5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

живать все участки легких открытыми. Наиболее пораженные участки легких будут включаться в вентиляцию только в конце вдоха, и газообмен в них будет резко снижен из-за малой длительности фазы вдоха, тогда как в течение этого же периода перфузия капилляров снижена высоким внутриальвеолярным давлением. Более того, высокое внешнее ПДКВ мо­ жет привести к компрессии капилляров и в еще большей степени нарушить отношение вентиляция/перфузия в непора­ женных участках легких [Gattinoni L. et al., 1988, и др.].

Улучшить распределение газа в легких можно путем удли­ нения фазы вдоха в пределах дыхательного цикла, т.е. увели­ чения отношения вдох : выдох до 4 : 1, что и было показано в эксперименте [Danzmann E., Lachmann В., 1980].

Длительный вдох позволяет снизить транспульмональное давление1 (разницу между РПик и альвеолярным давлением). Раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция достигаются во время вдоха, а выдох продолжается столь короткое время, что давление в альвеолах не успевает снизиться до 0 и они не коллабируются. При применении этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться при амплитуде давления, меньшей, чем при обычном отношении вдох:выдох. Тем самым уменьшается амплитуда движений самих легких и «обеспечивается покой пораженному органу».

Другим важным принципом, позволяющим создать легким «покой» и уменьшить опасность баротравмы, является стремле­ ние к снижению РПикОднако добиться этого при традиционной ИВЛ за счет уменьшения дыхательного объема до 6—7 мл/кг, как это рекомендуют некоторые авторы, можно только путем увеличения частоты вентиляции, что нежелательно из-за усиле­ ния нарушений распределения газа в легких и увеличения отно­ шения Vrj/Vj. В связи с этим логичным явилось предложение регулировать при «шоковом легком» не объем, что может сопро­ вождаться непредсказуемым повышением давления в дыхатель­ ных путях, a Pn i I K [Lain D.C. et al., 1989].

Системой, позволяющей регулировать давление во время вдоха, снабжены практически все современные многофункци­ ональные респираторы. Однако этот метод ни в коем случае нельзя смешивать с прессциклической вентиляцией (пере­ ключение по давлению), при которой вдох и выдох продолжа­ ются до достижения в системе аппарат—больной определен­ ного заданного положительного или отрицательного давле-

В физиологии транспульмональным давлением (при самостоятель­ ном дыхании) называют разницу между давлением в плевральных полос­ тях и альвеолярным пространстве. При ИВЛ под транспульмональным давлением понимают градиент между давлением в трахее («во рту») и альвеолярным давлением.

81

ния. При этом частота вентиляции непостоянна и зависит от скорости достижения заданного уровня давления. При ИВЛ с управляемым давлением регулируются РПик> частота вентиля­ ции и давление в конце выдоха.

По мнению ряда авторов, при РДСВ респираторная под­ держка должна обеспечивать положительное давление в аль­ веолах, чтобы уравновесить силы поверхностного натяжения, возросшие из-за сниженной активности сурфактантной систе­ мы. Для этого необходимо обеспечить постоянно положитель­ ное альвеолярное давление, а следовательно, логично управ­ лять в первую очередь давлением, а не объемом, поскольку физические и терапевтические эффекты ИВЛ тесно связаны с положительным давлением в дыхательных путях. Эта концеп­ ция подразумевает, что давление во время вдоха обеспечивает стабилизацию легочных участков, в то время как давление во время выдоха определяет альвеолярную вентиляцию [Kesecio­ glu J. et al., 1994].

ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отноше­ нием вдох : выдох (pressure controlled inverse ratio ventilation PC—IRV) впервые применена Е.О.R.Reynolds в 1971 г. при бо­ лезни гиалиновых мембран новорожденных. Удалось добиться улучшения оксигенации, связанного с увеличением среднего давления в дыхательных путях и лучшим распределением газа в легких. Дальнейшее изучение метода при РДСВ в экспери­ менте и клинике показало, что по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ адекватная оксигенация достигается при сниженном Рпик без ухудшения гемодинамики. Морфологические исследо­ вания на животных установили, что при ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох 4 : 1 легкие предохра­ няются от баротравмы лучше, чем при объемной ИВЛ с ПДКВ [Lachmann В. et al., 1980, 1992, и др.]. Установлено также, что данная методика обеспечивает значительно более равномерную вентиляцию, чем при ИВЛ с ПДКВ, сравнимую с вентиляцией здоровых легких [Kesecioglu J. et al., 1994].

Улучшение распределения вдыхаемого газа в легких и ста­ бильность раскрытия альвеол при ИВЛ с управляемым давле­ нием и инверсированным отношением вдох:выдох позволяют обеспечить полноценную оксигенацию артериальной крови при более низких дыхательных объемах, чем при традицион­ ной ИВЛ [Николаенко Э.М. и др., 1996; Rappaport S.H. et al., 1994, и др.]. Это также способствует уменьшению транспульмонального давления и амплитуды движения легких.

Большинство исследователей сообщают об улучшении ок­ сигенации при использовании ИВЛ с регулируемым давлени­ ем и инверсией отношения вдрх:выдох у больных с тяжелым РДСВ, которым ранее проводили объемную ИВЛ с ПДКВ [Gattinoni L. et al., 1984; Andersen J.В., 1986; Kesecioglu J. et al.,

82

Рис. 5.1. Режим ИВЛ с управляемым давлением. Теоретические (а) и реаль­ ные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при отноше­ нии вдох : выдох 2 : 1 .

Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

1992, и др.]. Рандомизированное исследование, проведенное J.Kesecioglu и соавт. (1994) на 38 больных с РДСВ, показало, что при Ti : Tg = 4 : 1 происходило значительное снижение РП И к (с 48 до 30 см вод.ст.) и амплитуды внутрилегочного дав­ ления (с 34 до 17 см вод.ст.), а также достоверное повышение РаС>2. Сходные результаты были получены Э.М.Николаенко и соавт. (1996), при этом авторы, используя отношение Ti : Tg = 2,6 : 1 и снизив РПик с 64,1 до 41,6 см вод.ст., добились суще­ ственного улучшения растяжимости легких, уменьшения внутрилегочного шунтирования и, несмотря на достоверное снижение дыхательного объема (на 31,5 %) и МОД (на 23 % ) , не отметили нарастания РаСС-2- Это еще раз свидетельствует о значительном улучшении распределения газа в легких при данном методе ИВЛ.

Однако не все исследователи согласны с этим. Так, M.Lessard и соавт. (1992) показали снижение РаОг при ИВЛ с управ-

83

ляемым давлением и Ti : Tg = 2 : 1 по сравнению с объемной ИВ Л с ПДКВ.

Большинство авторов считает целесообразным использо­ вать при ИВЛ с управляемым давлением «рампообразную» форму кривой потока с максимальной скоростью в начале фазы вдоха, что позволяет относительно быстро повысить дав­ ление в дыхательных путях [Model H.T., Chenny F.W., 1979; Tharrat R. et al., 1988; Munoz J. et al., 1993, и др.].

На рис. 5.1 представлены кривые давления и потока в ды­ хательных путях при ИВЛ с управляемым давлением и отно­ шением вдох : выдох (Ti : ТЕ) = 2 : 1 . Наружное ПДКВ не использовали. Обращает на себя внимание, что вдох начинает­ ся до того, как кривая потока выдоха достигла нулевой линии. Это свидетельствует о появлении «внутреннего» ПДКВ; корот­ кое время выдоха не позволяет легким полностью опорож­ ниться, как начинается следующий вдох. Это важное обстоя­ тельство должно быть обязательно учтено при использовании метода.

Поскольку, несмотря на снижение РПИк> П Р И увеличении от­ ношения Tj : ТЕ укорачивается фаза выдоха и появляется «внутреннее» ПДКВ, среднее давление дыхательного цикла не снижается или снижается незначительно, но может также и по­ вышаться. В связи с этим особый интерес представляет вопрос о влиянии ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох на гемодинамику. В этом вопросе мнения исследователей расходятся. Некоторые авторы не обна­ ружили угнетения гемодинамики у больных с РДСВ [Lain D.C. etal., 1989; Poelaert J.I. etal., 1991]. Более того, высказывается мнение, что высокие рестриктивные силы при «шоковом лег­ ком» могут ограничить воздействие давления в дыхательных путях на легочное сосудистое русло. Однако A.G.Cole и соавт. (1984) наблюдали снижение МОС и транспорта кислорода при Ti: ТЕ = 4 : 1, но не при 1,1 : 1 или 1,7 : 1.

Для предотвращения депрессии гемодинамики при ИВЛ с инверсией отношения вдох : выдох у больных с РДСВ реко­ мендуют ускорение темпа инфузии для увеличения преднагрузки и МОС, а также применение препаратов положи­ тельного инотропного действия (например, допамин или добутамин). Во всяком случае все авторы подчеркивают необходи­ мость строгого контроля за гемодинамикой с использованием инвазивного мониторинга.

Итак, характерными чертами ИВЛ с управляемым давле­ нием и инверсированным отношением вдох : выдох являются:

—уровень максимального давления (РПИк) и частоту венти­ ляции устанавливает врач;

—Рпики транспульмональное давление ниже, чем при объ-

84

емной ИВЛ, при этом (естественно в зависимости от ус­ тановленного максимального давления) дыхательный и минутный объемы вентиляции могут оказаться сущест­ венно ниже, чем при традиционной ИВЛ, и не соответст­ вовать тем параметрам объемов, которые установлены на респираторе;

—продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха;

—распределение вдыхаемого газа и оксигенация артери­ альной крови лучше, чем при объемной ИВЛ;

—возникает внутреннее ПДКВ, уровень которого тем выше, чем короче выдох;

—вентиляцию легких можно проводить с меньшим дыха­ тельным объемом, чем при объемной ИВЛ.

Исследователи, имеющие, пожалуй, наибольший опыт в клиническом применении описываемой методики [Lachmann В., 1992; Kesecioglu J. et al., 1994], рекомендуют начи­ нать ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох сразу после установления диагноза «шокового легкого», по крайней мере в первые 24 ч, чтобы по­ лучить максимум пользы от низкого Р п и к и наиболее низкой амплитуды внутрилегочного давления.

Рекомендуется начинать с Tj : Tg = 2 : 1, постепенно, очень осторожно увеличивая его до 4 : 1, при частоте 15—20 в минуту и F1O2 = 1,0. Наружное ПДКВ устанавливают на уровне 4— 6 см вод.ст., чтобы получить более высокое общее ПДКВ. В этих условиях необходимо постоянно измерять РаОг и дискретно по­ вышать Р п и к н а 3—4 см вод.ст., пока не происходит резкого уве­ личения РаОг- (В нашей работе мы мониторируем SaC>2 методом пульсоксиметрии, что оказалось вполне допустимым.) Если последнее повышается значительно, значит, большинство аль­ веол раскрылось. (Мы наблюдали повышение SaC>2 с 84—88 до 94—96 %.) Во время этой процедуры открытия альвеол могут возникнуть серьезные осложнения со стороны сердечно-сосуди­ стой системы, вызванные высоким РП ики внутриальвеолярным конечно-экспираторным давлением, поэтому могут быть необ­ ходимы дополнительные инфузии и/или инотропные препара­ ты. Через 3—5 мин после резкого повышения РаС>2 рекомендуется постепенно начать снижение РП И к Д° возможно минимального значения, позволяющего поддерживать альвео­ лы открытыми. Этот уровень тоже мониторируют измерением РаС>2, что очень важно, так как имеется неустойчивое равнове­ сие между давлением открытия и закрытия альвеол. Другими словами, снизив РП И кн & 1—2 см вод.ст. больше, чем нужно, воз­ можно резкое снижение РаОг- В этих случаях необходимо вер­ нуться к предыдущему давлению открытия.

85

Затем, зная давление, необходимое для преодоления ретрактивных сил во время вдоха, следует найти величину «внут­ реннего» ПДКВ, нужную для предотвращения коллапса альвеол в конце выдоха. Сохраняя постоянное Р п и к , начинают уменьшать «внутреннее» ПДКВ, снижая или частоту дыха­ ния, или отношение Ti : ТЕ, (т.е. увеличивая продолжитель­ ность выдоха), или внешнее ПДКВ до тех пор, пока РаС-2 остается постоянным. И снова, если РаОг падает, следует по­ вторить всю процедуру. Если аккуратно следовать данным ре­ комендациям, можно вентилировать больных с поврежден­ ными легкими с амплитудой внутрилегочного давления всего 12—20 см вод.ст.

После окончательного выбора всех параметров ИВЛ и ста­ билизации состояния больного следует постепенно снизить F1O2 до достижения РаОг около 100 мм рт.ст.

Здесь следует сделать два замечания. Во-первых, при пере­ ходе к описываемому методу ИВЛ необходимо исключить инспираторную паузу («плато»), чтобы чрезмерно не удлинять вдох. Во-вторых, как справедливо указывают Э.М.Николаенко и соавт. (1996), сама процедура подбора режимов при ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох иногда занимает длительное время, а эффект от нее может наступить только через несколько часов. На это об­ ращают внимание и другие авторы [Gurevitch M.J. et al., 1986; Marcy T.W., Marini J.J., 1991]. Кроме того, не все больные хо­ рошо переносят данный метод ИВЛ, могут наступить наруше­ ния ритма сердца и другие трудно устранимые изменения гемодинамики, что еще раз подчеркивает необходимость тща­ тельного мониторинга многих параметров дыхания и кровооб­ ращения, а также серьезной подготовки всего медицинского персонала.

Когда состояние легких начинает улучшаться (удается сни­ зить F1O2 без развития выраженной гипоксемии, улучшается рентгенологическая картина легких и т.д.), следует умень­ шить длительность вдоха и/или РПИк, чтобы исключить воз­ действие давления в дыхательных путях на капиллярное русло. Эта ситуация может быть распознана по улучшению растяжимости легких, увеличению среднего легочно-артери- ального давления и/или снижению МОС и системного артери­ ального давления.

Мы применили ИВЛ с управляемым давлением и отношени­ ем вдох : выдох от 2 : 1 до 2,5: 1 у 5 больных с РДСВ различной этиологии при помощи аппаратов «Servo-ventilator 900C» и «Purittan-Bennett 7200». В двух наблюдениях был получен вы­ раженный положительный эффект: при переходе от объемной ИВЛ с F1O2 = 1,0 к указанному режиму Р п и к снизили с 50—55 до 42 и 40 см вод.ст., РаОг повысилось с 48 и 54 до 160 и 195 мм

86

рт.ст., растяжимость легких увеличилась с 20 и 22 до 29 и 32 мл/см вод.ст., сопротивление дыхательных путей снизилось с 9,6 и 12,4 до 7,5 и 11,0 см вод. ст./л х с - 1 . Хотя дыхательный объем уменьшился у обоих больных с 850 до 740 и 690 мл, РаСС>2 повысилось только с 32 и 34 до 40 и 38 мм рт.ст. У одного больного данный режим ИВ Л применяли в течение 2,5 сут, у второго потребовалось 4 сут, чтобы добиться улучшения состо­ яния. Оба пациента выжили.

В двух наблюдениях переход от объемной ИВЛ к ИВЛ с уп­ равляемым давлением и отношением вдох : выдох от 2,5 : 1 до 3,5 : 1 не вызвал улучшения газообмена, РаОг оставалось на низком уровне. Наконец, у одного больного при проведении ИВЛ указанным способом произошло снижение РаОг и арте­ риального давления, что заставило нас вернуться к объемной ИВЛ. Все эти трое больных погибли. Нельзя исключить, что неудачное применение у них ИВЛ с управляемым давлением объясняется слишком поздним ее началом, когда изменения в легких были уже необратимыми.

В качестве альтернативы те врачи, которые имеют больше опыта в применении объемной ИВЛ с ПДКВ или не располагают современными многофункциональными респираторами, могут использовать традиционную ИВЛ с регулируемым объемом, на­ чиная со стандартного VT. около 12 мл/кг и ПДКВ 4 см вод. ст., повышая последнее по 2 см вод.ст. до резкого увеличе.ния РаОг- Р п и к , которое создается при этом уровне ПДКВ, можно принять за давление открытия альвеол в коллабированных участках лег­ ких. Однако при этом не рекомендуется увеличивать Tj : ТЕ более чем до 1 : 1 из-за опасности непредсказуемого повышения Рпик и появления «внутреннего» ПДКВ [Lachmann В., 1992]. Рпик следует снижать постепенно, за счет уменьшения дыхатель­ ного объема и наружного ПДКВ.

Вопрос о частоте баротравмы легких при ИВЛ с регулируе­ мым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох остается открытым. Некоторые исследователи считают, что число таких осложнений существенно снижается по сравне­ нию с объемной ИВЛ [Cole A.G. et al., 1984; Kesecioglu J. et al., 1994, и др.], в то же время R.Tharrat и соавт. (1988) не об­ наружили такой разницы.

Некоторые авторы, используя ИВЛ с регулируемым давле­ нием и инверсированным отношением вдох : выдох, добились снижения летальности при РДСВ [Hickling K.G. et al., 1990] и болезни гиалиновых мембран новорожденных [Reynolds E.O.R. и Taghizadeh A., 1974]. Во всяком случае М.Вашп и соавт. (1980) считают, что использование данного метода является последней возможностью оказать помощь больному с РДСВ.

Следует отметить еще два важных момента. В своей работе (насколько нам известно, первой в отечественной литературе)

87

Э.М.Николаенко и соавт. (1995) четко установили, что описы­ ваемый метод показан только при развитии РДСВ, когда имеют место тяжелые нарушения газообмена в легких, PaC>2/Fi02 меньше 120, значительно увеличен шунт и выраже­ но снижение растяжимости легких, а также при максималь­ ном использовании возможностей объемной ИВЛ (РПИк выше 50 см вод.ст., высокое ПДКВ, большой МОД). При умеренных изменениях в легких этот метод не имеет преимуществ перед традиционной ИВЛ и применять его не следует.

Второе. Большинство исследователей, стремясь максималь­ но снизить РПИк> проводили ИВЛ с малыми дыхательными объ­ емами и наряду с хорошей оксигенацией артериальной крови получали альвеолярную гиповентиляцию с существенным по­ вышением РаСОг (до 60—70 мм рт.ст.). Появился даже термин «допустимая гиперкапния» (permissive hypercapnia) [Hickling K.G., 1992; Kacmarek R.M., Hickling K.G., 1993; Sheri­ dan R.L. et al., 1995]. Скорее всего, именно поэтому многие авторы отмечают, что при ИВЛ с инверсированным отношени­ ем вдох : выдох большинство больных плохо адаптируются к респиратору, приходится применять большие дозы седативных препаратов и даже миорелаксанты [Marcy T.W., Marini J.J., 1991, и др.]. Однако наш, пусть и небольшой, опыт свидетель­ ствует, что при поддержании адекватной альвеолярной венти­ ляции (РаСОг 38—40 мм рт.ст.) больные хорошо переносят ИВЛ в указанном режиме и им не требуется глубокая седация.

Все же возникающая при ИВЛ с регулируемым давлением и инверсией отношения вдох : выдох гиперкапния остается проблемой. Можно согласиться с авторами, считающими, что поддержание нормокапнии может быть нежелательным, если это достигается ценой повышенного риска баротравмы или по­ вреждения легких [Marcy T.W., Marini J.J., 1991; Hickling K.G., 1992; Dries D.J., 1995, и др.], но не слишком ли высока цена устранения этой опасности? Больные с РДСВ (так же как и больные с повреждением головного мозга и кардиоваскулярными проблемами) могут плохо переносить гиперкапнию, особенно при быстром повышении РаСОгРяд авторов предлагает для улучшения элиминации углекислоты при дан­ ном режиме использовать ее выведение с помощью экстракор­ порального мембранного газообмена (ECCO2R — Extra-corpo­ real carbon dioxide removal). Скорее всего, в наиболее тяжелых случаях применение этого метода оправдано, несмотря на его инвазивность и травматичность, а также высокую стоимость, но для относительно рутинного использования он непригоден.

Альтернативным подходом к «допустимой гиперкапнии» является увеличение элиминации СО2 при низком дыхатель­ ном объеме путем уменьшения объема мертвого пространства. Это может быть достигнуто периодической или постоянной до-

88

полнительной инсуффляцией (вдуванием) газа в трахею через тонкий катетер (Tracheal gas insufflation — TGI), конец кото­ рого устанавливают на уровне карины трахеи, вследствие чего уменьшается концентрация СОг в проксимальной части мерт­ вого пространства во время выдоха [KoTobov T. et al., 1991; Ravenscraft S.A. et al., 1996, и др.]. В результате меньше СОг возвращается в альвеолы во время вдоха и вентиляторный эф­ фект каждого дыхательного объема возрастает. Обычно ис­ пользуют потоки от 2 до 15 л/мин. Нельзя также исключить, что турбулентность, возникающая около конца катетера, может улучшить смешение газа в областях, расположенных дистальнее карины, что также улучшает элиминацию СОг [Slutsky A.S. et al., 1985; Nahum A. et al., 1992].

Исследования A.Nahum и соавт. (1993) показали, что инсуффлировать поток кислорода лучше всего в течение послед­ ней трети выдоха. При этом не происходит увеличения дыха­ тельного объема и Р п и к , но альвеолярная вентиляция возрас­ тает из-за вымывания СОг из трахеи и аппаратного мертвого пространства. Авторы использовали поток от 4 до 10 л/мин и катетеры диаметром 1,5—1,9 мм. Инсуффляция газа в трахею вызывала незначительное увеличение остаточной емкости лег­ ких. Возможно, это было связано с некоторым увеличением сопротивления потоку выдоха и повышением «внутреннего» ПДКВ [Brampton W., Young J.D., 1993]. A.Nahum и J.J.Marini (1994) установили, что РаСОг зависело в большей степени от величины потока, Чем от положения конца катетера (на не­ сколько сантиметров выше или ниже карины трахеи). Они считают, что нет необходимости в бронхоскопическом или рентгенологическом контроле.

Описываемый метод при его клиническом применении по­ зволил в условиях ИВ Л с управляемым давлением, инверсиро­ ванным отношением вдох : выдох и малыми дыхательными объемами снизить РаСОг на 10—25 %, что соответствовало уменьшению VD/VT на 50—60 % [Ravenscraft S.A. etal., 1993; Nahum A., Marini J.J., 1994]. Даже при большой величине по­ тока (до 45 л/мин) каких-либо осложнений, повреждений сли­ зистой оболочки дыхательных путей не отмечено [Watson R.J. et al., 1992], хотя H.Imanaka и соавт. (1996) на основании мо­ дельных исследований предупреждают, что при удлинении фазы вдоха инсуффляция (если ее осуществляют в течение всего дыхательного цикла) может вызвать существенное уве­ личение дыхательного объема и давления.

Нам представляется уместным рассмотреть здесь вопрос о возможности использовать инверсированное отношение вдох : выдох в условиях объемной ИВЛ. Для этого лучше использо­ вать респираторы, позволяющие регулировать не только форму, но и скорость инспираторного потока. Снижая послед-

89

нюю, можно в большей степени уменьшить Р п и к - Как уже было отмечено выше, мы вообще рекомендуем удлинять фазу вдоха при наличии патологических процессов в легких (пнев­ мония, РДСВ и др.) и считаем, что у этих больных ИВЛ следу­ ет проводить с Ti : ТЕ = 1 "• 1 (см. главу 4). В отдельных наблюдениях мы использовали отношение 1,5 : 1 и даже 2 : 1 , что сопровождалось повышением РаОг и растяжимости лег­ ких и не вызывало каких-либо нежелательных реакций со сто­ роны гемодинамики или осложнений в виде баротравмы. Однако считаем обязательным еще раз подчеркнуть необходи­ мость особо строгого наблюдения за этими пациентами, мони­ торинга газообмена, гемодинамики и механических свойств легких.

Г л а в а 6

ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ДВУМЯ ФАЗАМИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Своеобразная модификация ИВЛ и ВВЛ — появившийся в последнее время метод вентиляции с двумя фазами положи­ тельного давления в дыхательных путях — ВДФПД (Biphasic positive airway pressure — BIPAP). По своей сути это вентиля­ ция с управляемым давлением вдоха (Рп и к ) и выдоха (ПДКВ), позволяющая не ограничивать самостоятельное дыхание боль­ ного как во время вдоха, так и во время выдоха. При данном методе регулируют раздельно РП И к в0 время вдоха (фаза высо­ кого давления), ПДКВ во время выдоха (фаза низкого давле­ ния) и продолжительность обеих фаз [Baum M. et al., 1989; Hormann Ch. et al., 1994].

Режим ВДФПД можно представить и как модификацию метода самостоятельного дыхания с постоянно положитель­ ным давлением (см. главу 13). Однако в отличие от обычного СДППД положительное давление при ВДФПД не является по­ стоянной величиной, а попеременно повышается (происходит вдох) и понижается (происходит выдох).

Специальный аппарат, так и называемый «BIPAP», выпус­ кается фирмой «Respironix» (США). При помощи этого респи­ ратора указанный режим можно осуществлять через носовую или лицевую маску [Еременко А.А. и др., 1995].

Как было отмечено выше, ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох является доста­ точно агрессивным методом в связи с возникновением «внут­ реннего» ПДКВ. Эта агрессивность может быть уменьшена бла-

90