5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

на органах брюшной полости основное значение имеет компрес­ сия, создаваемая введением газа, который оттесняет вверх диа­ фрагму и сдавливает нижнюю полую вену. Эти нарушения усугубляются, если при операциях на органах малого таза боль­ ной придают положение Тренделенбурга, особенно при избы­ точной массе тела пациентки. Десерозирование брюшных органов в процессе операции сопровождается всасыванием СОг [Бунятян А.А. и др., 1995], приводит к гиперкапнии, хотя и временной, но иногда достигающей достаточно высокого уровня (более 50 мм рт.ст.). В связи с этими особенностями требуется проведение традици­ онной ИВЛ с МОД, превышающим расчетные величины на 30—35 %, и с дополнительным увеличением объема на этапе десерозирования, за счет как увеличения дыхательного объема, так и частоты вентиляции, таким образом, чтобы Рдик не превышало 20 см вод.ст. В настоящее время имеется опыт успешного проведения респираторной поддержки при этих операциях с помощью гортанной маски (см. главу 3) без инту­ бации трахеи [Бунятян А.А., Долбнева Е. Л., 1996].

Респираторная поддержка при бронхоскопии. Бронхо­ скопические процедуры носят не только диагностический ха­ рактер, часто при них выполняют различные сложные манипуляции (лазерная деструкция опухолей, гемостаз при кровотечении, биопсия, окклюзия бронхов различного калиб­ ра, удаление инородных тел и др.). Основные проблемы для анестезиолога — манипуляции внутри дыхательных путей с введением в их просвет различных инструментов и открытый дыхательный контур, поэтому главными методами респиратор­ ной поддержки являются струйные способы ИВЛ и ВВЛ. При использовании жесткого бронхоскопа (типа Фриделя) струй­ ную ИВЛ обычно проводят через специальный канал в тубусе аппаратом «Эол» под давлением 2—4 кгс/см2. К сожалению, эф­ фективность этого метода снижается при повышении сопротив­ ления дыхательных путей и снижении растяжимости легких.

При выполнении процедур, требующих синхронизации ритма ИВЛ с работой эндоскописта, целесообразно проведение струйной ИВЛ с ручным управлением путем периодического пережатия шланга, подводящего кислород, или с помощью механического прерывателя потока. Чаще используют частоту 60 циклов в мину­ ту [Borg U. et al., 1980], хотя отдельные авторы рекомендуют про­ водить струйную ИВЛ с большей частотой — 100 циклов в минуту [Юдин В.А., 1986]. Показано, что бронхоскопия в условиях струйной ИВЛ через жесткий тубус обеспечивает адекватный га­ зообмен во время длительных манипуляций даже у тяжелоболь­ ных с сердечной недостаточностью [Scheek Р.А., Mallios С., 1984].

При проведении фибробронхоскопии рекомендуется осу­ ществлять респираторную поддержку методом чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Методика легко воспроизводима не только в стацио­ наре, но и в амбулаторной практике [Кассиль В.Л. и др., 1995].

181

Р А З Д Е Л V

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Применение методов респираторной поддержки в интенсив­ ной терапии и реаниматологии имеет существенные особеннос­ ти. Во-первых, ее применяют как меру спасения жизни, при крайне тяжелом состоянии больных. Если задача анестезиоло­ га — не допустить развития опасных для жизни осложнений, то задача реаниматолога — оказать помощь больному, когда эти осложнения уже развились. При этом следует использовать все доступные методы респираторной поддержки по показаниям, которые нельзя считать окончательно установленными.

Во-вторых, продолжительность респираторной поддержки в интенсивной терапии очень часто исчисляется не часами, а сутками, неделями, в отдельных наблюдениях месяцами и даже годами. Столь длительная респираторная поддержка предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и ко всему медицинскому персоналу, требует уделять большое внимание ряду организационных вопросов.

В-третьих, методы респираторной поддержки в интенсив­ ной терапии чаще всего применяют на фоне нарушенного, но сохраненного самостоятельного дыхания, при этом возникает ряд проблем, например адаптации этих методов к данному больному.

Этим, а также другим особенностям применения ИВЛ и ВВЛ при острой дыхательной недостаточности различного генеза посвящены главы данного раздела.

Г л а в а 18

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Несмотря на многочисленные работы, посвященные показа­ ниям к ИВЛ при интенсивной терапии, и многолетнее изучение данного вопроса, его нельзя признать окончательно решенным. Это вопрос первостепенной важности, так как от своевременно-

183

го начала респираторной поддержки во многом зависит ее эф­ фективность. Одна из самых частых ошибок при лечении боль­ ных с ОДН — позднее начало ИВ Л.

Ретроспективный анализ показывает, что среди наиболее тяжелого контингента больных с ОДН (массивная кровопотеря, разлитой перитонит, послеродовая эклампсическая кома, кри­ тическая черепно-мозговая травма, тяжелая множественная травма, множественный перелом ребер, механическая асфик­ сия), которым потребовалась длительная ИВЛ, летальность со­ ставила в среднем 55,2 %. Если ИВЛ начинали в течение первых 3 ч от момента появления признаков дыхательной недо­ статочности, то летальность равнялась 37,1 %, в промежутке отЗдобч —52,5 %, а позже 6 ч — 80,6 % [Кассиль В.Л., 1987]. Однако известно, что далеко не каждый больной с признаками дыхательной недостаточности нуждается в ИВЛ. Установление точных критериев, позволяющих своевременно начать респи­ раторную поддержку, когда она становится действительно не­ обходимой, имеет большое практическое значение, поскольку позволяет избежать фатальной потери времени, когда все ле­ чебные мероприятия становятся малоэффективными или даже бесполезными из-за развития необратимых процессов в органах и тканях вследствие длительной гипоксии.

До относительно недавнего времени решение о необходимос­ ти начать ИВЛ носило достаточно драматический характер. Прибегнуть к ИВЛ — значило произвести интубацию трахеи (далеко не безразличное мероприятие у больного, находящего­ ся в состоянии выраженной гипоксии), на длительный срок обездвижить пациента и лишить его возможности разговари­ вать и нормально питаться, нарушить дренажную функцию дыхательных путей, в значительной степени поставить его жизнь в зависимость от квалификации и добросовестности ме­ дицинского персонала. Все эти соображения, а также отсутст­ вие полноценных современных респираторов часто заставляли врача пытаться сделать все возможное, чтобы избежать ИВЛ.

В настоящее время положение во многом изменилось. Зна­ чительное число отделений реанимации имеет не только опыт ведения тяжелобольных на ИВЛ, но и современное оборудова­ ние. А главное — разработаны и активно внедряются в прак­ тику способы проведения ИВЛ и ВВЛ без интубации трахеи — через носовую или лицевую маску, а также через катетер (см. главу 3). Это позволяет прибегнуть к частичному протезирова­ нию дыхания (методы ВВЛ), в любой момент по показаниям прервать и возобновить респираторную поддержку, сохранить функции верхних дыхательных путей. Это позволяет также начать респираторную поддержку на более ранних этапах ОДН, когда еще нет прямых показаний к ИВЛ, но состояние больного вызывает беспокойство. В этих случаях методы ВВЛ

184

можно применить сеансами, определить ее эффективность, найти наиболее подходящие режимы.

Особенно широкое распространение «неинвазивные» (без интубации трахеи) способы ИВЛ и ВВЛ получили при лечении обострения хронической дыхательной недостаточности.

Показания к ИВЛ следует устанавливать с учетом характе­ ра основного патологического процесса, вызвавшего ОДН, па­ тогенеза последней и индивидуальных особенностей больного. Пациенты различного возраста, с разными заболеваниями и травмами неодинаково переносят гипоксию (и гиперкапнию), по-разному реагируют на нее и имеют неодинаковые компен­ саторные возможности.

Здесь мы останавливаемся на общих показаниях к ИВЛ, которые условно можно разделить на две группы: чисто кли­ нические и устанавливаемые с помощью инструментальных методов исследования. Следует также иметь в виду, что суще­ ствуют показания к ИВЛ в зависимости от этиологии ОДН, они будут представлены в главе 23.

18.1. Клинические показания

кискусственной вентиляции легких

Вэкстренных ситуациях, когда тяжесть состояния больно­ го или отсутствие необходимого оснащения делают невозмож­ ным его детальное обследование, показаниями к ИВЛ

являются:

—отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

—остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патоло­ гические ритмы, дыхание агонального типа;

—частота дыхания более 40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5 °С) или вы­ раженной неустраненной гиповолемией;

—клинические признаки нарастающей гипоксемии и(или) гиперкапнии, если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий (обезболивания, восста­ новления проходимости дыхательных путей, кислород­ ной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии, грубых нарушений метаболизма) или про­ ведения ВВЛ «неинвазивным» способом [Кассиль В.Л., 1987].

Первые два пункта представляют собой абсолютные показа­ ния к ИВЛ (естественно, речь не идет о больных с инкурабельными злокачественными процессами). Остро возникшие нарушения ритма дыхания — свидетельство глубоких рас­ стройств центральной регуляции акта дыхания. Исключение

185

составляют больные с диффузным атеросклеротическим пора­ жением головного мозга и сердечной недостаточностью. У них нередко возникает дыхание Чейна—Стокса или какая-либо форма сонного апноэ, которые требуют специальных приемов профилактики и терапии [Попова Л.М., 1993; Зильбер А.П., 1994; Douglas N.J. et al., 1993, и др.].

Учащение дыхания — показание относительное. Число 40 является условным, но все же его можно считать рубежом, после которого может легко наступить декомпенсация само­ стоятельного дыхания. Тахипноэ приводит к нарушению рас­ пределения воздуха в легких и значительному возрастанию отношения VD/VT, большому расходу энергии, истощает силы больного. Если после снижения температуры тела, восстанов­ ления объема циркулирующей крови, устранения грубых на­ рушений метаболизма тахипноэ сохраняется, а тем более имеется тенденция к его нарастанию, то необходима ИВЛ. К тому же произвести коррекцию метаболических нарушений в условиях сохраняющейся или углубляющейся гипоксии чаще всего не удается.

Наконец, клинические признаки нарастающей дыхатель­ ной недостаточности (см. главу 1) мы считаем одним из наибо­ лее важных критериев. Динамическое наблюдение позволяет выявить и оценить степень выраженности основных симпто­ мов. Особое значение мы придаем нарушениям психики и со­ знания, которые свидетельствуют о гипоксической энцефало­ патии.

У некоторых больных эти симптомы могут регрессировать после проведения консервативных мероприятий (обезболива­ ние, восстановление проходимости дыхательных путей, кис­ лородная терапия) и ВВЛ. Однако если клинические симп­ томы быстро нарастают, то ждать эффекта от консервативных мероприятий и ВВЛ не следует. Показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ.

18.2. Показания к искусственной вентиляции легких на основании данных инструментального исследования

До недавнего времени некоторые авторы считали основным для определения показаний к ИВЛ состояние КОС и газов крови. При этом приводились величины параметров в весьма широком диапазоне. Так, ИВЛ считалась показанной, если РаОг снижается до 70—60 мм рт.ст., а РаСОг повышается до 55—80 мм рт.ст. [Гологорский В.А., 1972; Гейронимус Е.В., 1975; Зильбер А.П., 1984; Norlander O.P., 1968, и др.]. Рас­ хождение в величинах объясняется разным контингентом

186

больных, находившихся под наблюдением различных иссле­ дователей. Отметим также, что гиперкапния при паренхима­ тозной ОДН развивается достаточно редко, в основном при выраженной обструкции дыхательных путей, когда ее появле­ ние свидетельствует о далеко зашедшей дыхательной недоста­ точности. По нашему мнению, однократное исследование газов крови вообще малоинформативно, если его результаты не сопоставляются с клиническими данными.

Ряд исследователей справедливо полагает, что показания к ИВЛ должны быть основаны на данных о функциональном со­ стоянии аппарата внешнего дыхания и его резервных возмож­ ностях. Большое значение имеет также энергетическая цена дыхания, или работа, которую затрачивает больной для обес­ печения адекватной альвеолярной вентиляции. Считается, что работа дыхания более 1,8 кгм/мин [Peters R.M. et al., 1972] или 3 кгм/мин [Зильбер А.П., 1984] быстро приводит к деком­ пенсации вентиляторного аппарата. Как видит читатель, здесь тоже имеется значительное, почти в 2 раза, расхождение в цифрах. Кроме того, определение величины работы дыхания является не всегда выполнимой задачей. Проще определить максимальное разрежение, которое способен создать больной при попытке вдоха из замкнутой маски. Если это разрежение меньше 25 см вод.ст., показана ИВЛ [Гейронимус Т.В., 1975].

При исследовании функции и механики дыхания информа­ тивными тестами являются ЖЕЛ (менее 10—15 мл/кг) и объем форсированного выдоха (менее 10 мл/кг). ИВЛ считается показанной при снижении растяжимости легких (С) ниже 60 мл/см вод.ст., повышении сопротивления дыхатель­ ных путей (R) выше 13—14 см вод.ст./л х с - 1 , и при увеличе­ нии отношения VD/VT более 0,6.

Большое значение имеет альвеолярно-артериальный гради­ ент по кислороду при дыхании 100 % кислородом. Увеличе­ ние D(A—а)С>2 более чем до 350—400 мм рт.ст. является показанием к ИВЛ.

Подчеркнем еще раз, что первостепенное значение имеют клинические данные. Если состояние больного позволяет вы­ жидать и не требует экстренных мероприятий, ориентировать­ ся следует не столько на абсолютные величины результатов инструментального обследования, сколько на их динамику, сопоставляя ее с развитием клинических симптомов. Мы не раз видели в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний орга­ нов брюшной полости, РаОг ниже 60 мм рт.ст., но при этом PaC"2/Fi02 у них было 285—260, клинические проявления со­ ответствовали стадии нарастающего напряжения компенса­ ции, и они были выведены из тяжелого состояния только консервативными мероприятиями, без ИВЛ.

187

Н и же мы приводим общие показания к ИВЛ, основанные на данных различных авторов и результатах собственных на­ блюдений.

В качестве практической рекомендации можно сказать: ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении ком­ пенсации (см. главу 1).

Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном нарастании, так и при быстром развитии ОДН. В первом слу­ чае вопрос о респираторной поддержке можно решить на осно­ вании совокупности данных, в том числе ряде объективных тестов, можно применить методы ВВЛ и постараться избежать ИВЛ. Во втором случае времени на долгие ожидания нет, ре­ шение необходимо принимать на основании только клиничес­ ких признаков.

Сформулируем первый принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии.

188

Г л а в а 19

ВЫБОР РЕЖИМОВ И ПАРАМЕТРОВ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

ВИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

19.1.Адаптация больного к респиратору

В анестезиологической практике, в условиях миорелаксации, проблемы адаптации больного к ИВЛ не существует. Если во время операции у пациента восстанавливается самостоя­ тельное дыхание, ему вводят очередную дозу миорелаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале осуществле­ ния респираторной поддержки, а иногда и в процессе ее прове­ дения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыхания, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после интубации трахеи, ко­ торую выполняют на фоне фармакологического угнетения со­ знания и самостоятельного дыхания, в течение определенного времени проблем не возникает, но когда заканчивается дейст­ вие миорелаксантов больной начинает «бороться» с респирато­ ром. Тогда вторая задача ИВЛ — освобождение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта «борьба» с аппаратом, постоянное несовпадение самостоятельных дыха­ тельных движений с циклами принудительного дыхания при­ водят к истощению сил больного, грубому нарушению газо­ обмена в легких, сопровождается гипоксемией, нежелательны­ ми изменениями гемодинамики. При столкновении принуди­ тельного вдоха и спонтанного выдоха в дыхательном контуре резко повышается давление, что может привести к баротравме легких. При совпадении самостоятельного вдоха с фазой аппа­ ратного выдоха давление в контуре снижается ниже атмосфер­ ного, в легких усиливается экспираторное закрытие дыха­ тельных путей, падает растяжимость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адаптирован к ИВЛ («синхронизирован» с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при временном ее прекращении.

Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мы-

189

шечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизатора­ ми, наркотиками) и резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой.

Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляци- онно-перфузионных отношений в легких, возрастании веноз­ ного шунтирования, расстройствах центральной регуляции дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола голов­ ного мозга (если не наступило апноэ).

У врача есть три возможности добиться «синхронизации»: подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фар­ макологических средств; подобрать параметры ИВЛ, при ко­ торых самостоятельное дыхание отсутствует; применить режимы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих спосо­ бов, рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке.

Причины нарушений адаптации к ИВЛ. Анализ наруше­ ний адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины:

—недостаточный МОД (относительная гиповентиляция), неадекватный респираторным потребностям больного в данный момент, — более чем в 52 % наблюдений;

—нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %;

—болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %;

—острые нарушения легочного кровообращения — 8 %;

—острая сердечная недостаточность и нарушения перифе­ рического кровообращения, метаболический ацидоз — 5,5 %;

—пневмоторакс — 3,1 %;

—технические неисправности — 2,8 % .

Вотдельных наблюдениях имелись две или даже три при­ чины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной прохо­ димости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую у больных привычку к данному респиратору после многосуточ­ ной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго оди­ наковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в связи с чем параметры приходилось менять.

Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кривых давления и потока в дыхательных путях можно выде­ лить четыре типа «несинхронного» дыхания [Кассиль В.Л., 1987].

1.Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искус­ ственного дыхания. Больной «борется» с респиратором, нарастает цианоз, повышается артериальное давление и ЦВД, стрелка манометра респиратора движется хаоти-

190