5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

поддерживающее достаточный уровень ФОЕ и способствующий предохранению альвеол от спадения в фазе выдоха. Затем, после стабилизации основных параметров газообмена и гемоди­ намики, начинают процесс перехода к ВЧ ВВЛ, уменьшая рабо­ чее давление на 0,1—0,2 кгс/см2 до появления спонтанного дыхания. В дальнейшем, не изменяя частоту вентиляции, про­ должают ступенчато снижать рабочее давление, что обеспечи­ вает постепенный переход на самостоятельное дыхание.

Обращаем особое внимание на такие моменты, как величи­ на ступенчатого снижения рабочего давления и длительность каждого промежуточного этапа. Быстрое снижение давления или недостаточная продолжительность каждого этапа могут вызвать декомпенсацию дыхания и сопровождаться неблаго­ приятными изменениями газообмена и гемодинамики: тахипноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензией. У кардиохирургических больных неадекватный режим ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экстра­ систол. На основании достаточно большого опыта применения ВЧ ВВЛ мы рекомендуем осуществлять снижение рабочего давления с шагом не более 0,3 кгс/см2.

Длительность каждого промежуточного этапа зависит от со­ стояния больного и продолжительности предшествующей ИВЛ. В случае относительно кратковременного проведения ИВЛ (1—3 сут) продолжительность экспозиции может состав­ лять 30—90 мин. При очень длительной ИВЛ она может возрас­ тать до нескольких часов. Тем не менее, по нашим наблю­ дениям, перевод больных на самостоятельное дыхание с помо­ щью ВЧ ВВЛ занимает меньше времени, чем при использова­ нии ППВЛ. Успешное прекращение ИВЛ достаточно легко удается после нескольких месяцев непрерывной искусственной вентиляции, когда «отлучение» больного от респиратора из-за привыкания к последнему представляет большие сложности. В одном из наших наблюдений перевод больного с,миастенией, находившегося на ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.

Конечно, во время такого ответственного процесса, как пре­ кращение ИВЛ, необходимо осуществлять контроль за основ­ ными клиническими симптомами, газами крови, гемоди­ намикой. Однако наш опыт свидетельствует, что при исполь­ зовании ВЧ ВВЛ вполне достаточен мониторинг таких про­ стых показателей, как частота самостоятельного дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление. Если в про­ цессе ступенчатого снижения рабочего давления на каждом промежуточном этапе частота дыхания не выходит за пределы 12—16 в минуту, отсутствует тенденция к тахикардии (обыч­ но при рациональной дыхательной поддержке наблюдается тенденция к нормализации пульса) и сохраняется стабильное

141

артериальное давление, то, как правило, этому сопутствуют и удовлетворительные параметры газов крови: РаОг поддержи­ вается в диапазоне 100—150 мм рт.ст., РаСОг практически стабильно — 36—38 мм рт.ст. Если после очередного сниже­ ния рабочего давления появляется тенденция к учащению ды­ хания и сердечных сокращений, следует вернуться к предшествующему этапу, увеличив экспозицию, или умень­ шить шаг снижения давления до 0,1—0,15 кгс/см2 .

После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см2 и стабилизации состояния больного можно вообще прекратить подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время це­ лесообразно оставить респиратор включенным. Шум работаю­ щего клапана успокаивает больного и он не замечает, что ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения сви­ детельствуют, что при соблюдении этих условий подавляющее большинство пациентов оценивают свое состояние как ком­ фортное, не ощущают нехватки воздуха. При постепенном снижении рабочего давления с увеличением доли самостоя­ тельного дыхания в отсутствие клинических признаков чрез­ мерной нагрузки на системы дыхания и кровообращения больные плавно переходят на спонтанную вентиляцию легких без нарушений газовых и гемодинамических параметров. Це­ лесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращения дли­ тельной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D. et al., 1984; Sladen A. et al., 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с его по­ мощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предшеству­ ющего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е.В., 1988; Klain M. et al., 1984].

В последние годы мы неоднократно с успехом осуществля­ ли переход от традиционной ИВЛ, проводимой в течение не­ скольких часов через эндотрахеальную трубку, к самосто­ ятельному дыханию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного восстановления сознания и ликвидации нару­ шений гемодинамики у этих больных проводили пробное от­ ключение респиратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и Ра(>2 постепенно снижалось, мы все же производи­ ли экстубацию трахеи, немедленно осуществляли ее чрескожную катетеризацию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 циклов в минуту при рабочем давлении 2,5— 3 кгс/см2 . Через 15—20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее давление на 0,3—0,5 кгс/см2 каждые 30— 40 мин под контролем газов крови. В дальнейшем прекраще­ ние ВВЛ проводили, как это описано выше.

В отдельных наблюдениях прекращение длительной тради­ ционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролабирования мембранозной части трахеи и слизистой оболочки круп-

142

ных бронхов во время выдоха. При переводе этих больных на струйную ВЧ ВВЛ использовали либо увеличенную частоту вентиляции (180—200 в минуту), либо отношение вдох : выдох 1 : 1 для создания достаточного уровня положительного давле­ ния в течение всего дыхательного цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно уменьшали до 110—120 в минуту и укорачивали фазу вдоха по отношению к выдоху до 1 : 2.

Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помо­ щью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнитель­ ных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-респи- ратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточным расправлением альвеол вследствие исчезновения «внутренне­ го» ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось прове­ дение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст. в течение 35—40 мин.

Осцилляторная модуляция дыхания — метод, основан­ ный на принципе наложения высокочастотных (3—10 Гц) малоамплитудных (15—50 мл) осцилляции воздуха на собст­ венное дыхание больного [Зильбер А.П., 1989], на наш взгляд, не имеет принципиальных отличий от струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук или от «внутрилегочной перкуссии», и этот термин может служить в качестве обобщенного наимено­ вания методов ВЧ ВВЛ.

«Внутрилегочная перкуссия» по сути сходна со струйной ВЧ ВВЛ, но имеет ряд отличий. Ее осуществляют обычно путем подключения генератора осцилляции к маске или мунд­ штуку, причем пациент сам может управлять работой респи­ ратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в ми­ нуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжи­ тельность импульсов укорочена (отношение вдох : выдох мо­ жет быть уменьшено до 1 : 5), благодаря чему достигается эф­ фект «щелчка» и обеспечивается поступление вдыхаемого газа в периферические отделы легких. «Внутрилегочную перкус­ сию» целесообразно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей у больных с обструктивными процессами в легких [Зильбер А.П., 1989].

«Внутрилегочную перкуссию» проводят сеансами продол­ жительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в зависимости от конкретной клинической си­ туации. Одновременно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

Под влиянием «внутрилегочной перкуссии» происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыха­ ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномернос-

143

ти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления.

Методику рекомендуют применять не только у больных ХОЗЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах груд­ ной клетки и т.д. с целью ускорения эвакуации мокроты, рас­ правления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [ЗильберЕ.А., 1988; Щелкунов B.C., ЮхноА.Н., 1989; Wolf С. etal.,1986].

12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции легких

Наряду с другими методами респираторной поддержки, ос­ нованными на дополнительном вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне сохраненного самостоятельного дыха­ ния, осцилляторная модуляция предоставляет возможность улучшения газообмена с помощью внешнего воздействия на легкие. С практических позиций определенный интерес пред­ ставляют два способа.

Высокочастотная компрессия грудной клетки. Суть ме­ тода состоит в создании перемежающегося положительного давления с максимумом до 100 см вод.ст. и частотой 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной клетки.

В эксперименте отмечено урежение дыхания и снижение минутной вентиляции при сохранении адекватной альвеоляр­ ной вентиляции и оксигенации артериальной крови [Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилляции, подавае­ мых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в том числе при моделировании бронхоспазма.

Методика до настоящего времени не получила практичес­ кого распространения, хотя с учетом данных ряда исследова­ телей, полученных при высокочастотной компрессии грудной клетки у добровольцев, о снижении спонтанной минутной вен­ тиляции на 30—40 % при сохранении постоянного уровня РаСС-2 [Chang H.K., 1984] она представляется вполне обосно­ ванной в качестве метода респираторной поддержки.

Резонансная стимуляция регионарной вентиляции лег­ ких. Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке звуковых колебаний низкой частоты (80 Гц), с успехом ис­ пользуется в послеоперационном периоде, в частности во фтизиохирургии [Анохина И.Л., 1988; Бенцианов А.Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания передаются через гоф­ рированный шланг, соединенный с маской наркозного аппара­ та, которую жестко фиксируют к грудной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной стимуляции состоит из

144

30-минутного сеанса, который проводят через 1—1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных сеансов в течение пос­ ледующих 3 сут. Как показали исследования, под влиянием звуковых колебаний низкой частоты уменьшалась или прак­ тически устранялась гиповентиляцйя в участках легких, рас­ положенных в зоне проекции операционного шва, как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной группе больных явления гиповентиляции сохранялись в тече­ ние 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа послеоперационных осложнений (пневмония, ателектазирование). Это может быть связано с раскрытием гиповентилируемых и ателектазированных альвеол. Предполагают, что это происходит в результате эффекта резонанса, т.е. совпаде­ ния собственной частоты колебания альвеол с частотой внеш­ них колебаний. Однако трудно представить, чтобы эта частота у всех больных была одинаковой и постоянной. Ранее была от­ мечена также усиленная эвакуация мокроты при воздействии осцилляциями на грудную стенку с частотой 13 Гц [Harf A. et al., 1984]. Вполне вероятна целесообразность дальнейшего применения этого простого и необременительного для больно­ го метода с частотой, изменяющейся в широком диапазоне.

Г л а в а 13

СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Одним из наиболее ранних методов ВВЛ, сохранившим практическое значение до настоящего времени, является спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях — СДППД (Continuous positive airway pressure — СРАР). А.П.Зильбер (1989) предлагает называть его НПД — непрерывное положительное давление, что являет­ ся более точным переводом английского термина. В отличие от более простого варианта — самостоятельного дыхания с сопро­ тивлением выдоху — при СДППД избыточное внутрилегочное давление поддерживается в течение всего дыхательного цикла.

Метод получил распространение после работ G.A.Gregory и соавт. (1971), продемонстрировавших существенное улучше­ ние результатов лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных при его использовании, хотя гораздо раньше метод был с успехом применен при терапии острого отека лег­ ких [Barach A.L. et al., 1938].

Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент

145

Рис. 13.1. Режим спонтанного дыхания с постоянно положительным давле­ нием в дыхательных путях. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхатель­ ных путях.

Запись на мониторе респиратора «Bird 8400ST».

осуществляет самостоятельно из системы с постоянным пото­ ком газовой смеси, в которой заданное избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей маги­ страли.

При этом неизбежно возникают колебания давления отно­ сительно заданного уровня: во время вдоха избыточное давле­ ние в дыхательных путях снижается, иногда до атмосферного или даже ниже (при глубоком вдохе или недостаточно высо­ ком уровне заданного давления), а во время выдоха поступаю­ щий в дыхательный контур газ обеспечивает повышение давления выше заданного уровня (рис. 13.1).

СДППД препятствует преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей, способствует поддержанию аль­ веол в расправленном состоянии в фазе выдоха. Под действием избыточного давления раскрываются и включаются в вентиля­ цию гиповентилируемые и ателектазированные участки лег­ ких, увеличиваются их функциональная остаточная емкость, а также просвет дыхательных путей и снижается их сопротивле­ ние. В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, снижается шунтирование на фоне увели­ чения газообменной поверхности легких. Основной эффект — уменьшение D (А—а)С-2, повышение Pa02/Frp2 и транспорта кислорода [Михельсон В.А. и др., 1979; Исаков Ю.Ф. и др., 1981; Gregory G.A. et al., 1975, и др.].

Несмотря на повышение внутригрудного давления, СДППД

146

способствует не уменьшению, а увеличению сердечного индек­ са и улучшению функции миокарда при левожелудочковой сердечной недостаточности [Genovese J. et al., 1995].

Впрошлом, особенно в педиатрической практике, широко использовали пластиковый мешок, который надевали на голо­ ву больного и закрепляли на шее поролоновой лентой. Через один патрубок с регулируемой скоростью подавали струю кис­ лорода, к другому патрубку присоединяли широкий шланг, конец которого был опущен в воду. Глубина погружения шланга определяла давление в конце выдоха.

Всовременных респираторах, обеспечивающих режим СДППД через маску или эндотрахеальную трубку, заданный уровень давления как в отдельные фазы, так и в течение всего дыхательного цикла поддерживают электронным управлени­ ем объемной скоростью потока газа с использованием опера­ тивной информации о величине давления в дыхательных путях.

При правильно подобранном заданном давлении оно не дол­ жно снижаться ниже атмосферного. Тогда работа дыхания во время вдоха уменьшается, а выдох обеспечивается эластичес­ кими силами легких и грудной клетки. При этом чаще всего отмечается улучшение состояния больного: устраняется воз­ буждение, урежаются дыхание и пульс, повышается SaC"2. Если заданное давление установлено на слишком высоком уровне, выдох затрудняется и в нем начинают принимать участие экспираторные мышцы, в результате чего увеличива­ ется работа дыхания, снижается сердечный выброс. При не­ адекватном режиме СДППД (слишком низкий или слишком высокий уровень избыточного давления) больные негативно относятся к процедуре, у них нарастают беспокойство и тахипноэ, учащается пульс, артериальное давление становится не­ стабильным.

Таким образом, для СДППД характерно:

—частота дыхания практически полностью определяется больным;

—работа дыхания несколько уменьшается, а дыхательный объем увеличивается за счет повышения давления «во рту» во время вдоха.

Вклинической практике СДППД можно применять в каче­ стве самостоятельного метода респираторной поддержки (нап­ ример, при отеке легких, начальных явлениях РДСВ, в послеоперационном периоде после вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости) и как метод ВВЛ при переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Менее эффек­ тивен метод при очаговых поражениях легких и массивном одностороннем повреждении легкого, что обусловлено труд-

147

ностью выбора рационального уровня избыточного давления и его неоднозначным влиянием на состояние здорового и пора­ женного легкого.

Метод СДППД показан в первую очередь при гомогенных поражениях легких, сопровождающихся гипоксемией, обу­ словленной уменьшением функциональной остаточной емкос­ ти и возрастанием шунтирования крови справа налево. Чаще всего метод применяют при отеке легких и респираторном ди­ стресс-синдроме новорожденных [Зильбер А.П., 1989; Гребен­ ников В.А. и др., 1995, и др.], а также при постепенном прекращении ИВЛ [Лескин Г.С, Кассиль В.Л., 1995]. Хоро­ шие результаты получены при использовании СДППД у паци­ ентов с сонным апноэ [Montserrat J.M. et al., 1995].

Если СДППД начинают проводить через маску больному, который дышит самостоятельно, заданное положительное дав­ ление рекомендуется повышать постепенно, примерно по 3 см вод.ст. в минуту, до уровня 8—10 см вод.ст. [Montserrat J.M. et al., 1995]. Как правило, при отеке легких используют F1O2 0,85—1,0. При положительном эффекте сначала постепенно снижают Fj02 до 0,4—0,35, а затем постепенно уменьшают за­ даваемое давление с шагом 1—2 см вод.ст. каждые 5 мин. Если по мере снижения задаваемого давления состояние больного ухудшается (например, возобновляется отек легких), давление в дыхательных путях следует повысить на 3—4 см вод.ст., а последующее снижение проводить медленнее (задерживаясь на каждом этапе не 5, а 10—15 мин) [Беспрозванный А.Б. и др., 1993].

Впроцессе прекращения ИВЛ СДППД обычно является пос­ ледним этапом перехода от ВВЛ к самостоятельному дыханию. Обычно к этому моменту больной уже большую часть времени дышит самостоятельно (при использовании ППВЛ) или с небольшим давлением поддержки каждого вдоха и относитель­ но низким F1O2, но ПДКВ сохраняют на уровне 4—5 см вод.ст. При переходе на СДППД режимы ППВЛ или поддержки давле­ нием выключают, но оставляют то же F1O2 и сохраняют преж­ ний уровень ПДКВ. Если больному проводили ВВЛ в режиме ВДФПД, уровень высокого давления снижают до уровня низко­ го давления (см. главу 11), что также означает переход к СДППД. Затем F1O2 постепенно доводят до 0,21 (дыхание возду­ хом), а после этого снижают ПДКВ. Не следует заставлять боль­ ного продолжать дышать через контур респиратора с целью оксигенотерапии, лучше подать ему кислород через носовые ка­ тетеры или специальную маску.

Впроцессе применения СДППД необходим в первую очередь мониторинг частоты дыхания (как и при других методах ВВЛ). Урежение дыхания при предшествующем тахипноэ — признак эффективности метода и правильного подбора давления. Следу-

148

ет также контролировать частоту пульса и артериальное дав­ ление. Нестабильность последнего, учащение пульса и дыха­ ния являются показателями неблагополучия и необходимости пересмотреть тактику респираторной поддержки [Genovese J. et al., 1995].

Совершенствование других способов ВВЛ, естественно, су­ жает область использования СДППД, однако при рациональ­ ном применении этот метод остается достаточно простым и эффективным как в качестве самостоятельного способа дыха­ тельной поддержки, так и в сочетании с другими методами ВВЛ.

Г л а в а 14

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ

Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыха­ ния путем ритмической электрической стимуляции диафрагмальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) значительно возрос после появления сообщений S.S.Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном применении длительной ЭСДН у больных бульбарным полиомиелитом. На первых этапах разработки ме­ тодов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного использования при вентиляционной центрогенной и нервно-мышечной ОДН (энцефалит, полиомиелит, трав­ ма шейного отдела спинного мозга и т.д.) [Glenn W.W. et al., 1970—1972; Cakes A.A. et al., 1980; Solgaard T. et al., 1981; Cahill B.J.L. et al., 1983]. Имеются сообщения об успешном крат­ ковременном применении ЭСДН и ЭСД после нейрохирур­ гических операций, при ОДН, вызванной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой анестезией, травматичес­ ким шоком [Свидлер Р . С , Гешелин С.А., 1962; Жилис Б.Г. и др., 1977; Крылов В.Е. и др., 1983; Hichardson R.R. et al., 1981; NashvestB.B. etal., 1982], а также для респираторной поддерж­ ки в до- и послеоперационном периодах при операциях на лег­ ких [Иванько Т.П., 1983; Приймак Л.А. и др., 1985; Шехонина Д.А. и др., 1995] и при отравлении барбитуратами [Лескин Г.С., Шинкаренко Ю.В., 1989].

Метод ЭСДН не получил распространения из-за необходи­ мости выполнения оперативного вмешательства (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него электрода), развития в этой области отека тканей, деполяризации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом; трудности обеспечения стабильного эффекта и опасности повреждения

149

сосудистых стволов (при подкожном введении игольчатых электродов в области грудинно-ключичного сочленения); не­ стабильности эффекта и возникновения побочных явлений (при транскутанной электростимуляции в области шеи с помо­ щью «пальцевого» электрода) и т.д.

Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получило признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной вентиляции при паренхиматозной ОДН и отсутствия возмож­ ности проведения полноценной санации дыхательных путей. Однако в настоящее время чрескожная ЭСД находит свое при­ менение главным образом в комплексной терапии больных со специфическими и неспецифическими заболеваниями легких.

14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания

Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулятора дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным следует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой электрости­ мулятора.

Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, которые входят в комплект аппарата.

Процедуру выполняют натощак или через 1,5—2 ч после еды в положении больного лежа на спине.

Н а л о ж е н и е э л е к т р о д о в . На поверхность электро­ дов наносят тонкий слой токопроводящей пасты (можно ис­ пользовать пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хло­ рида натрия. Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симметрично с обеих сторон. Электроды должны плотно при­ легать к коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их можно сдвинуть на 2—3 см в ту или другую сторону по ходу межреберья. Два анода (пассивные электроды) накла­ дывают на спину на уровне Thx по горизонтали и так, чтобы они находились напротив катодов (расположенных спереди) по вертикали. Электроды закрепляют резиновым ремнем.

При неэффективности процедуры можно поменять распо­ ложение электродов (катоды сзади, аноды спереди).

П о д б о р п а р а м е т р о в чрескожной ЭСД. Во время каждого сеанса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим индивидуальный подбор параметров. После вклю­ чения аппарата в первую очередь подбирают частоту импуль­ сов («частота дыхания») соответственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса ЧЭСД частота собственного

150