5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

появлением влажных и сухих хрипов и зон ослабленного ды­ хания, при пальпации зачастую удается выявить характерное дрожание грудной стенки. Полезно также время от времени выслушивать дыхательные шумы в шлангах респиратора.

В течение первых 4—5 сут проведения ИВЛ, а также при подозрении на какой-либо патологический процесс в легких показан ежедневный рентгенологический контроль.

Исключительно важным показателем состояния легких яв­ ляется их растяжимость, о чем неоднократно упоминалось выше. Многие современные респираторы снабжены монито­ ром для постоянного контроля за растяжимостью легких (С) и сопротивлением дыхательных путей (R). Если такого монито­ ра нет, можно ориентироваться на так называемую «эффек­ тивную растяжимость дыхательной системы» Ceff [Benito S. et al., 1985].

Ceff — Vx/(PnnK ~~ давление в конце выдоха).

В норме Ceff для мужчин составляет 40—45 мл/см вод.ст. и для женщин 35—40 мл/см вод.ст. По нашим данным, падение Ceff до 20 мл/см вод.ст. и более низкого уровня является тре­ вожным симптомом. Л.М.Попова (1983) указывает, что мед­ ленное снижение Ceff происходит при развитии патологи­ ческих процессов в легких (пневмония, ателектазы и др.). Бы­ строе снижение Ceff чаще всего свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей, отеке легких, пневмото­ раксе [Кассиль В.Л., 1987]. В отсутствие осложнений и при улучшении состояния больного Ceff, как правило, повышает­ ся. Неуклонное снижение Ceff является признаком ухудшения состояния бронхолегочного аппарата.

При переходе от ИВЛ к ВВЛ растяжимость легких сущест­ венно увеличивается. Этому способствует включение в работу дыхательных мышц и создание отрицательного давления в плевральных полостях во время самостоятельного вдоха или хотя бы инспираторных попыток.

При контроле за состоянием гемодинамики большое значе­ ние имеет систематическое измерение ЦВД. В условия ИВЛ оно выше, чем при спонтанном дыхании и ВВЛ. Эта разница сама по себе высоко информативна: у больных с выраженной гиповолемией она составляет 40—50 мм вод.ст., тогда как при нормальном объеме циркулирующей крови обычно колеблется в пределах от 20 до 30 мм вод.ст. При измерении ЦВД целесо­ образно на 2—3 мин отключить респиратор и определить эту разницу. У больных с ОДН прогрессирующее повышение ЦВД чаще всего свидетельствует о нарастающем патологическом процессе в легких (отек легких, РДСВ) и правожелудочковой недостаточности.

При проведении длительной ИВЛ необходимо контролиро-

211

вать газы и КОС крови. При постоянном мониторинге за SaC-2 по пульсоксиметру и за FetCC-2 (PetC02 ) и отсутствии какихлибо тревожных симптомов анализ можно производить 1 раз в сутки. В остром периоде рекомендуется исследовать артери­ альную и смешанную венозную кровь не менее 2—3 раз в сутки. Следует напомнить, что разница между РаСОг и PetC02 более 15 мм рт.ст. свидетельствует о выраженных нарушениях распределения воздуха в легких и значительном увеличении отношения VD /VT [Fletcher R., 1990; Ip-Yam P.С. et al., 1994]. При изменении параметров и режимов ИВЛ кровь для анализа можно брать не раньше чем через 20—25 мин.

Уход за больным в процессе ИВЛ в первую очередь включа­ ет систематическое изменение положения тела (кинетотерапия), приемы обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики ателектазов легких, борьбу с инфекцией, пи­ тание больного.

Важнейшей задачей является борьба с неподвижностью больного и монотонным дыхательным объемом. И то, и другое способствует нарушению гемодинамики в малом круге крово­ обращения, углублению вентиляционно-перфузионных нару­ шений в легких. Всегда предпочтительнее режим ИВЛ с инспираторной паузой и периодическим раздуванием легких (CMV + Sigh), если к ним нет каких-либо специальных проти­ вопоказаний (см. главу 4). Больной, которому проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением времени, когда проводят специальные исследования, или если такое положе­ ние не диктуется какими-либо основательными причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.). Повороты больного в койке следует производить в дневное время через 1 ч, а в ночное через 3 ч. В настоящее время некоторые зарубежные фирмы выпускают койки, которые через заданные промежутки времени автоматически поворачи­ вает больного, закрепленного специальными ремнями, на 45— 50° в ту и другую сторону и выполняют функцию перкус­ сионного массажа. Два—три раза в сутки целесообразно прида­ вать больному положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет противопоказаний1) на 30—40 мин. Это способствует стеканию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть аспирирована.

Многие авторы рекомендуют на несколько часов уклады­ вать больного на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови [Еременко А.А. и др., 1996; Brussel Т. et al., 1993, и др.].

Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и позво­ ночника, нарушениях мозгового кровообращения, отеке легких, выра­ женном парезе желудка, частой рвоте.

212

Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больному рекомендуется в течение 2—3 мин проводить ИВЛ с увеличен­ ными на 15—20 % дыхательным объемом и F1O2 . После окон­ чания санации дыхательных путей уменьшать дыхательный объем и F1O2 следует постепенно в течение 5—6 мин.

Для санации следует применять специальные пластиковые катетеры с изгибом на конце. Ни в коем случае нельзя исполь­ зовать жесткие зонды, например кусок инфузионной системы. В крайнем случае можно проводить аспирацию секрета тон­ ким резиновым катетером типа Тимана (№ 12—14). Исключи­ тельно большое значение имеет полное соблюдение стериль­ ности во время процедуры. В этом плане предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключен в про­ зрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединен

кадаптеру эндотрахеальной трубки через специальный кла­ пан. При аспирации медсестра вводит катетер, не прикасаясь

кнему, через клапан в трубку и так же извлекает его. Всю сис­ тему обычно сменяют раз в сутки.

Катетер должен быть присоединен к шлангу аспиратора через тройник, свободное отверстие которого во время вве­ дения катетера в дыхательные пути оставляют открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введен кате­ тер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секре­ та. Продолжительность всей процедуры не должна превы­ шать 15—20 с. Такое отсасывание следует повторить 3—4 раза, но не больше.

Если во время санации дыхательных путей у больного раз­ вивается резкий цианоз или он вообще не переносит даже кратковременного прекращения ИВЛ, необходимо во время аспирации использовать струйную ВЧ ИВЛ, введя канюлю ВЧ респиратора в эндотрахеальную трубку параллельно катетеру. В некоторых клиниках вообще принято перед санацией дыха­ тельных путей в течение 5—10 мин проводить пациенту ВЧ ИВЛ, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты (см. главу 7).

Очень важным мероприятием, облегчающим восстановле­ ние проходимости дыхательных путей, является вибрацион­ ный массаж грудной клетки. Его выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят легкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной на грудную клетку больного. Перемещая левую ладонь, таким образом осущест­ вляют перкуссию всей доступной в данный момент поверхнос­ ти грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации

213

секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»).

Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесооб­ разно перед санацией дыхательных путей введение в них по 5—10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет. Из­ вестное распространение получил следующий раствор:

Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхатель­ ных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация—поворот—ас­ пирация). Показаниями к внеочередной аспирации секрета яв­ ляются повышение давления в дыхательном контуре, наруше­ ние адаптации больного к респиратору, появление в легких зон ослабленного дыхания. Санацию должен осуществлять врач с помощью медицинской сестры или две опытные медсестры.

Больным, которым проводят ИВЛ, особенно в остром пе­ риоде, в плановом порядке показана фибробронхоскопия не реже чем один раз в 2 сут. Если имеет место трахеобронхит, фибробронхоскопию приходится выполнять до 2—3 раз в день. Во время бронхоскопии показано проведение ВЧ ИВЛ (см. главу 7).

Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежеднев­ но утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больного надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или бор­ ной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Очень важным элементом ухода за больным в процессе ИВЛ является полноценное питание. В остром периоде, когда крайняя тяжесть состояния пациента исключает прием пищи через рот, приходится ориентироваться только на парентеральное питание, но чем раньше удается начать введение пищевых продуктов в желудок, хотя бы через зонд, тем лучше.

Напомним суточную потребность человека в некоторых ос­

214

Белок. Потребность рассчитывается по формуле: [мочевина в суточной моче (г/сут) х 0,466 + 2] х 6,25 или [мочевина в суточной моче (ммоль/сут) х 0,033 +2] х 6,25

Жиры 1—1,5 г/кг (1 г жира = 9 , 3 ккал) Если по каким-либо причинами жиры исключены из рациона, со­

держание углеводов необходимо увеличить.

В послеоперационном периоде введение препаратов, содержащих

Впослеоперационном периоде, при гнойно-воспалительных про­ цессах, кишечных свищах, постоянном желудочном зонде, сердеч­ ных и легочных осложнениях следует увеличить введение калия под контролем за его содержанием в плазме и суточной потерей с мочой.

В1 г хлорида калия (10 мл 10 % раствора) — 0,5 г калия.

В послеоперационном периоде, при сердечных и легочных ослож­ нениях, гнойно-воспалительных процессах дозу витамина С реко­

В послеоперационном периоде — на 10 % больше; при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,5 °С необходимо прибавлять 10 % или по формулам:

[мочевина в суточной моче (г/сут) х 0,466 + 2] х 180; или: потребление кислорода (л/мин) х 7200

Кормить тяжелобольного следует небольшими порциями 4—5 раз в сутки. К разработке рациона желательно привлечь опытного врача-диетолога.

Следует т а к ж е иметь в виду, что инфузионная терапия не равнозначна парентеральному питанию. Для удобства расчета энергетического снабжения напомним калорическую ценность некоторых широко используемых инфузионных сред и пре­ паратов для парентерального питания .

215

Липофундин 20 % — 500 мл = 1000 ккал 10 % — 500 мл = 500 ккал

Вамин, левамин — 500 мл = 175 ккал (в 500 мл содержится около 40 г аминокислот)

Альбумин, плазма и другие белковые препараты = 0 ккал

В остром периоде ОДН снабжение организма энергией осу­ ществляется в основном за счет углеводов. Введение жировых эмульсий в условиях гипоксии и грубых нарушений микро­ циркуляции нежелательно [Неговский В.А., 1979]. Хотя из­ вестно, что введение больших доз глюкозы сопровождается значительным повышение продукции СО2 и дыхательного ко­ эффициента [Долина О.А. и др., 1990; Delafosse В. et al., 1986, и др.], в условиях ИВ Л и ВВЛ этот феномен не представляет опасности. Хотя Э.В.Глущенко (1983) считает, что суточная доза глюкозы должна составлять 500 г, мы не наблюдали каких-либо осложнений при внутривенном введении 800 г глюкозы в сутки в виде 2000 мл 40 % раствора (3280 ккал). Однако вводить глюкозу можно только медленно, скорость ее поступления в организм не должна превышать 0,5 г/кг в час. А.Вретлинд и А.В.Суджян (1984) считают оптимальной ско­ рость введения глюкозы 0,4—0,5 г/мин, т.е. 24—30 г/ч. По нашему мнению, все же можно допустить темп введения глю­ козы (в расчете на сухое вещество) 35 г/ч.

Рекомендуется проводить внутривенные инфузии через две капельницы. Первая (энергетическая линия) действует непрерывно круглосуточно. Через нее вводят жировые эмуль­ сии и углеводы. Вводить 40 % раствор глюкозы можно со ско­ ростью 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе переливают около 2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в организм будет посту­ пать 0,47 г/кг глюкозы в 1 ч, однако при массе тела 60 кг ско­ рость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки 1800 мл). Задачу точного поддержания темпа инфузии решает использование инфузаторов. В глюкозу можно добавить хло­ рид калия, витамины.

В качестве источника энергии можно использовать также этанол (этиловый спирт) в дозе 1 г/кг в сутки (1 г спирта = 7,1 ккал), который вводят со скоростью введения не более 0,1 г/кг в 1 час. Мы рекомендуем разводить 50—60 мл 76 % этилового спирта в общем объеме 40 % раствора глюкозы.

Вторую капельницу (инфузионная линия) включают по мере надобности. Через нее по показаниям вводят белки, кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, препараты рео­ логического действия и др.

Вопрос о необходимости введения инсулина при инфузии концентрированных растворов глюкозы нельзя признать окон­ чательно решенным. Обычно вводят 1 ЕД инсулина на 5 г глю-

216

козы, но есть обоснованное мнение, что он необходим только в случае глюкозурии, обусловленной инсулярной недостаточ­ ностью, и при выраженном катаболизме [Глущенко Э.В., 1983]. Мы считаем, что инсулин нужно вводить подкожно (не

враствор глюкозы!) под контролем за концентрацией глюкозы

вкрови и моче. Если нет выраженной гипергликемии (выше 8 г/л) инсулин можно не вводить. Мы неоднократно наблюда­ ли больных, у которых, несмотря не непрерывную многосу­ точную инфузию концентрированных растворов глюкозы, показаний к применению инсулина не возникало.

Не следует забывать о систематическом опорожнении ки­ шечника. Даже если больной находится на полном паренте­ ральном питании, очищать кишечник необходимо не реже чем через день.

Больной, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, даже если у него сохранено сознание. Иногда он может выра­ зить жалобы и просьбы знаками, реже способен написать не­ сколько слов на бумаге. Больному, находящемуся в ясном сознании, можно дать несколько карточек с заранее четко на­ писанным крупными буквами текстом, например: «трудно ды­ шать», «надо отсосать мокроту», «болит!», «хочу пить», «хочу мочиться» и т.д. При общении с больным, лишенным речи, ис­ пытывающим страх, многочисленные неприятные ощущения и неудобства, весь персонал должен проявлять искреннее со­ чувствие его страданиям, большое терпение, исключительный такт и постоянное внимание.

Г л а в а 21

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В процессе ИВЛ, особенно длительной, может развиваться ряд осложнений, затрудняющих лечение больного и, иногда, представляющих прямую угрозу его жизни. Частота их, по дан­ ным разных авторов, колеблется от 21,3 до 100 % . Нередко воз­ никают два или три вида осложнений, причем некоторые из них — как следствие предшествующих. Примерно у 20 % умер­ ших различные осложнения являются непосредственной при­ чиной смерти [Саттаров С.С, 1978].

По локализации и характеру осложнения можно разделить на 4 группы [Кассиль В.Л., 1987].

1. Осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи).

217

2.Осложнения со стороны легких (пневмонии, респиратор­ ный дистресс-синдром взрослых, ателектазы, баротравма).

3.Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, сниже­ ние артериального давления).

4.Осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении ИВЛ.

21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей

Отек гортани. Он может развиться после длительного на­ хождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. После экстубации проявляется затрудненным стридорозным дыханием с инспираторнои одышкой, участием в дыхании вспомогательных мышц. Предрасполагающими моментами являются использование резиновых, а не термопластических трубок, неполноценная стерилизация трубок, недостаточно частая их смена, травматичная интубация трахеи.

П р о ф и л а к т и к а . Щадящая техника интубации трахеи, отказ от использования нестерильных трубок, смазывание трубки антисептическими гормонсодержащими мазями, смена эндотрахеальной трубки не реже одного раза в 3 дня.

Л е ч е н и е . Придание больному полусидячего положения, введение антигистаминных препаратов парентерально и в виде ингаляций. В тяжелых случаях — повторная интубация трахеи или даже трахеостомия.

Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они возникали у 35—40 % больных. Основные причины трахеобронхита — недостаточное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей.

Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, повы­ шенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чрескатетерной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению секреции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способствуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (более 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существенные из­ менения слизистой оболочки трахеи: множественные точеч­ ные кровоизлияния, появление участков некроза.

В настоящее время в результате усовершенствования респи­ раторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), включения в их контур полноценных обогревателей и увлажнителей, а также повышения квалификации персонала и улучшения

218

ухода за больными (см. главы 20 и 26) частота этих осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеобронхиты возника­ ют у больных, поступивших в коматозном состоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксикации-и др.), в результа­ те аспирации желудочного содержимого и нарушения откаш­ ливания. В раннем послеоперационном периоде при недоста­ точно тщательной стерилизации эндотрахеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный трахеобронхит развива­ ется почти у i/з больных [Кац В.И. и др., 1986].

При проведении ВВЛ через маску даже в течение длитель­ ного времени воспалительные процессы в дыхательных путях, как правило, не возникают.

Трахеобронхит чаще развивается на 2—3-й, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных фибробронхоскопии.

При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При фиб­ робронхоскопии выявляют гиперемию и отек слизистой обо­ лочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых ее участках — точечные кровоизлияния.

При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие адаптацию к ИВ Л. Мокрота вязкая, гнойная. При фиброброн­ хоскопии — резкий отек и гиперемия слизистой оболочки ды­ хательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в про­ свет трахеи.

Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение не­ хватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При фиб­ робронхоскопии обнаруживают обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных брон­ хах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, об­ нажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ.

При тяжелых формах трахеобронхита может внезапно раз­ виться обтурация трахеи или крупного бронха сгустком мок­ роты. При этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, появляется цианоз, перестает проводиться дыха­ ние в зоне поражения, значительно повышается РПик> падает растяжимость легких и увеличивается сопротивление дыха­ тельных путей. Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Показана срочная фибробронхоскопия, обязательно в условиях струйной ИВЛ.

П р о ф и л а к т и к а . Строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, использование респираторов с полно-

219

ценным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных катетеров, щадящей техники санации дыхательных путей. Применение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов и присоединительных элементов.

Л е ч е н и е . Введение антибиотиков с учетом чувствитель­ ности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, диоксидина, облепихового масла. Фибробронхоскопия 1—2 раза сутки с промыванием дыхательных путей рас­ твором фурагина, фурацилина или другого антисептика.

Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной ИВЛ у 12—13 % больных развиваются пролежни в месте при­ легания раздувной манжетки или конца трубки к стенке тра­ хеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может при­ вести к другим осложнениям (см.ниже), а также вызвать пер­ форацию и разрыв трахеи [Smith B.A., Hopkinson R.B., 1984].

П р о ф и л а к т и к а . Систематическая смена эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль, использование трубок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низко­ го давления), дозированное раздувание последних. Необходи­ мо следить, чтобы конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину трахеи, несколько раз в сутки менять поло­ жение манжетки, подтягивая или углубляя трубку на 1 — 1,5 см. При смене трубок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или преднизолон.

Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но может развиться и в результате местного гнойного процесса в средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыха­ тельных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоскопи­ ческого и рентгенологического обследования.

Л е ч е н и е хирургическое.

Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2— 2,5 % больных. Развивается на 10—15-е сутки, иногда через несколько недель после экстубации, как правило, у больных, перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется инспираторной одышкой, в тяжелых случая стридорозным дыханием.

П р о ф и л а к т и к а . Предотвращение развития пролеж­ ней стенки трахеи. После трахеостомии — поэтапная деканюляция.

Л е ч е н и е хирургическое.

220