5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

Р А З Д Е Л VI

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Современная респираторная поддержка невозможна без сложной и надежной аппаратуры, которая должна, иногда в течение длительного времени, осуществлять различные режи­ мы ИВ Л и ВВЛ, с большой точностью обеспечивать заданные вентиляционные параметры, обладать высокой чувствитель­ ностью к изменениям давления или потока газа в дыхатель­ ном контуре, согревать и увлажнять вдыхаемую газовую смесь, строго поддерживать постоянство ее состава и т.д. Тре­ бования к современным респираторам чрезвычайно высоки, но не меньшие требования предъявляются и к следящей аппа­ ратуре. Полноценный мониторинг — одно из обязательных ус­ ловий успешной и безопасной для больного респираторной поддержки.

Однако мало иметь в своем распоряжении хорошие аппараты. Необходимо знать их возможности и правильно выбирать как спо­ собы и режимы респираторной поддержки, так и параметры, ко­ торые следует мониторировать в тех или иных условиях.

Г л а в а 25

МОНИТОРИНГ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

При использовании современных методов респираторной поддержки требуется тщательный и постоянный контроль функции многих жизненно важных параметров организма. Применяя те или иные режимы ИВ Л или ВВЛ, врач должен знать не только давление в дыхательных путях или минутный объем дыхания, но и состояние газообмена, функцию сердеч­ но-сосудистой системы, метаболизма и другие показатели, на­ пример темп выделения мочи, и т.д.

В настоящее время многие респираторы снабжены ком­ плексом контрольных приборов, позволяющих оценивать ряд параметров, имеющих клиническое значение. Кроме того, во время операции и в процессе интенсивной терапии использу­ ют мониторные блоки, дающие очень важную дополнитель­ ную информацию. Широко применяют как неинвазивные, так

271

и инвазивные методы мониторинга, причем последние в неко­ торых клинических ситуациях совершенно необходимы. В то же время в повседневной практике неинвазивные методы ис­ следования дают необходимый минимум информации для принятия решений. Поскольку врач просто не в состоянии воспринять одновременно многочисленные цифры, которые сообщает ему монитор (не более 7, по данным A.H.Morris, 1994), необходимо ограничиться слежением за наиболее важ­ ными и информативными для каждой клинической ситуации показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающими­ ся при выходе того или иного параметра за заранее установ­ ленные пределы. Следовательно, необходимо установить эти пределы так, чтобы они соответствовали индивидуальной (же­ лательной) «норме» данного больного, и аппарат не подавал ложных сигналов. Например, если у больного в течение мно­ гих лет пульс был в пределах 50—55 в минуту, бессмысленно устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокраще­ ний на 60 в минуту.

25.1. Мониторинг вентиляционных параметров

Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т.д.) чаще всего представлены на цифро­ вых индикаторах и дисплеях современных многофункциональ­ ных респираторов. При оценке таких параметров, как МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать внимание, насколько они отличаются от заданных величин, установлен­ ных управляющими ручками или сенсорами. Разница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности дыхательного контура, либо о дополнительной работе, выполняемой боль­ ным. Во время проведения ИВ Л мы рекомендуем в первую оче­ редь контролировать именно МОД, а не дыхательный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ главным мониторируемым параметром является суммарная частота вентиля­ ции, что неоднократно отмечалось выше.

Важный параметр — отношение времени вдох : выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­ вольно меняться в зависимости от состояния механических свойств легких и в определенных условиях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВ Л они должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле-

272

Рис. 25.1. Петля «объем—давление» при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора «Puritan-Bennett 7200».

нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­ вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока можно распознать негерметичность дыхательного контура (см. главу 21), наличие «внутреннего» ПДКВ (см. главу 2). Сущест­ венную информацию можно получить по петлям «объем—дав­ ление» и «поток—объем» (рис. 25.1). Незамкнутость петли «объем—давление» свидетельствует об утечке воздуха, ее сме­ щение вправо от средней линии — о наличии ПДКВ, смещение части петли влево — об увеличенной работе дыхания, выпол­ няемой больным, отклонение к горизонтальной линии — об увеличении бронхиального сопротивления. Вызывать эти петли на экран монитора время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно иметь перед глазами на экране кри­ вые давления и потока.

Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ ются четыре величины: Р п и к , давление в конце плато (РПЛат)> давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но если стабильность' работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что оно хо­ рошо видно на стрелочном манометре, обычно имеющемся на панели респиратора. РПЛат важно для выбора параметров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давле­ нием или методам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыха­ тельных путях (см. главы 5, 6 и 10). Среднее давление дыха­ тельного цикла имеет особое значение при проведении ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и, в определен­ ной степени, величину «внутреннего» ПДКВ.

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина РПИк- Она свидетельствует о «жесткости» легких и сопротивлении дыха-

273

тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы легких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ ние Р п и к может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании «грыжи» раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­ тораксе. Кратковременное повышение РП И к вызывают кашлевые и рвотные движения.

Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисляют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как растяжи­ мость системы легкие—грудная клетка и сопротивление дыха­ тельных путей. На значении этих показателей мы неоднократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма важную ин­ формацию дает величина отношения между статической растя­ жимостью системы легкие—грудная клетка и дыхательным объемом (C/Vf), которое прямо коррелирует с объемом внутрилегочного шунта [Затевахина М.В., Цимбалов С.Г., 1996].

25.2. Мониторинг газообмена

Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­ тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­ хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. F1O2, задаваемое респиратору врачом, контроли­ руется специальным датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особое значение приобретает контроль F1O2 в процессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 15). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имеется свой оксиметрический датчик. Информативным пока­ зателем является разница между F1O2 и F^C^, которая отража­ ет потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной Sa02, которая зависит как от вентиляции легких, так и от состояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо мониторировать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика. Существуют два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недо­ статочном периферическом кровотоке). Существенное значе­ ние в оценке динамики БаОг имеет также форма пульсоксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в легких, но и ре­ зультатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снижения ампли-

274

туды кривой и исчезновении на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении SaC>2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать неправильной оценки состояния больного.

Исключительно большое значение в оценке газообмена и гомеостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание СОг в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболи­ ческим потребностям организма. FetC02 (или PetCC>2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на опера­ ционный пневмоторакс, сдавление или выключение из венти­ ляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики (сни­ жается). FetC02 также очень быстро и резко снижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Уста­ новлена высокая прямая корреляция между FetC02 и сердеч­ ным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Сегодняшний уровень развития газового мониторинга открывает путь для рутинного определения параметров механики дыхания во время анесте­ зии [Merilajnen P.T., 1996].

Меньшее значение имеет величина FetCC>2 при проведении ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­ держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности вентиляционных параметров судят не по одному показателю, а по степени адап­ тации больного к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставление PetC02 и РаСОг- В норме разница между ними составляет' 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы гово­ рит о возросшем отношении

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на ней четко выраженного плато свидетельст­ вует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с ис­ пользованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением методов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограни­ ченное применение транскутанной газометрии связано с ее за­ висимостью от состояния периферического кожного кровотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффек­ тивности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение FetC02 невозможно из-за большой частоты вентиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мо-

275

Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (б). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) FetC02 при переходе от ИВЛ к ВВЛ.

Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex».

ниторинг дыхательных газов не заменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что SaC*2, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как пра­ вило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСС-2 выше, чем PetCC>2. Оценка параметров газов крови приведена в главе 1.

25.3. Мониторинг гемодинамики

Наибольшую информацию о состоянии кровообращения как в малом, так и в большом круге можно получить с помощью инвазивных методов. Обычно используют введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию, что позволяет определить сер­ дечный выброс методом термодилюции, а также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах серд­ ца, легочной артерии и давления заклинивания, которое при­ равнивается к давлению в левом предсердии, позволяет полу­ чить многостороннее представление о центральной и легочной

276

гемодинамике. Комплексный мониторинг также дает возмож­ ность контролировать метаболические функции легких путем исследования крови, притекающей к легким (Swan-Ganz) и от­ текающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ ринг позволяет также оценить состояние микроциркуляторного русла легких, рассчитать капиллярное давление и сопро­ тивление пре- и постальвеолярных сосудов.

Большое значение имеет систематическое определение объ­ ема внесосудистой жидкости легких (в том числе ее интерстициальной и внутриклеточной фракций) с использованием метода электроимпедансных индикаторов. Метод позволяет также определять сердечный выброс без катетеризации легоч­ ной артерии и в какой-то степени больше соответствует требо­ ваниям интенсивной терапии, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном периоде.

Волюметрический мониторинг правого желудочка в реальном времени позволяет контролировать систолическую и диасистолическую функции правого желудочка [Флеров Е.В., 1996].

Примеры выбора и оценки различных режимов респираторной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 16. Например, артериальная гипероксия при высоком F1O2, если к ней нет специальных показаний, на первый взгляд должна улучшать состояние больного (высокое РаС>2 всегда расценивает­ ся, как благо), но на самом деле вызывает ряд тяжелых наруше­ ний микроциркуляции и гидродинамики в легких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе рациональных методов и режимов респираторной поддержки как в анестезиологии, так и особенно в интенсивной терапии1 .

277