5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

дыхания пациента снижается, частоту импульсов также сле­ дует уменьшить.

Затем подбирают «скважность», т.е. отношение длительнос­ ти вдох : выдох. Практика показала, что в основном больные хорошо переносят отношение 1 : 1 , которое мы и рекомендуем использовать. Однако возможно и отношение 1 : 2 и даже 1:3, но только, если это создает комфорт для пациента.

Подбор напряжения (от 10 до 50 В) осуществляют путем по­ степенного его повышения, до появления у больного ощуще­ ния сокращения диафрагмы, синхронно с началом спон­ танного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом аппа­ рата. Обычно при повышении напряжения вначале начинают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об акти­ визации диафрагмы. При появлении ощущения покалывания в местах наложения электродов необходимо уменьшить на­ пряжение. Чаще всего напряжение подбирают в диапазоне от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении сеан­ са может наступить привыкание диафрагмы к электрическому раздражению и дыхательный объем уменьшается. При этом следует несколько повысить напряжение импульса.

В наших наблюдениях длительность импульса также под­ бирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного. Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при длительности 0,5—0,8 мс. Мы отметили, что у больных с вы­ раженной эмфиземой легких приходилось задавать наиболь­ шие напряжение и длительность импульсов.

Иногда у больных может возникать кратковременное голо­ вокружение, связанное с избыточной вентиляцией легких. В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, ге­ нерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10—20 % меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до 80—90 % от субмаксимального уровня.

Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15— 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости проце­ дуры, — 20—30 мин. Частота проведения сеансов — 1—2 в сутки.

Для повышения эффективности чрескожной ЭСД рекомен­ дуется сочетать ее с ингаляцией кислорода и ультразвуковой аэрозольной терапией.

Предложены различные составы для ингаляций, например: раствор йодида калия 3 % — 7,0 мл раствор эуфиллина 2,4 % — 2,0 мл раствор эфедрина 5 % — 0,5 мл

151

раствор димедрола 1 % — 0,5 мл йодид калия можно заменить раствором фурагина 1:13 000 — 7,0 мл

Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем гру­ дной клетки и лечебной физкультурой, санационной фибробронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, направленными на ослабление воспалительного процесса в бронхах.

Таким образом, для ЭСД характерно:

—частота дыхания полностью определяется больным;

—дыхательный объем несколько увеличивается за счет увеличения амплитуды движения диафрагмы;

—работа дыхания не уменьшается, а несколько увеличива­ ется.

Если параметры чрескожной ЭСД подобраны правильно, во время сеанса больной не отмечает никаких неприятных ощу­ щений. Наоборот, наступает состояние покоя, расслабленнос­ ти. Многие пациенты во время сеанса засыпают, у них уменьшается частота дыхания, менее выражено ощущение не­ хватки воздуха. При откашливании облегчается отхождение мокроты. Непосредственно после сеанса ЭСД несколько улуч­ шаются спирографические показатели и РС-2 капиллярной крови.

Однако эффект от одного сеанса ЭСД нестоек и перед следу­ ющим сеансом основные параметры дыхания обычно возвра­ щаются к исходным величинам. Более стойкое улучшение наступает через 5—6 сеансов.

В раннем периоде после полостных оперативных вмеша­ тельств у больных, которым до операции применяли ЭСД, быстрее восстанавливается спонтанное дыхание. Своеобразная тренировка дыхания во время сеансов ЭСД позволяет больным в послеоперационном периоде легче контролировать процесс вентиляции легких, периодически увеличивать дыхательный объем и откашливать мокроту.

Высокая эффективность ЭСД отмечена у больных ХОЗЛ в стадии обострения: улучшается общее состояние, возрастают ЖЕ Л и MB Л, снижается степень обструкции бронхов [Манакова Е.Н., 1987; Караилов А.И., 1994]. У больных, у которых отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения, от­ мечено снижение давления в легочной артерии на 8 %, по­ вышение эластичности легочно-артериального русла на 40 % , увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляционной электромиографии свидетельствуют об улучшении функ­ ционального состояния диафрагмы. У больных с признаками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна [Палеев Н.Р. и др., 1994; Туранова З.Р., 1995].

152

Р А З Д Е Л IV

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Хирургическая операция представляет собой грубое трав­ матическое повреждение организма с нарушением многих зве­ ньев гомеостаза. Современное анестезиологическое пособие является защитой от операционной агрессии. Применение эф­ фективной фармакологической защиты чаще всего сопровож­ дается депрессией многих жизненно важных функций, в том числе функции дыхания. Степень этой депрессии определяет­ ся выбором метода анестезии и зависит от вида, объема и трав­ матичное™ оперативного вмешательства.

В настоящее время наиболее часто используемым методом анестезиологического пособия является общая анестезия с при­ менением миорелаксантов, что, с одной стороны, позволяет до­ стичь полного расслабления всех мышц пациента и обеспечить свободу действия хирургу, а с другой — требует обязательной респираторной поддержки, т.е. ИВЛ. Кроме того, некоторые методы регионарной анестезии, в том числе сбалансированной за счет введения транквилизаторов и анальгетиков, также нуж­ даются в респираторной поддержке, которая может быть обес­ печена различными режимами ИВЛ или ВВЛ.

Г л а в а 15

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Основным способом респираторной поддержки при общехи­ рургических операциях (на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и конечностях) является традиционная (объемная) ИВЛ.

Минутный и дыхательный объемы, частота вентиляции, отношение вдох : выдох и F1O2 являются ведущими парамет­ рами, определяющими эффективный газообмен при ИВЛ в ус­ ловиях общей анестезии.

Минутный и дыхательный объемы можно выбрать по раз­ личным номограммам (Рэдфорда, Энгстрема—Герцога и др.) (рис. 15.1) и формулам. С практической точки зрения наибо-

154

Рис. 15.1. Номограмма Рэдфорда для расчета дыхательного объема при ИВЛ в анестезиологии.

лее удобной представляется формула, предложенная Т.М.Дарбиняном и соавт. (1976):

МОД (л/мин) = Масса тела/10 + 1.

С.С.Павлова и соавт. (1989) предложили для беременных жен­ щин использовать поправочный коэффициент к этой формуле:

МОД = Масса тела/10 х 1,4 + 1.

В клинической практике для выбора дыхательного объема часто используют величины 8—10 мл на 1 кг массы тела и до 12 мл/кг при избыточной массе. Величина дыхательного объе­ ма ограничивается величиной РПик > которая не должна превы­ шать 15—18 см вод.ст. Превышение этого предела при нормальной проходимости дыхательных путей может вызвать нарушение кровообращения в газообменных микрососудах легких (см. главу 2) и попадание воздуха в желудок в связи с открытием глоточно-пищеводного сфинктера.

Частоту вентиляции обычно устанавливают в пределах от 8 до 12 циклов в минуту. Изменение частоты вентиляции отра­ жается в первую очередь на динамике элиминации углекисло­ ты, если у больного намечается тенденция к гиперкапнии, рекомендуется увеличить постепенно частоту вентиляции.

155

Чаще всего используют отношение вдох : выдох = 1 : 2 . Уве­ личение этого отношения рекомендуется при нарушении про­ ходимости дыхательных путей, особенно при хронических обструктивных заболеваниях легких, бронхо- и бронхиолоспазме.

Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21 % . Это осо­ бенно актуально при использовании ингаляционных анестети­ ков, особенно закиси азота, занимающей большой объем в составе вдыхаемого газа. При наиболее часто используемом со­ отношении С>2 : N2O = 1 : 2 содержание кислорода составляет всего 33 % . Увеличение содержания закиси азота выше приве­ денного уровня представляется весьма опасным вследствие возможного развития гипоксемии. В связи с высокой диффу­ зионной способностью закиси азота применение ее нецелесооб­ разно и даже опасно у больных с кишечной непроходимостью (частое развитие послеоперационного пареза кишечника даже у пациентов без непроходимости, но оперированных на желу­ дочно-кишечном тракте, может быть связано с диффузией N2O в просвет кишки), воздушными кистами легких, не дренирую­ щимися в бронх, и при операциях по поводу отита. Кроме то­ го, закись азота нужно применять с осторожностью у паци­ ентов со сниженной сократительной способностью миокарда и нарушенной оксигенирующей функцией легких.

Следует уделять внимание выбору и верхнего предела F1O2. Избыточная концентрация кислорода, сопровождающаяся чрезмерным повышением РаОг, может иметь ряд неблагопри­ ятных последствий: разрушение сурфактанта, развитие интра- и послеоперационных ателектазов легких, увеличение веноз­ ного шунта (гипероксическое легочное шунтирование), гипер­ гидратацию интерстиция, затрудняющую газообмен и др.

В плановой хирургии выбор всех параметров ИВЛ должен также основываться на результатах предоперационного обсле­ дования больных (функция внешнего дыхания, параметры га­ зообмена и гемодинамики и т.д.). Большое значение имеют сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушения­ ми гомеостаза, степень выраженности дыхательной и сердеч­ ной недостаточности, интоксикации и т.д. Таким образом, так же как выбор метода анестезии, выбор параметров респира­ торной поддержки должен быть индивидуализирован в соот­ ветствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, наличием той или иной ды­ хательной аппаратуры.

Большое значение имеют увлажнение и согревание вдыхае­ мого газа, особенно при полостных операциях, когда происхо­ дит наиболее интенсивная потеря влаги и тепла с серозных поверхностей (потеря тепла может достигать 2—3 °С за 3—4 ч операции), и при использовании аппаратов с полуоткрытым

156

дыхательным контуром. Недостаточное увлажнение вдыхае­ мого газа приводит к снижению выработки и активности сурфактанта, отеку и воспалению дыхательных путей, вплоть до терминальных бронхиол и альвеол, что сопровождается нару­ шениями газообмена.

Оптимизация вентиляционных характеристик во время анестезии облегчается мониторингом основных физиологичес­ ких параметров. Для контроля за правильностью выбора пара­ метров респираторной поддержки целесообразно мониторировать МОД или дыхательный объем и частоту вентиляции, отношение вдох:выдох, РПик> а также Sa02 по пульсоксиметру, FetC02 (концентрация СОг в конце выдоха, принимаемая за F A C 0 2) И содержание Ог и N2O во вдыхаемой газовой смеси.

Особое значение приобретает выбор рациональных пара­ метров ИВЛ при специальных положениях больного на опера­ ционном столе. Так, при боковом положении происходят значительные изменения вентиляционно-перфузионных отно­ шений в легких. В нижележащем легком в силу гравитацион­ ного эффекта они резко снижаются, легкое переполняется кровью, повышается давление в соответствующих ветвях ле­ гочной артерии. Формируется гипердинамическая гипергид­ ратация интеретиция нижнего легкого, уменьшается альве­ олярная вентиляция. Этому способствуют более высокое стоя­ ние купола диафрагмы на этой стороне и давление со стороны средостения. Уменьшается растяжимость легкого.

В боковой позиции большая часть дыхательного объема перемещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузион- ные отношения повышаются. Увеличивается отношение VD/VT- Особенно резко нарушаются функции легких при под­ нятом под грудной клеткой валике. Этот прием следует исполь­ зовать с большой осторожностью у пациентов со сниженными резервными возможностями дыхания и кровообращения.

Следовательно, при боковом положении больного на операци­ онном столе необходимо на 15—20 % увеличивать дыхательный объем, хотя при этом увеличивается РПИк- Следует отметить, что при положении на боку оксигенация артериальной крови нару­ шается реже и в меньшей степени, чем элиминация СОг, в связи с этим особенно важен постоянный мониторинг FefC02.

Значительные нарушения газообмена и гемодинамики воз­ никают, если пациенту придают положения Тренделенбурга. Помимо резкого перемещения диафрагмы и брюшных органов, которые сдавливают оба легких, значительно затрудняется ве­ нозный отток от головного мозга, в результате чего может раз­ виться венозная энцефалопатия. Современные методы анес­ тезиологического пособия в подавляющем большинстве случа­ ев позволяют провести операцию на тазовых органах, не прибе­ гая к положению Тренделенбурга. Однако, если такое положе-

157

ние все же используют, необходимо повысить F1O2 до 0,45—0,5, а по показаниям до 1,0.

Ряд неполостных операций, не сопровождающихся высокой травматичностью, может быть выполнен в условиях общей анес­ тезии без применения миорелаксантов на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. В этих условиях при респираторной поддержке не используют эндотрахеальную интубацию, а прово­ дят ВВЛ масочным методом. Применение традиционных лице­ вых масок возможно, но предпочтение следует отдать гортанной маске (см. главу 3). Ее использование гарантирует проходимость верхних дыхательных путей, обеспечивает герметичность дыха­ тельного контура, позволяет выполнять как ВВЛ, так и, при не­ обходимости, ИВЛ. Кроме того, герметичность дыхательного контура позволяет мониторировать газообмен и, в соответствии с данными мониторинга, прибегать к тому или иному методу рес­ пираторной поддержки. В частности, эффективной оказалась ВЧ ИВЛ, проводимая через ларингеальную маску.

При операциях на органах брюшной полости можно исполь­ зовать и другие модификации ВЧ ИВЛ: через инжектор, присо­ единенный к интубационной трубке, тонкий инсуффляционный катетер, введенный в трубку, или специальную эндо­ трахеальную трубку с двумя каналами. Частота вентиляции обычно составляет 60—110 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 3, 1 : 2. ВЧ ИВЛ значительно уменьшает экс­ курсию диафрагмы и органов брюшной полости, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля, что может иметь значение при вмешательствах на верхнем этаже брюш­ ной полости. Преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционными ме­ тодами у больных пожилого и старческого возраста прояв­ ляются в достоверном повышении ударного и сердечного ин­ дексов, в снижении общелегочного сосудистого сопротивления.

Определенные особенности имеет ИВЛ во время реконструк- тивно-пластических операций, выполняемых с применением микрохирургической техники, которые могут иметь экстраор­ динарную продолжительность (до 30 ч). В этих условиях особое значение приобретают нормовентиляционный режим, эффек­ тивное увлажнение и согревание вдыхаемой газовой смеси.

Г л а в а 16

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Специфика анестезиологической защиты при оператив­ ных вмешательствах на органах грудной клетки состоит в том, что стандартные методы анестезии и вентиляции могут

158

быть при них недостаточно эффективными [Бунятян А.А. и др., 1989]. Возникающие в процессе операции нарушения кровооб­ ращения и газообмена обусловлены тем, что легкие как орган жизнеобеспечения одновременно являются объектом как хирур­ гической, так и анестезиологической агрессии. Даже, если само вмешательство производят не на легком (на пищеводе, средосте­ нии и т.д.), хирургу должна быть обеспечена свобода действий, поэтому легкое на стороне операции на тот или иной период должно быть выключено из дыхания либо его объем и дыхатель­ ные движения сведены к минимуму. Естественно, это не может не нарушать газообмена и гемодинамики. Поэтому обеспечение функции дыхания является основной проблемой при торакаль­ ных хирургических вмешательствах.

16.1. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения

Необходимое условие операций на легких—выключение из вентиляции оперируемого легкого по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, негерметичное легкое) либо от­ носительным показаниям — ставит организм в нефизиологи­ ческие условия функционирования, приводит к нарушениям газообмена и кровообращения.

Одним из путей решения проблемы вентиляционного обес­ печения операций на легких и органах средостения является использование возможностей ВЧ ИВЛ. Как было отмечено выше, при ВЧ ИВЛ формируются малые дыхательные объемы и низкие величины пикового давления в дыхательных путях [Зислин Б. Д. и др., 1987; Курдюмов В. А. и др., 1987; Noble О., Scheikh A., 1987, и др.]. Данные большинства исследователей свидетельствуют о высокой оксигенирующей способности ВЧ ИВЛ при операциях на легких [Бунятян А. А. и др., 1989; Выжигина М.А. и др., 1989; Медвинский И. Д., 1989, и др. ]. Они объясняют этот феномен несколькими эффектами, свойствен­ ными ВЧ ИВЛ. С одной стороны, при ВЧ ИВЛ дыхательная по­ верхность легких постоянно расправлена вследствие наличия ПДКВ — неотъемлемого эффекта ВЧ ИВЛ, что повышает эф­ фективность газообмена. С другой стороны, низкое пиковое давление в дыхательных путях и его слабо выраженное влия­ ние на структуры и органы средостения облегчает приток крови к правым отделам сердца и стабилизирует сердечный выброс. Постоянство сердечного выброса — важный компонент поддер­ жания эффективной оксигенации [Lev A. et al., 1987] и метабо­ лической стабильности [Дементьева И.И., 1981].

В хирургии легких ВЧ ИВЛ имеет и другие преимущества перед традиционными методами ИВЛ: она сопровождается сни-

159

жением альвеолярного мертвого пространства, способствует установлению близкого к оптимальному соотношения альвео­ лярной вентиляции к перфузии и уменьшению внутрилегочного шунтирования крови [Зислин Б. Д., 1987; Гинтерс Я. Я. и др., 1988].

При операциях на легких могут развиться нарушения альве­ олярной вентиляции, поэтому не только оксигенация артериаль­ ной крови, но и полноценная элиминация углекислоты является серьезной проблемой в торакальной хирургии. В ряде наблюде­ ний при использовании ВЧ ИВ Л может развиться гиперкапния. Скорее всего задержка СО2 при операциях на легких связана с недостаточным минутным объемом вентиляции. Подбор аде­ кватных режимов ВЧ ИВЛ при операциях на легких достаточно сложен, и его производят в значительной степени эмпирически в связи с большой трудностью определения минутного объема вен­ тиляции [Молчанов И. В., 1988 ]. Наилучших условий для газо­ обмена при операциях на легких и органах средостения у взрослых пациентов обычно удается добиться при частоте венти­ ляции 100—120 циклов в минуту и минутной вентиляции, пре­ вышающей рассчитанную по номограмме Энгстрема—Герцога для традиционной ИВЛ как минимум в 2 раза. При этом отноше­ ние вдох : выдох составляет 1 : 2 или 1 : 3 и содержание кисло­ рода во вдыхаемой смеси — 70 % (F1O2 = 0,7) при диаметре сопла 1,5—2 мм [Медвинский И. Д., 1989].

Высокочастотная вентиляция обоих или одного оперируе­ мого (независимого) легкого целесообразна при операциях на легких еще и в связи с экспульсивным эффектом ВЧ ИВЛ. Это особенно существенно при влажном легком (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена легкого) и легочном кровотечении, так как вместе с обратным током газов из дыхательных путей удаля­ ются кровь, гной, частички тканей и т. д. (см. главу 7).

Таким образом, помимо других преимуществ ВЧ ИВЛ, ее чрез­ вычайно важная роль при операциях на легких определяется именно этими двумя возможностями: заменить полное выключе­ ние из дыхания и соответственно коллапс независимого легкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой, что позволяет предотвратить нарушения газообмена, гемодинамики и метабо­ лизма во время операции и в послеоперационном периоде, а также возможные аспирационные осложнения в системе дыхания.

ВЧ ИВЛ в торакальной хирургии может быть осуществлена различными способами (рис. 16.1): ВЧ ИВЛ обоих легких через однопросветную трубку (однако при этом не обеспечиваются разделение дыхательных каналов и изоляция оперируемого легкого), ВЧ ИВЛ независимого легкого в сочетании с традици­ онной ИВЛ контралатерального (зависимого) легкого, однолегочная высокочастотная вентиляция зависимого легкого.

При этом могут быть использованы как инжекционная ВЧ

160