной из подвздошно-паховых областей, соответственно локализации патологически измененной трубы. Нередко выражен симптом «Ваньки-встаньки», заключающийся в стремлении женщины сменить лежачее положение, в котором боли усиливаются, на положение «сидя», в котором боли стихают. Состояние требует экстренного акушерско-гинекологического осмотра в условиях стационара или амбулаторно-поликлинческого учреждения (женской консультации), и при подтверждении диагноза необходима экстренная госпитализация в гинекологический стационар.
Особенности проявления синдрома острой кровопотери при травмах различной локализации приведены в дифференциально-диагностической табл. 27.
Заподозрить связь проявлений синдрома острой кровопотери с закрытой травмой при отсутствии внешних признаков повреждения позволяет анамнез и травматогенез.
Одышка, боли в одной из сторон грудной клетки, физикальные признаки гематоракса (перкуторная тупость с четкой верхней границей и отсутствием дыхательных шумов) ставит синдром острой кровопотери в связь с травмой грудной клетки. При повреждениях грудной клетки изменения со стороны языка пациента отсутствуют, т. е. язык влажный и необложенный; вместе с тем нередко наблюдается напряжение мышц передней брюшной
стенки, которое, при отсутствии болей в животе, обычно вызывается переломом нижних ребер. Нарушение сознания требует исключения ОДН, коллапса, шока, сочетанной ЧМТ.
Если же тахикардия, артериальная гипотензия, бледность и другие симптомы острой кровопотери сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, обложенностью и сухостью языка, то это указывает на внутрибрюшное кровотечение или забрюшинную гематому. Подтверждением диагноза служит перкуторное притупление в отлогих местах живота, вызванное скоплением крови. Нарушение сознания возникает при коллапсе, шоке, сочетанной ЧМТ.
Таблица 27
Признаки синдрома острой кровопотери при закрытых травмах различной локализации
(анамнез: ДТП, падение с высоты, механическое сдавление, противоправные действия)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диагноз переломов костей конечностей или таза ставится на основании характерных признаков этих травм, а об объеме кровопотери судят либо по выраженности синдрома острой кровопотери и геморрагического шока или на основании предполагаемой кровопотери в связи с локализацией переломов. Кроме того, при травмах мягких тканей, равно как и при переломах костей возможен разрыв магистральных сосудов с образованием массивных внутритканевых гематом. На конечностях такие гематомы образуют веретенообразные муфты утолщений. При этом виде повреждений снижается или полностью отсутствует периферическая пульсация дистальнее травмы. Сами же муфты могут пульсировать при их образовании в результате разрыва магистральных артериальных стволов. Нарушения сознания требуют распознать коллапс, шок, сочетанную ЧМТ.
Все перечисленные заболевания требуют экстренной госпитализации в хирургический, гинекологический или травматологический стационар, даже если синдром острой кровопотери не успел развиться до степени жизнеопасных проявлений, крайней из которых является геморрагический шок. Сам по себе геморрагический шок требует экстренных медицинских мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. Распознование и определение степени выраженности геморрагического шока и острой кровопотери проводят по шоковому индексу (ШИ), другое название – индекс Аллговера (ИА), диапазон значений которого приведен в дифференциально-диагностической табл. 28. Индекс Аллговера определяется как частное от деления ЧСС на уровень АДсист и в норме равен 0,5 – 0,6.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 28
Значения шокового индекса при различных уровнях синдрома «острой кровопотери»
Запредельная кровопотеря характеризуется тахикардией свыше 130 уд/мин и АДсист ниже 70 мм рт. ст.
При отсутствии возможностей определения уровня АД, например при большом числе пострадавших, об уровне систолического артериального давления судят по симптому «белого пятна», т. е. по времени восстановления розовой окраски ногтевой пластинки после прекращения давления на нее. Немедленное возвращение розовой окраски свидетельствует о нормальном для данного пациента уровне АДсист. Возвращение розовой окраски ногтевой
пластинки в течение 2 – 10 с говорит об уровне АДсист в пределах 100 – 70 мм рт. ст., более позднее возвращение окраски характерно для обескровливания при АД ниже 70 мм рт. ст. Симптом белого пятна можно проверять на пальцах стоп, а также на мочке уха и кончике носа.
В эректильной фазе геморрагического (травматического) шока, а также при сохраненной гемодинамике в первое время после травмы о прогнозе развития синдрома острой кровопотери можно предполагать по характеру повреждений. Переломы костей плеча и голени обычно сопровождаются межтканевой гематомой в объеме до 0,5 л, бедренной кости
– до 1 л, тазовых костей – от 1,5 до 3 л и более.
Скорая медицинская помощь и тактические решения при синдроме «острая кровопотеря». Общие принципы
1.Временная остановка наружного кровотечения.
2.Восстановление объема циркулирующей крови путем инфузионной терапии. Целью внутривенных капельных инфузий на догоспитальном этапе служит поддержание и
стабилизация АДсист на уровне 110 – 100 мм рт. ст.
3. Улучшение кровоснабжения головного мозга путем придания функционально выгодного положения с опущенной головой и приподнятыми под углом 30 градусов нижними конечностями.
Тактическое решение: экстренная доставка в стационар. В стационаре лечение синдрома острой кровопотери включает окончательный гемостаз, восстановление объема циркулирующей крови, устранение метаболического ацидоза под контролем клинических и лабораторных показателей. Основным средством восстановления объема циркулирующей крови в стационаре служат гемотрансфузии, а также
переливания компонентов и заменителей крови. При подозрении на противоправный характер травмы – передача информации в органы внутренних дел (ОВД).
Открытые травмы конечностей с наружным кровотечением:
1.Временная остановка наружного кровотечения жгутом или давящей повязкой.
2.Инфузионная терапия (см. гл. 8, с. 151).
3.Рациональное обезболивание наркотиками (например, морфин 1 % раствор 1 – 2 мл подкожно или внутримышечно), или ненаркотическими анальгетиками (например, трамал 100
–200 мг внутримышечно или подкожно), или кислородно-закисным наркозом (методом самонаркоза).
Примечание. Приалкогольном опьянении пострадавшего применение наркотических анальгетиков не желательно (опасность возникновения острого психомоторного возбуждения).
4.Транспортная иммобилизация.
Тактическое решение: доставка в травматологический стационар; при подозрении на противоправный характер травмы – информация в ОВД.
Травматический отрыв конечности:
1.Жгут на культю возможно ближе к линии отрыва даже при отсутствии признаков наружного кровотечения.
2.См. «Открытая травма конечностей с наружным кровотечением».
Закрытая травма конечности без признаков перелома костей с образованием муфтообразной гематомы:
1.Кровеостанавливающий жгут проксимальнее гематомы.
2.См. «Открытая травма конечностей с наружным кровотечением».
Закрытая тупая травма грудной клетки:
1.Анальгин 50 % 2 – 4 мл внутривенно или внутримышечно.
2.Оксигенотерапия и ингаляционный наркоз с закисью азота с кислородом в отношении
1: 2.
3.Иммобилизирующая бинтовая или лейкопластырная циркулярная повязка при видимой деформации реберного каркаса.
4.При клапанном пневмотораксе (нарастающая одышка, смещение средостения в здоровую сторону) – пункция плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с целью перевода напряженного пневмоторакса в открытый пневмоторакс.
5.Сердечные средства по показаниям.
6.Противошоковая терапия по показаниям (см. гл. 8, с. 151).
Тактическое решение: экстренная доставка в многопрофильный или ближайший стационар на носилках, лежа на спине с приподнятой верхней половиной туловища или полусидя; при повреждениях насильственного характера – информация в ОВД.
Закрытая тупая травма живота:
1.Рациональное обезболивание (см. «Открытые травмы конечностей…»).
2.Запрет на питье и еду.
3.При травматическом шоке инфузионная терапия (см. выше «Закрытая тупая травма
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
грудной клетки»).
Тактическое решение: см. «Закрытая травма грудной клетки»).
Закрытый перелом костей таза:
1.Рациональное обезболивание (см. выше «Открытые травма конечностей…»).
2.При травматическом шоке инфузионная терапия (см. выше «Закрытая травма грудной клетки»).
3.Функционально выгодное положение «лягушки» с валиками в подколенных ямках.
Тактическое решение: экстренная доставка в многопрофильный или ближайший стационар на носилках в положении «лягушки»; при повреждениях насильственного характера – информация в ОВД.
Желудочно-кишечное кровотечение:
1.Внутрь лед кусочками.
2.При ухудшении гемодинамики, тахикардии и снижении АД – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации АДсист. на уровне 100 – 110 мм рт. ст.
3.При критическом падении АД, не поддающемуся воздействию инфузионной терапии – дофамин 0,5 % раствор до 5 мл в инфузионную смесь или кардиотоники (кордиамин, коргликон, дигоксин) по показаниям.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар на носилках лежа с опущенным головным концом.
Нарушенная внематочная беременность:
1.При стабильной гемодинамике и АДсист. на уровне 100 мм рт. ст. и выше инфузионная терапия не показана (опасность усиления кровоизлияния в брюшную полость).
2.Холод на живот.
3.При тахикардии и артериальной гипотензии (АДсист. ниже 100 мм рт. ст.) – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации АДсист. на уровне 100 – 110 мм рт. ст.
вобъеме инфузии, соответствующем сроку доставки в стационар.
Тактическое решение: экстренная доставка в гинекологический стационар на носилках лежа или в позе, удобной для больной.