5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

23.1. Респираторная поддержка при острых пневмониях тяжелого течения

При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления призна­ ков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, РаОг до 60 мм рт.ст. и БаОг ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов ВВЛ: СДППД, а если это не приводит к бы­ строму улучшению состояния больного — поддержки давлени­ ем, которую следует проводить через носовую или лицевую маску. При последнем способе F1O2 вначале целесообразно по­ высить до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепен­ но снизить до 0,65—0,75. Задаваемое давление следует под­ бирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательно­ го комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы оно достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдени­ ях и выше). Однако плохая переносимость больным методов ВВЛ, невозможность уменьшить Fj02 без снижения РаОг, со­ хранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и тре­ буют перехода к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

—тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после сни­ жения температуры;

—нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);

—прогрессирующая гипоксемия со снижением РаОг ниже 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаСОг выше 45 мм рт.ст.

Каждый из перечисленных пунктов является относитель­ ным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективней.

Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Показано удлинение фазы вдоха (Ti : ТЕ не менее 1 : 1 , при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2 : 1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуще­ ствить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не менее 10 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине РаОг, параметрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо последней

241

можно ориентироваться на Ceff (см. главы 4 и 20). Также пока­ зан режим периодического раздувания легких.

Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), РаОг остается ниже 70 мм рт.ст. и SaC>2 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное Fj02, у некоторых боль­ ных до 1,0 в течение нескольких суток.

При стойкой, не поддающейся коррекции гипоксемии це­ лесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и ин­ версированным отношением вдох.'выдох до 4:1 (см. главу 5). При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о при­ менении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных легких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—9 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией углекислоты (Extracorporeal carbon dioxide re­ moval —ECC02 R).

Альтернативой ИВЛ с управляемым давлением при со­ храняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ, описанный в главе 8. Считаем не­ обходимым напомнить, что при использовании данной мето­ дики предохранительный клапан традиционного респира­ тора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению РПик выше 35—40 см вод.ст., во избежание ба­ ротравмы легких.

Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаСОг 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии боль­ ного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаСОг, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания (см. главу 19).

Чрезвычайно важен хороший уход за больным (системати­ ческое изменение положения тела, периодическое придание положения на животе в течение 1—2 ч, щадящая техника са­ нации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Осо­ бое внимание следует обратить на кондиционирование вдыхаемой газовой смеси (см. главы 19 и 20).

Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: антибактериальную тера­ пию, коррекцию водно-электролитного баланса и свертываю­ щих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на пери­ ферии, и т.д.

242

23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме («шоковое легкое»)

Профилактика РДСВ заключается прежде всего в своевре­ менном устранении нарушений микроциркуляции и коагулопатии, подавлении активности медиаторов. Однако, как явствует из представлений о патогенезе РДСВ, роль гипоксии в развитии этого синдрома очень велика (см. главу 1). Поэтому весь арсенал «неинвазивных» средств борьбы с гипоксемией, включая метод СДППД, должен активно применяться профи­ лактически в раннем периоде после травмы, кровопотери, при развитии сепсиса и других состояниях, когда высок риск раз­ вития «шокового легкого».

Методы ВВЛ через маску (поддержка давлением, вентиля­ ция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях) показаны в первой стадии РДСВ. Возможно также ис­ пользование струйной чрескатетерной ВЧ ИВЛ во вспомога­ тельном режиме (см. главу 12).

Показания к ИВЛ:

—неэффективность методов ВВЛ (сохранение одышки, продолжающееся снижение РаС-2, несмотря на повышен­ ное F1O2, прогрессирующее снижение РаСОг);

—вторая стадия РДСВ по клинико-рентгенологическим данным (см. главу 1).

Особенности проведения ИВЛ при РДСВ. При РДСВ в первые часы применения ИВЛ методика последней мало чем отличается от описанной в предыдущем разделе. Однако выра­ женная негомогенность поражения легких, характерная для этого синдрома, диктует особую осторожность в плане баро­ травмы легких. Как уже неоднократно отмечалось выше, осо­ бую опасность представляет высокое РПикОднако, чтобы обеспечить адекватность параметров традиционной ИВЛ резко возросшим респираторным потребностям организма, прихо­ дится использовать большие величины МОД (до 350— 400 мл/кг в минуту). Это заставляет увеличивать частоту вентиляции, но РП И к в с е равно значительно повышается (до 45—50 см вод.ст.). Поэтому в настоящее время определилась тенденция использовать при РДСВ ИВЛ с управляемым давле­ нием и инверсированным отношением вдох : выдох (см. гла­ ву 5). Переход с традиционной ИВЛ на данный режим показан при повышении индекса повреждения легких выше 4,0 (см. главу 1).

При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии целесообразно увеличение ПДКВ до 20—25 см вод.ст. под строгим контролем за центральной гемодинамикой. Если уве-

243

личение ПДКВ способствует повышению РаОг, но сопровожда­ ется снижением сердечного выброса, показана инфузия допамина или добутрекса со скоростью 8—10 мкг/кг в минуту.

Другим способом улучшения оксигенации артериальной крови является сочетание традиционной и струйной высоко­ частотной ИВЛ (см. главу 8). Кроме того, как было отмечено в главе 20, повышению РаС>2 способствует периодическое прида­ ние больному положения на животе.

Для РДСВ характерна высокая легочная гипертензия. Одним из наиболее мощных средств снижения давления в сис­ теме легочной артерии является введение во вдыхаемую газо­ вую смесь небольших концентраций окиси азота (NO), о чем уже упоминалось в главе 19.

Вообще проведение ИВЛ при РДСВ — крайне сложная за­ дача. A.H.Morris (1994) считает, что принципы максимальной респираторной поддержки сводятся к следующему: ИВЛ с уп­ равляемым давлением, отношение Tj : ТЕ = 4 : 1, F1O2 = 1 , 0 , ПДКВ 25 см вод.ст., минимальные Р П И к и МОД, дыхательный объем 6—9 мл/кг; необходимо поддерживать рН артериальной крови на уровне 7,3—7,5 и не обращать внимания на РаСОгНаше отношение к так называемой допустимой гиперкапнии отражено в главе 5. Здесь только напомним, что существуют методы снижения РаСОг, начиная от инсуффляции кислорода в трахею через тонкий катетер, в результате чего уменьшается мертвое пространство (см. главу 5), и кончая экстракорпораль­ ной элиминацией углекислоты (см. предыдущий раздел).

Напомним, что ИВЛ является далеко не единственным ме­ тодом лечения РДСВ. Все мероприятия, направленные на уст­ ранение грубых расстройств метаболизма, микроциркуляции и гемокоагуляции, а также и присоединившейся инфекции и интоксикации должны проводиться в общем комплексе интен­ сивной терапии.

23.3. Респираторная поддержка при массивной жировой эмболии

Жировая эмболия развивается при попадании в венозный кровоток капель свободного жира. Чаще всего это возникает при переломе трубчатых костей (болынеберцовая кость, бедро), но известны случаи, когда жировая эмболия случалась после полостных и даже неполостных операций (например, после пластических вмешательств в челюстно-лицевой хирур­ гии и косметических операций). Массивная жировая эмболия поражает сосуды малого круг (иногда ее не распознают и ста­ вят диагноз посттравматической пневмонии), а также сосуды головного мозга.

244

Клиническая картина жировой эмболии, помимо прочих проявлений (кожные и конъюнктивальные петехии, свобод­ ный жир в моче и др.), характеризуется потерей сознания, чаще всего внезапной, и выраженной одышкой с резким уча­ щением дыхания. Основным методом респираторной поддерж­ ки является ИВЛ, методы ВВЛ в остром периоде непригодны.

Показания к ИВЛ:

—потеря или грубые нарушения сознания;

—учащение дыхания более 30 в минуту, нарастающее уве­ личение МОД, дыхание с участием вспомогательных мышц.

Если у больного имеются другие симптомы, дающие веские основания подозревать жировую эмболию, каждый из приве­ денных пунктов является безусловным показанием к началу ИВЛ.

Особенности проведения ИВЛ при массивной жировой эмболии. В начальном периоде показано применение струй­ ной ВЧ ИВЛ. Как показали прижизненные биомикроскопи­ ческие исследования М.А.Выжигиной и М-В.Лукьянова (1996), при ВЧ ИВЛ происходит размельчение мсировых эмболов в легочных капиллярах, что способствует восстановлению легочной микроциркуляции. ВЧ ИВЛ целесообразно прово­ дить с частотой 100—120 в минуту и рабочим давлением, до­ статочным для полного подавления самостоятельного дыха­ ния (не в режиме ВВЛ).

При отсутствии ВЧ-респиратора ИВЛ следует проводить, как при РДСВ (см. выше).

23.4. Респираторная поддержка при отеке легких

Острый отек легких — грозное осложнение, всегда быстро приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь больному должна быть оказана немедленно.

При первых же признаках развития отека легких наряду с общепринятыми терапевтическими средствами показано при­ менение методов ВВЛ. Их основные задачи — повышение внутрилегочного давления, снижение преднагрузки правого желудочка и устранение гипоксемии. Целесообразно использо­ вание СДППД или поддержки давлением через носовую или ротоносовую маску с созданием ПДКВ не ниже 1—8 см вод.ст. Высокая эффективность получена при применении струйной ВЧ ИВЛ во вспомогательном режиме через трайстрахеальный катетер. Формирование положительного внутрилегочного дав­ ления при увеличении частоты вентиляции и отношения вдох :

245

выдох обеспечивает улучшение проходимости дыхательных путей, раскрытие блокированных отечной жидкостью альвеол, поддержание их в расправленном состоянии, что позволяет уменьшить внутрилегочное шунтирование крови и повысить артериальную оксигенацию. При проведении ВЧ ИВЛ целесо­ образно увеличивать рабочее давление до 3—3,5 кгс/см2 , часто­ ту вентиляции до 150—200 циклов в минуту и отношение вдох : выдох до 1 : 1,5, что повышает «внутреннее» ПДКВ и спо­ собствует купированию отека (см. главу 7). Следует отметить, что ВЧ ИВЛ оказалась эффективной не только при острой левожелудочковой сердечной недостаточности, но и при некардиогенном отеке легких.

Показания к ИВЛ:

—неэффективность всех предшествующих лечебных меро­ приятий, включая различные методы ВВЛ;

—прогрессирующие нарушения сознания.

При быстром нарастании отека, появлении пены изо рта и носовых ходов, не следует тратить время на применение ВВЛ, необходимо немедленно произвести интубацию трахеи и начи­ нать ИВЛ. Исключение может быть сделано только для чрескатетерной ВЧ ИВЛ, которая, как мы убедились на практике, в некоторых наблюдениях способна быстро устранить клини­ ческие проявления отека легких, даже при крайне тяжелом состоянии больного. Однако если в силу разных причин для введения катетера в трахею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано пос­ ледней.

Особенности проведения ИВЛ при отеке легких. Показа­ на ИВЛ с ПДКВ 8—10 см вод.ст. и выше и F1O2 = 1,0; целесо­ образно также использовать инспираторную паузу и отноше­ ние вдох : выдох 1 : 1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/мин) и частотой 22— 24 циклов в минуту. По мере улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД и Fj02 и уменьшить частоту вентиляции. После интубации трахеи целесообразно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие параметры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см2 , частота вентиляции 150—240 цик­ лов в минуту, отношение вдох : выдох 1 : 1,5—1 : 1 (для со­ здания достаточно высокого «внутреннего» ПДКВ). Не следует аспирировать пену из дыхательных путей, при этом, как пра­ вило, усиливается отек.

Обычно аускультативная картина в легких меняется бук­ вально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или не­ скольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отде-

246

лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кож­ ные покровы, повышается РаОгОднако это не означает, что отек легких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появ­ лению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.

Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при сочетании отека легких с малым сердечным вы­ бросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий мони­ торинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. и частоте вентиляции при ВЧ ИВЛ более 120 циклов в минуту. Если эти приемы вызывают снижение сердечного выброса и артериального давления, по­ казана дозированная инфузия допамина или добутрекса, как описано выше.

Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением центрального венозного давления, лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его от­ меной. Другим важным показателем является Ceff. Постепен­ ное повышение растяжимости при одних и тех же параметрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека легких или по край­ ней мере о его значительном регрессе.

В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ, в первую очередь — поддержку давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, — СДППД. Меньше необхо­ димости в ППВЛ, так как после отека легких гиповентиляционный синдром практически не возникает, если только в остром периоде больному не вводили большие дозы седативных препаратов.

23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии

Одной из нередких причин развития обструктивной ОДН является астматическое состояние (криз, статус) у больных бронхиальной астмой. Как известно, главное отличие астмати­ ческого статуса от затянувшегося приступа бронхиальной астмы — присоединение к бронхоспазму тяжелой бронхиаль­ ной обструкции, более того, именно обструкция является ос­ новным звеном в патогенезе криза.

При приступе бронхиальной астмы основным методом рес­ пираторной поддержки является ВВЛ в режиме СДППД через маску. В ряде наблюдений хорошие результаты удается полу­ чить при дыхании больного через мундштук с нереверсивным

247

клапаном, к которому присоединен шланг, опущенный в воду на глубину 5—10 см. Таким достаточно примитивным спосо­ бом удается создать дозированное сопротивление выдоху, что способствует расширению бронхов и препятствует преждевре­ менному экспираторному закрытию дыхательных путей. При возможности использования режима СДППД с помощью рес­ пиратора эффективность метода существенно повышается, так как обеспечивается полноценное увлажнение и согревание вдыхаемого газа, уменьшается работа дыхания во время вдоха и становится возможным регулировать F1O2. Теоретически по­ казанным методом является поддержка давлением или ВДФПД, но мы не имеем своего опыта применения этого ре­ жима при астматическом приступе и не встретили подобных сообщений в литературе.

При астматическом состоянии метод СДППД также пока­ зан, но это скорее дает некоторое улучшение состояния боль­ ного и выигрыш времени до применения более активных способов интенсивной терапии, например санационной брон­ хоскопии и ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

—появление предвестников комы (сонливость, спутан­ ность сознания);

—присоединение к гипоксемии нарастающей гиперкапнии;

—неэффективность всех прочих мероприятий (лекарствен­ ная и ингаляционная терапия, Эпидуральная анестезия, санационная бронхоскопия, ВВЛ и др.).

Если больной поступает с уже нарушенным сознанием или РаС-2 ниже 50 мм рт.ст. и РаСОг выше 70 мм рт.ст., ждать эф­ фекта от консервативных мероприятий ни в коем случае не следует, необходимо немедленно начинать ИВЛ. Следует толь­ ко оговориться, что некоторые пациенты, у которых хроничес­ кая дыхательная недостаточность, связанная с эмфиземой легких и пневмосклерозом, существует уже многие годы, в до­ статочной мере адаптировались к постоянной гиперкапнии, у них ориентироваться на РаСОг как на главный параметр тя­ жести ОДН нельзя. Более достоверными являются клиничес­ кие признаки и РаС-2.

Особенности проведения ИВЛ при астматическом ста­ тусе. При интубации трахеи лучше пользоваться не барбиту­ ратами, а седуксеном или реланиумом. Рекомендуется исполь­ зовать эндотрахеальную трубку максимально допустимого для данного больного диаметра, это значительно облегчает после­ дующую санацию дыхательных путей при густом секрете и проведение фибробронхоскопии.

Начинать ИВЛ целесообразно с ручной вентиляции легких 100 % кислородом, не стремясь быстро увеличить альвеоляр-

248

ную вентиляцию и снизить РаСОг, что чревато опасностью па­ дения артериального давления и даже остановкой сердца. Не­ обходим мониторинг артериального давления и ЭКГ. После 15—20 мин ручной вентиляции можно перейти на автомати­ ческую ИВЛ. Если больной находился в статусе длительное время (иногда более 1 сут) и у него утрачено сознание, часто возникает «ригидный» ритм дыхания, который очень трудно подавить любым режимом ИВЛ, даже при МОД более 20— 25 л/мин. В таких случаях в течение первых 1—2 ч ИВЛ целе­ сообразно применение миорелаксантов длительного действия. Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана, при ее применении мы неоднократно видели, наряду с существенным повышением РаС>2, выраженный рост РаСОгПоказана традиционная ИВЛ с инспираторной паузой и отношением вдох : выдох 1 : 1,5— 1 : 1 , ПДКВ 7—10 см вод.ст. и более, т.е. такой режим, кото­ рый в наибольшей степени может обеспечить улучшение распределения воздуха в легких при нарушенной проходимос­ ти дыхательных путей.

Целесообразно проведение ИВЛ с небольшой частотой (12— 16 циклов в минуту) большими дыхательными объемами (15— 17 мл/кг). Естественно, при таком VT. создается высокое РПик (до 45—60 см вод.ст.), но, как правило, больные легко перено­ сят повышенное давление в дыхательных путях. Это объясня­ ется значительным увеличением градиента давлений между трахеей и альвеолами при увеличении бронхиального сопро­ тивления (см. главу 2). Следует отметить, что у больных, нахо­ дящихся в астматическом статусе, удается довольно быстро, иногда в течение первого часа проведения ИВЛ, ликвидиро­ вать опасный уровень гипоксемии (повысить РаОз до 75— 80 мм рт.ст.), после чего целесообразно начать постепенное снижение F1O2. Труднее добиться нормализации РаСС-2, в связи с чем приходится длительно, иногда в течение несколь­ ких суток, проводить ИВЛ с МОД, увеличенным до 15—

17л/мин.

В процессе ИВЛ необходимо обращать особое внимание на согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Дополнительно

кувлажнителю респиратора показано включение в контур тепло- и влагообменника («искусственный нос»).

Прекращать ИВЛ целесообразно постепенно, используя ме­ тоды ВВЛ (поддержку давлением в сочетании с ППВЛ, метод СДППД). Окончательный перевод больного на самостоятель­ ное дыхание возможен при ЖЕ Л выше 10 мл/кг, повышении пиковой скорости форсированного выдоха до 3,3 л/с и отсутст­ вии нарастания РаСОг-

Наряду с методами респираторной поддержки показано проведение других методов терапии астматического статуса, описание которых не входит в наши задачи. Отметим только

249

исключительную важность борьбы с обезвоживанием и гипер­ коагуляцией, которые характерны для больных, находящихся

вастматическом статусе.

23.6.Респираторная поддержка

при обострении хронической дыхательной недостаточности

Развитие ОДН у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) сопровождается высокой ле­ тальностью — до 40 % [Hanson F.N. et al., 1987, и др.] и тре­ бует активной и порой длительной респираторной терапии. Наиболее частые причины ОДН у этой категории больных — пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повы­ шенная физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхательной недостаточности характерны высокая легочноартериальная гипертензия, низкий дыхательный объем, гиперкапния и некомпенсированный респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже, резистент­ ность гипоксемии к кислородной терапии.

На начальных стадиях декомпенсации у больных ХОЗЛ хо­ роший эффект получен при использовании электрической сти­ муляции диафрагмального дыхания (ЭСД), которую проводят сеансами по 20—30 мин несколько раз в день в зависимости от состояния пациента и его индивидуальной толерантности к данному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД изложена в главе 14.

В комплексе респираторной поддержки у больных ХОЗЛ це­ лесообразно использовать такие методы ВВЛ, как «внутрилегочная перкуссия» и осцилляторная модуляция дыхания [Зильбер А.П., 1989], резонансная стимуляция регионарной вен­ тиляции легких [Бенцианов А.Д., 1989], описанные в главе 12.

Основным методом респираторной поддержки при обостре­ нии хронической дыхательной недостаточности является ВВЛ через носовую или лицевую маску, а также через мундштук (загубную маску). В недавнем прошлом определенное распро­ странение имела методика применения с этой целью традици­ онного респиратора с регулируемыми дыхательным объемом и частотой вентиляции [Сметнев А . С , Юревич В.М., 1984], од­ нако при этом возникали большие трудности в адаптации ре­ жима работы аппарата к параметрам самостоятельного ды­ хания больного. Внедрение метода поддержки давлением зна­ чительно упростило проведение ВВЛ у этого контингента больных и повысило ее эффективность.

Значительным шагом вперед в решении проблемы явилась разработка методики применения струйной ВЧ ВВЛ при ОДН

250