ГЛАВА 12. СИНДРОМ «ОСТРЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ»
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (ОХЗОБП):
–острый аппендицит;
–острый холецистит;
–острый панкреатит;
–перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки;
–острая кишечная непроходимость;
–ущемленная грыжа.
Острая акушерская и гинекологическая патология:
–нарушенная внематочная беременность (см. гл. 9, табл. 26, с. 156);
–острый аднексит.
Заболевания мочеполовой системы:
– приступ почечной колики.
Острые кишечные инфекции (ОКИ), пищевая токсикоинфекция и отравления (см. гл. 13, с. 215 – 234).
Синдром «острые боли в животе» – патологическое состояние, ведущим признаком которого является боль в животе различной интенсивности, характера и локализации в обязательном сочетании со специфическими клиническими проявлениями патологии органов и систем, в том числе не относящихся анатомически к полости живота.
По степени интенсивности различают тупые ноющие, острые, нестерпимые боли в животе. По характеру появления боли могут быть постоянные, схваткообразные, в ритме кишечной перистальтики и неритмичные. Боли могут быть нарастающие, стихающие, периодически прекращающиеся в промежутках между приступами. По характеру появления боли различают внезапные и обострившиеся, или усилившиеся боли, бывшие до того слабыми или умеренными (терпимыми). По локализации различают разлитые и локальные боли, а также иррадиирующие в определенные органы или отделы живота и в смежные анатомические области.
Специфические клинические проявления, сопровождающие острые боли в животе, также многообразны. Болям в животе могут сопутствовать тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания и дефекации. Характер этих расстройств также разнообразен.
Рвота может быть однократной и многократной, слизью, горечью, желчью, алой и черной кровью («кофейной гущей»), а также пищей. Расстройства стула проявляются изменением цвета («дегтеобразный») и консистенции каловых масс, задержкой стула, запорами и поносами. Понос в свою очередь характеризуется кратностью и наличием примесей слизи и крови – алой или темной.
Дизурические расстройства различаются частотой, ритмом, болезненностью мочеиспускания, изменением цвета мочи, в том числе из-за примеси свежей крови.
Помимо нарушений физиологических отправлений, боли в животе могут сопровождаться кровянистыми выделениями и кровотечениями из заднего прохода и из наружных женских половых органов вне менструального цикла.
Системный клинический осмотр больных с синдромом острых болей в животе включает определение общего состояния и выявление острого психомоторного возбуждения или двигательного беспокойства со стремлением больного к функционально выгодному
положению, облегчающему самочувствие. Проводят термометрию, определение частоты сердечных сокращений с выявлением тахикардии, измерение уровня АД, осмотр ротоглотки, миндалин, языка с возможным выявлением гнойных налетов на миндалинах, сухости, обложенности и других изменений языка, внешний осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на его вздутие или втянутость, асимметрию, наличие видимых перистальтических волн. При пальпации определяют феномены локальной или разлитой болезненности, напряжения мышц, симптомы раздражения брюшины, а также симптомы, специфичные для отдельных нозологий, наличие каких-либо внутрибрюшных патологических образований (опухолей и др.).
С помощью перкуссии живота определяют границы печеночной тупости с целью уточнения размеров печени, а также разлитой или локальный по проекции каких-либо органов тимпанит и притупление звука в отлогих местах, свидетельствующее о скоплении жидкости. Аускультацией живота определяют состояние, характер и ритм кишечной перистальтики.
Клинические данные оценивают в контексте анамнеза болезни, жизни, эпидемиологического, гинекологического и токсикологического анамнеза.
Наиболее частыми жизнеопасными заболеваниями, протекающими с синдромом острых болей в животе, являются острые хирургические заболевания органов брюшной полости, острые гинекологические заболевания, заболевания мочевыводящей системы и острые кишечные инфекции, включая их хирургические осложнения, а также реже встречающиеся, но жизнеопасные проявления так называемого псевдоабдоминального синдрома при остром инфаркте миокарда. Именно распознавание этих клинико-статистических групп наиболее важно для определения непосредственной угрозы жизни, выбора оптимального лечебнотактического решения, включая скорую медицинскую помощь, показания к экстренной госпитализации и стационар назначения. Объем основных дифференциальнодиагностических сведений по этим клинико-статистическим группам приведен в табл. 34. Из табл. 34 следует, что болевые ощущения дают известный, но недостаточный объем дифференциально-диагностической информации. Можно выделить лишь острые нестерпимые боли, которые свидетельствуют о хирургической или почечной патологии. Менее интенсивные, терпимые боли с различными дополнительными характеристиками в равной мере свойственны многим заболеваниям всех четырех рассматриваемых клиникостатистических групп. Особенность возникновения болей также недостаточно специфична; для острых хирургических и гинекологических заболеваний более характерно усиление болей, до этого умеренных или слабых при соответствующей локализации. Внезапные и схваткообразные боли могут наблюдаться практически при всех заболеваниях представленных клинико-статистических групп. Схваткообразные боли с ритмом кишечной перистальтики характерны для хирургического заболевания – острой кишечной непроходимости, а также для острых кишечных инфекций. Приступообразные и схваткообразные боли вне правильного ритма кишечной перистальтики свойственны заболеванию мочеполовой системы – мочекаменной болезни с приступом почечной колики, при этом боли острые и нестерпимые. При острой гинекологической патологии – нарушенной внематочной беременности – схваткообразные боли имеют неправильный ритм. Кроме того, при острой кишечной непроходимости и при внематочной беременности в перерывах между схватками сохраняется тупая ноющая боль, а при мочекаменной болезни между приступами почечной колики болевые ощущения отсутствуют полностью.
Таблица 34
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Клинические признаки основных клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний с синдромом «острые боли в животе»
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Разлитые боли по всему животу характерны для острой хирургической патологии органов брюшной полости, особенно осложненной острым разлитым перитонитом. Подобные боли могут наблюдаться и при острых кишечных инфекциях, и при пищевых
отравлениях. Локальные боли по проекции очагов патологического процесса свойственны всем четырем основным клинико-статистическим группам, причем для острой хирургической патологии характерна их локализация в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области, мезогастрии. При острых гинекологических заболеваниях боль локализуется ниже – над лобком или в подвздошно-паховых областях справа, слева или с обеих сторон. При заболеваниях мочевыводящей системы боль локализуется в нижнебоковых отделах живота, чаще с одной, но иногда и с обеих сторон. При острых кишечных инфекциях боль чаще ощущается в левой половине живота по ходу нисходящего отдела толстой кишки, но может быть и в эпи-, и в мезогастрии.
Иррадиация болей связана с их источником. Боли в правом подреберье наиболее свойственны одному из острых хирургических заболеваний органов брюшной полости – острому холециститу или холецистопанкреатиту, в том числе и в калькулезной форме заболевания. Эта боль иррадиирует вправо, в плечо, лопатку, шею. Боли в эпигастрии, опоясывающие и иррадиирующие в спину, характерны для острого панкреатита. Иррадиация болей в половые органы характерна для заболеваний мочевыводящей системы, боль в промежность иррадиирует при заболеваниях женской половой сферы.
На основании обобщения данных, приведенных в табл. 34, можно утверждать следующее. Внезапно начавшиеся приступы болей схваткообразного характера с полным их исчезновением между приступами характерны для приступа почечной колики. Остальные варианты проявлений острых болей в животе для почечной колики не характерны, зато могут наблюдаться при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, гинекологической и инфекционной патологии. Хирургическую патологию можно подозревать при совпадении зоны болей с анатомической локализацией органов желудочнокишечного тракта. Правда, при этом следует иметь в виду случаи атипического расположения этих органов. Гинекологической патологии более соответствуют боли в надлобковой или подвздошно-паховых областях, а инфекционной – по проекции нисходящего отдела толстой кишки в левой половине живота. Более характерна специфичность сочетания локализации и иррадиации болей. Локальная односторонняя приступообразная боль в боковом отделе живота с иррадиацией в половые органы и полным исчезновением болевых ощущений в периоды между приступами присуща заболеваниям мочеполовой системы и специфична для почечной колики. Локальная боль внизу живота над лобком, справа, слева или с обеих сторон в подвздошно-паховых областях с иррадиацией в промежность характерна для гинекологической патологии – для нарушенной трубной беременности (у мужчин это может наблюдаться при остром простатите). Острые боли в эпигастрии с опоясывающей иррадиацией в спину характерны для острого панкреатита. Острая боль в правом подреберье с иррадиацией вправо в лопатку, шею, надплечья свидетельствует о патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Однако и холецистит, и панкреатит, и внематочная беременность могут протекать без иррадиации болей, боль в правой подвздошно-паховой области может возникнуть при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка, в левой подвздошно-паховой области
– при перфорации сигмовидной кишки. Таким образом, на основании анализа и оценки болевых ощущений можно лишь более или менее достоверно исключить почечную колику как острое проявление патологии мочевыводящих путей, а остальные заболевания требуют дополнительного дифференциально-диагностического поиска.
Синдром «острые боли в животе» обычно сопровождается диспептическими расстройствами. Особенности проявлений диспептических расстройств, при заболеваниях с
синдромом острых болей в животе, приведены в дифференциально-диагностической табл.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
34. Диспептические расстройства оцениваются по наличию и характеру тошноты, рвоты, особенностям дефекации. Причиной тошноты служит интоксикация. Рвота может быть однократная и многократная, кислой – желудочным содержимым и горечью – дуоденальным содержимым; каловая рвота наблюдается при тяжелой острой кишечной непроходимости, рвота кровью – при синдроме «острая кровопотеря». Рвота может принести или не принести облегчения. Рвота при почечной колике носит рефлекторный характер и оценивается в контексте особенностей болей. Оценка боли более информативна, чем оценка рвоты, если последняя не окрашена кровью.
Учащенная 2 – 3-кратная дефекация оформленным или кашицеобразным стулом наблюдается при острой хирургической и гинекологической патологии, диарея может иметь место при остром аппендиците, тромбозе мезентериальных сосудов. Для заболеваний мочевыводящей системы расстройства стула не характерны. Понос, тем более многократный, и особенно в сочетании с многократной рвотой требует дифференцировать острую кишечную инфекцию, особенно если протекает с болями, в том числе со схваткообразными болями в левой половине живота. При отсутствии этого признака острую кишечную инфекцию можно исключить предположительно, однако достоверность исключения основывается на данных эпиданамнеза, микробиологических, серологических, иммунологических исследований.
Обильная рвота при умеренно учащенной дефекации, когда количество рвотных актов превышает количество актов дефекации, позволяет заподозрить острый панкреатит, пищевую токсикоинфекцию или острое отравление, но опять-таки в контексте данных эпидемиологического, пищевого и токсикологического анамнеза и при обязательном учете данных микробиологического исследования.
Особенности мочеполовых расстройств при синдроме «острые боли в животе» приведены в табл. 34 (см. с. 186 – 187).
Из функций мочеполовой системы наибольшее значение в дифференциальном диагнозе синдрома острых болей в животе имеют дизурические расстройства, а у женщин, кроме того, нарушения менструального цикла. Дизурические расстройства при острых болях в животе не сопровождают острые кишечные инфекции, пищевые токсикоинфекции и отравления, т. е. заболевания, для которых характерны многократные рвоты и поносы. Учащенное мочеиспускание при синдроме острых болей в животе обычно наблюдается при болезнях мочевыделительной системы, т. е. при локализации болей внизу живота, над лобком и в подвздошно-паховых областях. Боль в подвздошно-паховой области справа в сочетании с учащенным мочеиспусканием у больных обоего пола может указать на острый аппендицит при околопузырном расположении воспаленного червеобразного отростка, а также на пристеночное ущемление мочевого пузыря в паховой (чаще у мужчин) или бедренной (чаще у женщин) грыже. У женщин боль справа, слева или над лобком в сочетании с иррадиацией в промежность и учащенным мочеиспусканием наводит на мысль о нарушенной внематочной беременности.
Расстройства мочеиспускания определяются не патогенезом синдрома «острые боли в животе», а возникают побочно при вовлечении в патологический процесс органов мочевыведения. Этого не случается при кишечных инфекциях, пищевых токсикоинфекциях и острых отравлениях, поэтому для них дизурические расстройства не характерны. Другие заболевания могут как сопровождаться, так и не сопровождаться дизурией. Поэтому наличие дизурии ориентировочно позволяет усомниться в связи острых болей в животе с кишечной инфекцией или отравлением и требует поиска других причин расстройства мочеиспускания.
У женщин кровянистые выделения из наружных половых органов, задержка месячных,
менорагия и метрорагия в сочетании с болями внизу живота, а также при отсутствии болей указывают на острое гинекологическое заболевание. Для хирургической патологии органов живота, заболеваний мочевыводящей системы, острых кишечных инфекций и отравлений этот феномен не характерен.
Ряд сведений по основным проявлениям органной и системной симптоматики синдрома острых болей в животе приведен в табл. 34 (см. с. 186 – 189).
При синдроме острых болей в животе, вызванном заболеваниями мочеполовой системы, наблюдается выраженное двигательное беспокойство на фоне ясного сознания пациента. При этом больной не может найти позу, уменьшающую интенсивность страдания, и все время меняет ее.
Острое психомоторное возбуждение при острых болях в животе наблюдается при остром панкреатите, пищевых отравлениях, обычно в сочетании с рвотой. Понос для этого состояния не характерен. Что же касается характерной для панкреатита опоясывающей иррадиации боли в спину, то из-за расстройства сознания пациента об этом признаке можно судить только со слов окружающих больного лиц. В остальных вариантах синдрома острых болей в животе проявления психомоторного возбуждения и двигательного беспокойства отсутствуют. Наоборот, при многих заболеваниях больные иногда стремятся принять фиксированную позу, уменьшающую болевые ощущения. Например, при острой кишечной непроходимости – это коленно-локтевое положение, при перфоративной язве – боковое положение (лежа на правом боку) с приведенными к животу коленями, при нарушенной трубной беременности – сидя (полусидя), на чем основан феномен симптома «Ванькивстаньки», заключающийся в стремлении больной сесть из горизонтального положения. Из изложенного следует, что отсутствие психомоторного возбуждения позволяет исключить при дифференциальной диагностике острых болей в животе острую гинекологическую патологию, а отсутствие двигательного беспокойства – почечную колику. Правда, следует иметь в виду, что двигательное беспокойство при почечной колике определяется не только интенсивностью боли, но и толерантностью больных к ней. Наличие психомоторного возбуждения при синдроме острых болей в животе указывает на эндогенную или экзогенную интоксикацию, связанную с панкреатитом или острым отравлением. Однако отсутствие психомоторного возбуждения не позволяет достоверно исключить эти диагнозы.
Гипертермия или субфебрилитет при синдроме острых болей в животе указывают на воспалительный характер заболевания. Большинство острых заболеваний органов брюшной полости имеют первично воспалительный характер. При некоторых из них, например при перфоративной язве желудка или 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, признаки воспаления и гипертермия появляются позже – по мере развития перитонита.
Среди гинекологических заболеваний с синдромом острых болей в животе одни, например нарушенная внематочная беременность, текут с нормальной температурой, другие, например острый аднексит, – с гипертермией, для третьих гипертермия служит признаком развития воспалительных осложнений.
Синдром острых болей в животе при мочекаменной болезни и почечной колике обычно течет без гипертермии, если только он не связан с воспалением мочевыводящих путей, для которых свойственна высокая гипертермия (более 40 °C). Гипертермия характерна и для острых кишечных инфекций и обычно не наблюдается при пищевых токсикоинфекциях и острых отравлениях.
Поэтому в целом можно считать, что температурная реакция не имеет дифференциально-
диагностического значения, но является важным критерием общего состояния и признаком
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
жизнеугрожающих воспалительных осложнений синдрома «острые боли в животе». С этой же точки зрения следует оценивать частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления. Тахикардия и гипотензия оцениваются как признаки интоксикации и гиповолемии, т. е. как угроза развития гиповолемического, геморрагического, септического или инфекционно-токсического шока, или как их проявления. Однако поскольку синдром «острая кровопотеря» патогенетически может быть обусловлен нарушенной внематочной беременностью, то сочетание у пациентки болей внизу живота с иррадиацией в промежность при нормальной температуре с тахикардией и артериальной гипотензией требует оценить синдром «острые боли в животе» как проявление острого гинекологического заболевания – нарушенной внематочной беременности. Подтверждением диагноза служат (но не всегда) выявление кровавых выделений из наружных половых органов, а также данные гинекологического анамнеза. Впрочем, гинекологический анамнез может быть не достоверен по социально-бытовым причинам.
Отягощенный сердечно-сосудистый анамнез, тахикардия, гиперили гипотензия («обезглавленная гипертония») при синдроме «острые боли в животе» могут указать на «псевдоабдоминальный синдром», сопровождающий острые сердечно-сосудистые заболевания – ишемическую болезнь сердца, острый приступ стенокардии и острый инфаркт миокарда. Окончательный диагноз ставится на основании срочного электрокардиографического исследования. Разумеется, важнейшую роль в оценке синдрома «острые боли в животе» играют абдоминальные симптомы. Выявление абдоминальных симптомов следует начинать с осмотра входного отдела желудочно-кишечного тракта – полости рта, оценивая состояние языка и миндалин.
Сухой обложенный язык – характерный признак хирургических заболеваний органов брюшной полости. Кроме того, сухость и обложенность языка наблюдается при кишечных инфекциях и пищевых отравлениях, особенно при многократных поносах и рвотах в результате обезвоживания. Для синдрома «острые боли в животе», вызванного острой гинекологической патологией и заболеваниями мочевыводящих путей, сухой обложенный язык не характерен. При осмотре ротоглотки следует обратить внимание на состояние миндалин. Фолликулярная ангина в сочетании с острыми болями в животе требует распознать или исключить острый аппендицит.
Для синдрома «острые боли в животе» при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости характерны изменения внешнего вида передней брюшной стенки в виде асимметрии, локального эпигастрального вздутия, выпячиваний в областях естественных грыжевых ворот, послеоперационных рубцов, видимых на глаз перистальтических волн. Эти симптомы не характерны для синдрома острых болей в животе, связанного с гинекологическими заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, острыми кишечными инфекциями и пищевыми отравлениями.
Тотальное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, которая в свою очередь может быть вызвана кишечной, перитонеальной патологией или рефлекторно – при почечной колике. При почечной колике в этом случае может определяться сухость и обложенность языка. В этом случае диагностическую ясность вносит оценка характера болей в животе, их периодичность и иррадиация, свойственные почечной колике. Локальное или тотальное напряжение мышц передней стенки служит характерным признаком для синдрома острых болей в животе, вызванного острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При этом локальное напряжение мышц обычно соответствует анатомической проекции больного органа на переднюю брюшную стенку. Напряжение мышц передней брюшной стенки абсолютно не характерно для синдрома острых болей в животе,
вызванного заболеваниями мочевыводящей системы и пищевыми отравлениями. Его появление при острых кишечных инфекциях указывает на возникновение хирургических осложнений – перфораций острых кишечных язв. При острых воспалительных гинекологических заболеваниях защитное напряжение мышц обычно возникает низко, над лобком или в подвздошно-паховых областях и служит признаком воспаления брюшины за пределами малого таза. При правосторонней подвздошно-паховой локализации защитное напряжение мышц может быть вызвано острым аппендицитом, но в этом случае оно сопровождается обложенностью и сухостью языка, что не характерно для заболеваний женской половой сферы.
Симптомы раздражения брюшины в их различных модификациях наблюдаются при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и при воспалениях женских половых органов. Для заболеваний мочевыводящих путей, острых кишечных инфекций и пищевых отравлений симптомы раздражения брюшины не характерны.
Симптомы раздражения брюшины обычно сочетаются с обложенностью и сухостью языка, чего не бывает при острых гинекологических заболеваниях, острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях. Обложенность языка при кишечных инфекциях или пищевых отравлениях не сочетается с симптомами раздражения брюшины и напряжением мышц передней брюшной стенки, за исключением случаев развития хирургических осложнений этих заболеваний.
При перкуссии живота при синдроме «острые боли в животе» может быть выявлен тимпанит. Тимпанит указывает на скопление газов либо в просвете кишечника, либо в свободной брюшной полости. При тимпаните кишечного происхождения он определяется почти над всей поверхностью передней брюшной стенки, а при тимпаните, вызванном скоплением газов в свободной брюшной полости, он при лежачем положении больного определяется в правом подреберье, где в границах пространства между 6 – 12 ребрами должна определяться печеночная тупость. В этом случае говорят об исчезновении печеночной тупости и наличии газа в свободной брюшной полости. Это явление возникает при перфорации желудочных и кишечных язв, а также при травматических разрывах желудка или кишечника. Вздутие живота и разлитой тимпанит, свойственный синдрому «острые боли
вживоте» при парезе кишечника, который обычно возникает при остром разлитом перитоните, может осложнить приступ почечной колики. Таким образом, вздутие живота и тотальный тимпанит лишь указывают на тяжесть состояния и неспецифичны для какой-либо клинико-статистической группы заболеваний. Локальный надпеченочный тимпанит является специфическим признаком перфорации полого органа и выхода газа из просвета желудочнокишечного тракта в свободную брюшную полость.
Внорме, в горизонтальном положении тела пациента, притупления перкуторного звука в отлогих боковых областях живота не должно выявляться. Появление этого симптома указывает на скопление в отлогих местах живота свободной жидкости – перитониального выпота, кишечного содержимого или крови. Следовательно, перкуторные феномены надо оценивать в контексте предполагаемой этиологии синдрома острых болей в животе и вероятности нозологий в рамках клинико-статистических групп. Сочетание тимпанита с гипертермией, сухим обложенным языком, напряжением мышц передней брюшной стенки говорит о хирургическом заболевании органов живота или о хирургическом осложнении кишечной инфекции. При неизмененном языке и мягком животе тимпанит следует оценивать
вконтексте других признаков заболеваний мочевыводящей системы, конкретно почечной колики.
При аускультации живота следует определить характер кишечных шумов и выявить
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
специфические звуковые кишечные феномены. Усиление перистальтики при синдроме «острые боли в животе» характерно для острой кишечной непроходимости, острых кишечных инфекций, пищевых отравлений, но не встречается при болезнях мочевыводящей системы и гинекологических заболеваниях. Интенсивность звукового ритма перистальтики совпадает с ритмом болевых ощущений. Ослабление и исчезновение перистальтических шумов сопровождает парез кишечника, который может возникнуть практически при любой этиологии синдрома «острые боли в животе».
Таким образом, дифференциально-диагностические рассуждения при синдроме «острые боли в животе» могут быть представлены следующим образом.
Синдром «острые боли в животе» требует дифференциальной диагностики заболеваний основных клинико-статистических групп – острых хирургических болезней органов брюшной полости, болезней мочевыводящей системы, острых кишечных инфекций и пищевых отравлений, а у женщин, кроме того, острых гинекологических заболеваний. В дифференциальной диагностике нуждаются заболевания с псевдоабдоминальным синдромом, в первую очередь ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда.
Дифференциальную диагностику целесообразно начинать с выявления или достоверного исключения острых кишечных инфекций, экзогенных отравлений, а у женщин еще и острых гинекологических заболеваний.
На связь синдрома «острые боли в животе» с острыми кишечными инфекциями или пищевыми отравлениями указывают внезапно возникшие острые, но терпимые, постоянные или схваткообразные боли в ритме кишечной перистальтики. Они локализуются в мезогастрии и в левой половине живота по проекции сигмовидной кишки без какой-либо иррадиации, сопровождаются тошнотой, многократной рвотой и поносом, в том числе с примесью крови и слизи. Расстройства мочеиспускания не определяются. Язык обложен, обычно влажный, но может быть сухой. Конфигурация живота не изменена, живот чувствителен при пальпации, иногда пальпируется болезненная сигмовидная спазмированная кишка. Симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствуют. Отчетливо прослушиваются кишечные шумы в ритме кишечной перистальтики и болевых схваток. Нарушения менструального цикла не характерны. Всегда отмечается тахикардия, чаще в сочетании с гипертермией. Может быть артериальная гипотензия. Диагностические находки оценивают в контексте инфекционного и эпидемиологического анамнеза.
На связь синдрома «острые боли в животе» с заболеваниями мочевыводящей системы, чаще с почечной коликой указывают внезапно возникшие боли, приступообразные, на высоте приступа нестерпимые, сопровождающиеся выраженным двигательным беспокойством. Боли локализуются в одном из боковых отделов живота и поясницы, иррадиируют в половые органы. Приступ болей может сопровождаться рефлекторной рвотой и частым мочеиспусканием. В промежутках между приступами боли абсолютно стихают и пациент чувствует себя комфортно. Нарушение менструального цикла не характерно. При пальпации живота может быть выявлена болезненность по ходу мочеточников. Симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки и изменений со стороны языка нет. Характерным признаком почти всегда служит модификация симптома Пастернацкого – болезненность при поколачивании спины в почечной области на стороне болей. Тахикардия и гипертензия большей частью отсутствуют, а их наличие указывает на воспалительную этиологию заболевания. Сведения о почечной патологии в анамнезе могут отсутствовать.
Синдром «острые боли в животе» при острых гинекологических заболеваниях характеризуется тупыми ноющими болями в животе, вначале незначительными, затем
усиливающимися на протяжении нескольких дней. Боли локализуются внизу живота над лобком и в подвздошно-паховых областях и иррадиируют в прямую кишку или промежность, но не сопровождаются расстройствами дефекации. Могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища. Язык не изменен. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Тахикардия, гипертермия, симптомы раздражения брюшины связывают синдром с воспалительным процессом в женских половых органах, тахикардия, нормотермия и артериальная гипотензия – с нарушением трубной беременности. Дополнительными признаками последней служат притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом «Ваньки-встаньки», что обычно выявляется на фоне выраженной артериальной гипотензии и вызывается кровоизлиянием в брюшную полость. Ценную дополнительную информацию дает гинекологический анамнез.
Тупые, ноющие или острые, иногда нестерпимые боли, внезапно появившиеся или усилившиеся в течение последних дней, постоянные или схваткообразные по всему животу или по анатомической проекции органов пищеварения, с однократной или повторной рвотой, с субфебрилитетом или гипертермией, но не выше 37,8 °C, при сухом обложенном языке, напряжении мышц передней брюшной стенки и симптомах раздражения брюшины, а также при наличии фиксированных грыжевых выпячиваний говорят о связи синдрома острых болей в животе с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которые иначе называют заболеваниями группы острого живота. Этот диагноз у женщин подтверждает отсутствие сведений в анамнезе о нарушениях менструального цикла, а у пациентов обоих полов – отсутствие сведений об эпидконтактах. К заболеваниям острого живота относят так называемые 7 форм острого живота: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка, перфоративная язва 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа. Кроме того, к этим заболеваниям относят желудочно-кишечное кровотечение, но при нем клиника синдрома острых болей в животе не выражена, а предшествовавшие умеренные боли в животе обычно прекращаются с началом кровотечения. Помимо перечисленных заболеваний, следует иметь в виду, что синдром острых болей в животе сопровождает спазм и тромбоз мезентериальных сосудов.
Жалобы и объективные данные следует оценивать в контексте анамнеза. Совершенно верно утверждение, что правильно собранный анамнез – это половина диагноза. Умение собрать анамнез является важнейшей частью психологии общения фельдшера и пациента. Качество анамнестических сведений, их полнота и достоверность зависят от физического и психического состояния пациента и от его готовности к общению. Кроме того, по социальным и иным мотивам анамнестические сведения могут быть неполными и ложными, особенно если речь идет о гинекологическом или пищевом анамнезе. Поэтому сбор анамнеза следует проводить по ходу уточнения жалоб и по мере получения объективной диагностической информации и тут же уточнять и характер жалоб, и информативность объективных клинических симптомов, одновременно устраняя анамнестические противоречия при непременном соблюдении требований деонтологии. Дифференциальнодиагностическая ценность анамнестических сведений оценивают в контексте объективных данных.
Анамнестическим подтверждением принадлежности синдрома острых болей в животе к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости служат сведения о наличии хронических болезней органов желудочно-кишечного тракта – язвенной болезни, хронического холецистита, хронического панкреатита, грыж различной локализации, а также
информация об употреблении жирной пищи и алкоголя непосредственно перед заболеванием.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Пищевые нарушения перед заболеванием строго индивидуальны, пищевой анамнез не имеет группового или семейного характера. Эпиданамнез также не содержит каких-либо сведений о контактах пациента с подобными больными.
Для синдрома «острые боли в животе», вызванного заболеваниями мочевыводящих путей, характерно наличие в анамнезе неоднократных подобных приступов в прошлом, диагностированных как почечная колика, а также мочекаменной болезни, воспалительных заболеваний почек и мочеточников с нарушениями водно-солевого режима. Впрочем, приступ почечной колики может возникнуть и впервые в жизни. Сведения о гинекологической патологии, особенностях пищевого и эпидемиологического анамнеза для этих случаев не характерны. Однако еще раз напомним, что гинекологический анамнез может быть недостоверен по семейным и социальным причинам. Эпидемиологическим и инфекционным моментам больной попросту может не придать должного значения и поэтому о них не сообщить.
Для синдрома «острые боли в животе» гинекологической этиологии характерны анамнестические сведения о хроническом аднексите, миоматозе, фиброматозе и других хронических гинекологических заболеваниях, а также о задержке месячных, факте беременности, нарушениях менструального цикла и кровотечениях из половых органов. При подозрении на нарушенную трубную беременность берется в расчет детородный возраст, для других гинекологических заболеваний этот вопрос не имеет принципиального значения.
Связь острых болей в животе с острой кишечной инфекцией или отравлением подтверждают данные индивидуального, семейного или группового пищевого анамнеза. Эту связь подтверждают сведения о контактах заболевшего с больными кишечной инфекцией.
Лечебно-тактическое решение принимается исходя из клинико-статистической принадлежности синдрома и тяжести его проявлений. Больные с синдромом острых болей в животе подлежат профильной госпитализации в хирургический, урологический, гинекологический или инфекционный стационар. При невозможности достоверно исключить инфекционный генез синдрома, больные госпитализируются в инфекционный стационар даже при клинической картине заболеваний группы острого живота или иной патологии. Случаи купированного приступа почечной колики при достоверно обоснованном ее диагнозе могут быть оставлены дома для дальнейшего амбулаторно-поликлинического наблюдения и стационарного лечения в плановом порядке.
Лечение синдрома острых болей в животе определяется нозологической формой заболевания. Экстренному безальтернативному оперативному лечению подлежат острые хирургические заболевания органов брюшной полости, т. е. острый аппендицит, гнойный холецистит, деструктивный панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация желудочно-кишечных язв, ущемленные грыжи и острые гинекологические болезни с анатомической деструкцией органов и внутренним кровотечением, а именно нарушенная внематочная беременность и некоторые другие. Консервативному лечению с целесообразной последующей операцией в плановом порядке подлежат ряд заболеваний желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь, а также многие хронические гинекологические заболевания, почечнокаменная болезнь. Многие формы острого панкреатита, все острые кишечные инфекции, пищевые отравления лечатся консервативно.
Синдромное распознавание служит базой нозологического диагноза. Нозологический диагноз уточняют профильные специалисты.
Клиника острого панкреатита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и 12перстной кишки отчетливо дифференцируется в сроки от 2 до 6 – 8 ч после начала заболевания. В более поздние сроки (так называемые «запущенные случаи») эти различия
стираются, «затушевываются» симптомами острого разлитого перитонита. Впрочем, и в ранние сроки следует иметь в виду варианты атипичного течения этих нозологий.
Например, пенетрация язвы желудка или 12-перстной кишки в поджелудочную железу дает клиническую картину, напоминающую острый панкреатит. Клиника прикрытой перфорации язвы большим сальником спустя 6 – 8 ч от начала заболевания трансформируется в клиническую картину острого аппендицита. Причиной этого служит скопление излившегося желудочного содержимого в правой подвздошной ямке. Там возникает поверхностное, вначале катаральное, затем гнойное, воспаление брюшины червеобразного отростка, слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Часто точный диагноз ставится только в ходе операции. Клинические признаки острого холецистита дополняются симптомами острого панкреатита при забросе желчи в панкреатический проток. Это обычно распознается либо на операции, либо при успешной консервативной терапии в ходе динамического медицинского наблюдения с применением аппаратных и лабораторных методов обследования. В данном случае ставится диагноз «острый холецистопанкреатит» или «панкреатохолецистит». Впрочем, перечисленные обстоятельства не играют решающей роли на догоспитальном этапе, где диагностическим заключением служит синдромный диагноз «острый живот». Отличия перечисленных нозологий с воспалительными и деструктивными изменениями в органах брюшной полости приведены в табл. 35.
Острый аппендицит у женщин детородного возраста следует дифференцировать главным образом с острой гинекологической патологией. Диагностику надо проводить в рамках консилиума с участием гинеколога. Необходимо учитывать возможную недостоверность акушерско-гинекологического анамнеза в связи с социальными и бытовыми причинами. Осмотр пациентки детородного возраста врач (фельдшер) – мужчина должен проводить при обязательном присутствии свидетеля. Таким свидетелем может быть доверенное лицо пациентки (присутствие родственников не желательно) либо другой медицинский работник.
Таблица 35
Отличия проявлений острых воспалительных и деструктивных хирургических заболеваний органов брюшной полости
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Острый аппендицит следует дифференцировать с нарушенной внематочной беременностью или с острым воспалением женских тазовых органов, чаще с острым аднекситом. В распознавании нарушенной внематочной беременности важнейшую роль играет выявление ведущего жизнеопасного синдрома «острая сосудистая недостаточность» в виде геморрагического шока (см. гл. 8, с. 144 – 145) и его предшественника жизнеугрожающего синдрома «острая кровопотеря» (см. гл. 9, табл. 26, с. 156).
Дифференциально-диагностические отличия острого аппендицита от острой гинекологической патологии у женщин приведены в табл. 36. Схваткообразные боли в животе в ритме кишечной перистальтики обычно указывают на острую кишечную непроходимость или ущемленную грыжу после вправления. Невправленная ущемленная грыжа проявляет себя болями в зоне фиксированного грыжевого выпячивания, а вправленная без операции – болями в животе. Однако схваткообразные или приступообразные боли в животе могут возникнуть при приступе почечной колики.
Клиническая картина приступа почечной колики и острой кишечной непроходимости разнится достаточно отчетливо. Иногда приступы почечной колики провоцируют динамическую кишечную непроходимость с вздутием живота. Кроме этого, при приступе почечной колики у мужчин яичко рефлекторно подтягивается к входу в паховый канал. При расширенном наружном отверстии канала яичко вклинивается в него и создает иллюзию грыжевого выпячивания, т. е. ущемленной паховой грыжи. Сложность выбора диагноза определяется различием лечебно-тактических решений при этих нозологиях (см. с. 210, 213). При почечной колике применяют спазмолитики и наркотические или ненаркотические анальгетики, что категорически противопоказано при ущемленной грыже и острой кишечной
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
непроходимости. Ущемленная грыжа безальтернативно требует оперативного лечения, а при острой кишечной непроходимости допустимо динамическое медицинское наблюдение в течение 2 ч. В ходе наблюдения проводятся консервативные медицинские мероприятия, которые эффективны при динамической кишечной непроходимости, но безрезультатны при механической кишечной непроходимости. Типичные проявления перечисленных выше нозологий приведены в дифференциально-диагностической табл. 36, 37.
Клинические дифференциально-диагностические отличия острых кишечных инфекций и отравлений – см. гл. 13, табл. 38, с. 217 – 218.
Таблица 36
Отличия острого аппендицита и острой гинекологической патологии
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 37
Отличия приступа почечной колики от острой кишечной непроходимости и ущемленной грыжи
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Скорая медицинская помощь и тактические решения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Острый холецистит:
1.Нитроглицерин 1 таблетка под язык.
2.Папаверин 2 % раствор 1 – 2 мл или но-шпа 2 % раствор 2 мл внутримышечно.
3.Димедрол 1 % раствор 1 – 2 мл внутримышечно.
4.Холод (пузырь со льдом) на область правого подреберья.
5.Не давать еды и питья.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар, лежа на носилках. Задержка со стационарным лечением создает условия возникновения жизнеопасных осложнений, в том числе желчного перитонита.
Острый панкреатит:
1.См. «Острый холецистит».
2.При психомоторном возбуждении – атропин 0,1 % раствор 1 мл и диазепам 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно (фармакологическое удержание).
3.Не давать еды и питья.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар, лежа на носилках; при нарушениях психики допустимо мягкое физическое удержание подручными средствами (простыни, полотенца). Задержка со стационарным лечением ухудшает прогноз.
Острый аппендицит:
1.На догоспитальном этапе все лечебные воздействия, включая обезболивание,
противопоказаны.
2.Не давать пить и есть.
3.При подозрении на острую кишечную инфекцию выполнить объем требований Госсанэпиднадзора.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар, лежа на носилках; при подозрении на острую кишечную инфекцию доставка в инфекционный стационар, имеющий в своем составе хирургическое отделение; задержка со специализированной хирургической помощью ведет к развитию острого перитонита.
Ущемленная грыжа. Противопоказаны: тепловые процедуры, обезболивание, спазмолитики, попытки ручного вправления.
Тактическое решение: доставка в хирургический стационар на носилках в позе, приносящей больному облегчение; задержка с операцией ведет к некрозу грыжевого содержимого и неблагоприятному исходу.
Острая кишечная непроходимость. На догоспитальном этапе любые лечебные воздействия (противорвотные и обезболивающие средства, спазмолитики, клизмы, грелки), а
также еда и питье противопоказаны.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар в позе, приносящей больному облегчение. Задержка со специализированной хирургической помощью опасна некрозом кишечника и неблагоприятным исходом.
Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Обезболивание, прием воды и пищи
противопоказаны.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар в позе, приносящей больному облегчение. Задержка со специализированной хирургической помощью опасна (острый перитонит).
«Острый живот» без дополнительного уточнения. Острый перитонит:
1.Прием пищи и воды противопоказан.
2.При нарушениях гемодинамики (инфекционно-токсический шок) – инфузионная терапия (полиглюкин или глюкоза 5 % раствор или изотонический раствор натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью инфузии 60 – 80 капель в минуту в объеме соответственно сроку доставки в стационар; см. гл. 8, с. 141.
Тактическое решение: экстренная доставка в хирургический стационар, лежа на носилках; задержка госпитализации делает прогноз безнадежным.
Скорая медицинская помощь и тактические решения при острой гинекологической и акушерской патологии
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Нарушенная внематочная беременность. См. гл. 9, с. 163.
Острый аднексит и другие воспалительные болезни женских тазовых органов:
1.Холод на низ живота.
2.При гипертермии, гипотермии и артериальной гипотензии натрия хлорид 0,9 % раствор (5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин) внутривенно капельно.
3.Аскорбиновая кислота 5 % раствор 3 – 5 мл внутривенно.
4.Кальция глюконат (хлорид) 10 % раствор 10 мл внутривенно.
5.Анальгин 50 % раствор 2 мл внутримышечно.
6.Димедрол 1(2) % раствор 2(1) мл внутримышечно.
7.При отсутствии эффекта стабилизации АД на уровне 100 – 110 мм рт. ст. инфузионную систему обогащают дофамином 0,5 % раствор 5 мл, преднизолоном 60 – 120 мг, строфантином (дигоксином) 0,05 % раствор (коргликон 0,06 % раствор) 0,5 – 1 мл.
8.При психомоторном возбуждении седуксен 0,5 % раствор 2 мл внутривенно или внутримышечно и эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл внутривенно.
Тактическое решение: срочная доставка в гинекологический или акушерский стационар на носилках, лежа с полусогнутыми ногами с опорой на валики в подколенных ямках. Распространенная тактическая ошибка – первоначальная доставка пациентки в инфекционный или психиатрический стационар на основании ошибочной трактовки гипертермии и психомоторного возбуждения.
Скорая медицинская помощь и тактические решения при патологии мочевыводящей системы
Приступ почечной колики:
1.Баралгин 2 – 5 мл внутривенно (внутримышечно) или атропин 0,1 % раствор 1 мл подкожно или платифиллин 0,2 % раствор 1 мл подкожно.
2.При отсутствии аналгезии от спазмолитиков и при документально подтвержденном медицинскими справками диагнозе «мочекаменная болезнь» – наркотические анальгетики, например морфин 1 % раствор 1 – 2 мл внутримышечно.
Тактическое решение: доставка в стационар на носилках или в позе, удобной для больного из общественного места, при впервые возникшем приступе, при гипертермии, при повторном приступе в течение суток или при безуспешности купирования приступа спазмолитиками. Пациент может быть оставлен на амбулаторно-поликлиническом лечении при условиях: успешное купирование приступа спазмолитиками и достоверное распознавание мочекаменной болезни.
Скорая медицинская помощь и тактические решения при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях
См. гл. 13, с. 236 – 238.