5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

Рис. 16.3. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при опера­ циях на шейном и грудном отделах трахеи.

а — при наложении швов на заднюю стенку анастомоза; б — на переднюю стенку анастомоза.

тетер для ВЧ ИВЛ может быть введен в дистальный отрезок трахеи через интубационную трубку (рис. 16.3,6).

При выполнении операции линейного протезирования шей­ ного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложе­ ния дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих легких.

При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубацион­ ную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих легких. В последнем случае на заключи­ тельном этапе при наложении швов на переднюю стенку анасто­ моза вентиляционные катетеры снова проводят через инту­ бационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих легких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих легких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным H.Korkenrant (1987), H.Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высо­ кочастотная однолегочная вентиляция сопровождается разви­ тием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высоко­ частотную вентиляцию обоих легких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При

171

Рис. 16.4. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при проте­ зировании бифуркации трахеи (вид сзади|.

а.— на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого главного бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого главного бронха с правой браншей протеза.

резекции и реконструкции либо протезировании бифуркации трахеи для вентиляции обоих легкях используют одновремен­ но два катетера, соединенных с двумя аппаратами ВЧ ИВЛ. Че­ редование и последовательность введения каждого из катете­ ров определяются этапом операции и последовательностью на­ ложения трахеальных анастомозов, Чаще всего на этапе резек­ ции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные отрезки главных бронхов со стороны операционного поля (1-й этап ВЧ ИВЛ; рис. 16.4,а), а при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов вновь поочередно вводят через интубационную трубку, проводят сквозь просветы анастомозируемых дыхательных путей или просветы браншей протеза в главные бронхи обоих легких (2-й и 3-й этапыВЧ ИВЛ; рис. 16.4,6 и в).

ВЧ ИВЛ обоих легких на основном этапе операции на тра­ хее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет поддерживать удовлетворительное состояние основных пока­ зателей газообмена и гемодинамики (РаОг до 200 мм рт.ст., РаСОг 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое дав­ ление в легочной артерии 14—18 Ш рт.ст., количество общей внесосудистой жидкости в легких2,5—3,0 мл/кг).

ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхатель­ ных путей длина дистального отрезка трахеи или главного бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше 2,5—3 см. В этих случаях в диставный отрезок дыхательных путей мы рекомендуем вводить арцированную трубку и при­ менять систему «шунт—дыхание», как было у одного из на-

172

Рис. 16.5. ВЧ ИВЛ при операциях на главных бронхах (схема). а — резекция главного бронха; б, в — наложение швов анастомоза.

блюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу аденокистозного рака.

ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими мето­ дами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных сви­ щей, в первую очередь свищей главных бронхов, образу­ ющихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требу­ ет герметичности дыхательного контура, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови.

При пластических операциях на бронхах на основном этапе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со сто­ роны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 16.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубационной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная манжета интубационной трубки должна быть коллабирована. Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при опера­ циях по поводу опухолей и рубцовых стенозов бронхов и брон­ хиальных фистул. При этом обеспечивается высокое РаС-2, однако недостаточно удаляется углекислота и РаСС*2 повыша­ ется до 50,0—75,0 мм рт. ст., значительно увеличивается ве­ нозное шунтирование (до 43—45 %) и общая внесосудистая жидкость (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели цент­ ральной гемодинамики в условиях однолегочной ВЧ ИВЛ сви­ детельствуют о лучшем состоянии кровообращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Выжигина М.А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли H.Koga и соавт. (1986).

Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией использовали M.McKinney (1988), N.Koga и соавт. (1986), F.Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифуркации трахеи с левосторонней пневмонэктомиеи из стернотомного доступа. Мы

173

применяли традиционную ИВЛ левого и ВЧ ИВЛ правого (оста­ ющегося) легкого. Для облегчения выполнения хирургических манипуляций левый главный бронх после его пересечения переводили из зоны операционных действий в левую сторону от аорты. В него вводили армированную интубационную трубку, соединяли ее с системой «шунт—дыхание» и осуществляли традиционную ИВЛ. В правый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеальной интубационной трубки сквозь опе­ рационное поле и соединяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Незави­ симая вентиляция легких обеспечивала оптимальный газо­ обмен и минимальное воздействие на кровообращение: увели­ чивался сердечный выброс, снижались давление в легочной ар­ терии, объем венозного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось количест­ во интерстициальной и внутриклеточной жидкости в легких.

У 3 из 316 больных (0,9 % ) , которым были произведены операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, свя­ занный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, по­ зволяющие мониторировать давление в дыхательных путях и прекращающие подачу газовой струи при повышении РПик)-

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности ВЧ ИВЛ в поддержании газообмена и об отсутствии негативных влияний на кровообращение при анесте­ зиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах.

Чередование методик внутривенной и ингаляционной анес­ тезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной не­ зависимой вентиляции легких, согласно виду и этапу опе­ ративного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических опе­ раций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состояние кровообращения в большом и малом кругах. ВЧ ИВЛ предо­ ставляет уникальные возможности для управления вентиля­ цией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо протезирования трахеи и ее бифуркации и, с этой точки зрения, не имеет альтернативы.

Сформулируем основной принцип анестезиологии в легоч­ ной и трахеобронхиальной хирургии.

ИВЛ, ко и каждому этапу операции своя методика рес­ пираторной поддержки и анестезиологической защиты.

В будущем этот принцип, по нашему мнению, может быть распространен на другие области хирургии и анестезиологии.

174

Г л а в а 17

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В НЕКОТОРЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ РАЗДЕЛАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

17.1. Искусственная вентиляция легких при операциях на гортани

Обширные операции на верхних отделах дыхательных путей, особенно при онкологических заболеваниях, требуют специального подхода к выбору методики респираторной под­ держки. Здесь, так же как и в трахеобронхиальной хирургии, каждому виду и этапу операции должен соответствовать свой метод ИВ Л. Операции резекции гортани с удалением шейных лимфатических узлов и клетчатки с точки зрения вентиляци­ онного обеспечения наиболее просты, поскольку в начале опе­ ративного вмешательства на фоне ИВЛ через оротрахеальную трубку производят трахеостомию, в дальнейшем ИВЛ проводят через трахеостомическую канюлю. При гемиларингэктомии ИВЛ обеспечивают двумя методами. Первый — традиционная вентиляция через оротрахеальную трубку, проведенную ниже зоны хирургических манипуляций. Однако эта трубка значи­ тельно нарушает условия хирургического комфорта, что отра­ жается на длительности и качестве выполнения операции. Второй метод — ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, про­ веденный через эндотрахеальную трубку, конец которой нахо­ дится выше зоны операции. После вскрытия просвета гортани хирург выводит конец трубки в операционную рану и прошива­ ет прочной нитью. Затем анестезиолог подтягивает трубку вверх, а концы нити остаются в операционном поле. После окончания основного этапа операции трубку возвращают в про­ свет дыхательных путей, подтягивая за фиксирующую ее нить. Через эндотрахеальную трубку ниже зоны операции в трахею вводят тонкий инсуффляционный катетер, конец которого дол­ жен находиться на 3—4 см выше карины. Катетер можно вво­ дить и со стороны операционного поля в нижележащий отрезок дыхательных путей. Эту манипуляцию выполняет хирург, ко­ торый в процессе операции должен следить за правильным по­ ложением катетера. С точки зрения хирургического комфорта, такой способ введения катетера более удобен на основном этапе операции. Как известно, эти операции могут сопровождаться значительным кровотечением с затеканием крови в просвет ды­ хательных путей. Чрескатетерная ВЧ ИВЛ препятствует аспи­ рации крови в глубокие отделы дыхательных путей (см. главу 7).

При такой методике респираторной поддержки очень важно полное взаимодействие анестезиолога и хирурга.

175

Во время оперативных вмешательств по поводу онкологи­ ческого процесса в полости рта (миндалины, корень языка и др.) целесообразно использовать назотрахеальную интубацию с применением либо традиционной, либо струйной ВЧ ИВЛ. При этом необходимо внимательно следить за правильным по­ ложением трубки, особенно на основном этапе операции.

В последние годы при хирургическом лечении продуктив­ ных процессов гортани и трахеи широко используют эндоларингеальные вмешательства с применением в качестве хирур­ гического инструмента высокоэнергетического лазера [Страшнов В.И. и др., 1987]. Обеспечение ИВЛ в эндоларингеальной хирургии можно осуществлять различными способами.

Традиционная ИВЛ с применением эндотрахеальных тру­ бок малого диаметра обладает рядом недостатков и ограниче­ ний, связанных со сложностью выполнения оперативного вмешательства из-за недостаточного обзора операционного поля, ограничения свободы манипуляций хирурга, опасности повышения внутригрудного давления и нарушения элимина­ ции СО2 [Хечинашвили С.Н., 1987].

Нормочастотная струйная ИВЛ, осуществляемая через спе­ циальный инжектор в области проксимального отверстия ла­ рингоскопа или через эндотрахеальный катетер, в большинстве случаев позволяет обеспечить адекватный газообмен и создает удовлетворительные условия работы хирурга.

Основные недостатки способа:

—возможность аспирации крови, слизи, операционного материала в нижележащие отделы дыхательных путей;

—повышение внутрилегочного давления при большом ды­ хательном объеме может привести к баротравме легких и гемодинамическим нарушениям;

—сохранение выраженного дрожания голосовых связок при смене фаз дыхательного цикла и дыхательных дви­ жениях грудной стенки вызывают смещение опорного ларингоскопа, что усложняет работу хирурга.

Высокочастотная струйная ИВЛ представляется в настоя­ щее время оптимальным методом [Roubi J.J., 1994, и др.].

Чрескатетерный способ струйной ВЧ ИВЛ реализуется в двух вариантах. В первом — инсуффляционный катетер вводят через естественные дыхательные пути. Для обеспечения аде­ кватной вентиляции легких требуется применение высокого рабочего давления сжатого газа (3—5 кгс/см2), необходимого для преодоления большого сопротивления катетеров с внутрен­ ним диаметром 1,4—2,0 мм. Катетер обычно располагают в об­ ласти задней комиссуры и фиксируют клинком ларингоскопа к боковой стенке ротоглотки.

При стенозе гортани I—II степени оротрахеальная интуба-

176

ция катетером обычно не вызывает затруднений, в то время как применение специально разработанной для эндоларингеальной хирургии трубки фирмы «Rusch», может оказаться неудачным [Колотилов Л.В., 1988].

Для исключения аспирации из операционного поля и неравно­ мерности вентиляции правого и левого легких выходное отверс­ тие катетера должно находиться ниже уровня голосовых складок не менее чем на 8 см и на 5—6 см выше бифуркации трахеи. С уче­ том средних размеров трахеи расстояние выходного конца от уровня карины у женщин и детей может быть соответственно уменьшено до 4 см и 2—2,5 см [Колотилов Л.В., 1988].

Для предупреждения воспламенения эндотрахеальных трубок и катетеров из полимерных материалов необходимо применять катетеры и интубационные трубки из негорючих материалов (тефлон, фторопласт) или металлизированные, выдерживающие относительно длительное воздействие лазерного луча (40—60 с), или проводить струйную ВЧ ИВЛ сжатым воздухом или дыха­ тельной смесью с F1O2 не более 0,4—0,5 [Страшнов В.И. и др., 1989]. Отметим здесь, что еще большая опасность воспламенения возникает при применении не лазера, а электрокоагулятора. В последнем случае необходимо не только использовать указан­ ные меры предосторожности, но и обязательно (!) за 15—20 с до включения электроножа прерывать ВЧ ИВЛ.

Недостатки чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ:

Вторым вариантом струйной вентиляции легких является чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (рис. 17.1). Длина вве­ денной части катетера в трахею не должна быть меньше 3— 4 см, в противном случае возможен разворот катетера в трахее

ивнезапное нарушение вентиляции легких (см. главу 3). Основные преимущества данного варианта:

—свободное операционное поле, свобода манипуляций хирурга;

—малая амплитуда колебаний голосовых связок;

—предохранение от аспирации вследствие наличия прак­ тически постоянного потока из легких (экспульсивный эффект ВЧ ИВЛ);

—исключение опасности воспламенения катетера, находя­ щегося вне операционного поля при работе с высоко­ энергетическим лазером (но не электрокоагулятором!);

177

Рис. 17.1. Способы введения катетера для ВЧ ИВЛ при опухолях трахеи, а — игла для подачи газовой струи введена в трахею путем пункции ниже опухоли;

б — вторая игла для декомпрессии введена выше первой при значительной обструкции трахеи; в — металлический зонд или плотный пластиковый катетер для подачи газа проведен через гортань ниже уровня поражения.

—возможность быстро возобновить респираторную под­ держку в раннем послеоперационном периоде при появ­ лении признаков ОДН (если оставить катетер в трахее после операции).

На начальном этапе оперативного вмешательства при выра­ женном стенозе гортани для исключения чрезмерной задержки газа в легких струйную ВЧ ИВЛ следует проводить с частотой 100—120 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 4 — 1 : 3. В дальнейшем, по мере удаления патологических тканей и увеличения просвета гортани, можно использовать частоту 120—150 в минуту при отношении вдох : выдох не более 1 : 2 .

Особого внимания требуют действия хирурга при введении до­ полнительного инструмента или пальцев в область голосовой щели и подскладочного пространства: проведение гемостаза с по­ мощью тампона, изменение положения оси тубуса ларингоскопа и другие аналогичные манипуляции могут быть опасны в плане со­ здания «искусственного» стеноза гортани и развития резкого по­ вышения внутрилегочного давления и баротравмы легких. Важно, чтобы это понимали не только анестезиологи, но и хирурги (!). Если же хирургическая ситуация требует выполнения каких-либо дей­ ствий, нарушающих проходимость гортани для выдыхаемого воз­ духа, целесообразно переходить на ручной режим управления ИВЛ, струйную нормочастотную ИВЛ с удлиненным выдохом или «прерывистый» режим струйной ВЧ ИВЛ.

Кратковременное повышение частоты вентиляции до 200—

178

240 циклов в минуту и отношения вдох : выдох до 1 : 1,5 или 1 : 1 целесообразно лишь в случае усиления капиллярного кровотечения во время операции. Данный режим предохраня­ ет от аспирации крови в дистальные отделы дыхательных путей, облегчает ее удаление из операционного поля и умень­ шает кровотечение («тампонада давлением»).

У хронических канюленосителей струйную ВЧ ИВЛ можно осуществлять путем введения катетера в трахею через трахеостому. Независимо от варианта применения струйной ВЧ ИВЛ у данной категории больных элиминация СС"2 происходит эф­ фективнее в связи с низким сопротивлением выдоху.

Рациональная тактика проведения ИВЛ позволяет обеспе­ чить адекватный газообмен и стабильную гемодинамику на всех этапах оперативного вмешательства. При чрескатетерных способах ВЧ ИВЛ РаОзколеблется от 170 до 200 мм рт.ст., име­ ется тенденция к развитию гиперкапнии (повышение РаСОг до 45—47 мм рт.ст.). При инжекционном способе РаС*2 оказывает­ ся несколько ниже — 150—180 мм рт.ст. (вследствие инжекционного эффекта) на фоне умеренной гипокапнии — РаСОг 33—35 мм рт.ст. [Колотилов В.В., 1988; Страшнов В.И. и др., 1989; Плужников М.С. и др., 1990; Ем-Ен-Гир, 1991].

При рецидивирующих грубых рубцовых поражениях гор­ тани и верхнего отдела трахеи для восстановления их просвета производится операция наложения ларинготрахеофиссуры, при которой в дыхательные пути помещают Т-образную сили­ коновую трубку. Эта трубка остается в дыхательных путях в течение нескольких месяцев. На ней формируется рубцовый канал, который в дальнейшем не сужается. Во время опера­ ции респираторную поддержку можно проводить через оротрахеальную трубку или трахеостомическое отверстие (боль­ ные, как правило, канюленосители) до момента вскрытия про­ света дыхательных путей ниже сужения. Затем в трахею со стороны операционной раны вводят инсуффляционный кате­ тер для ВЧ ИВЛ. После рассечения рубцовых тканей оротрахеальную трубку продвигают ниже уровня операции и на ней выполняют формирование ларинготрахеофиссуры.

17.2. Искусственная вентиляция легких при эндоскопических процедурах

Спектр эндоскопических процедур достаточно широк и раз­ нообразен, среди них есть полостные эндоскопические опера­ ции, диагностические и лечебные процедуры на желудоч­ но-кишечном тракте и трахеобронхиальном дереве. Все они требуют определенного анестезиологического обеспечения, на­ чиная от местной анестезии и кончая наркозом в условиях

179

ИВЛ. Выбор метода анестезиологической защиты определяется зоной вмешательства, характером и продолжительностью вме­ шательства и индивидуальными особенностями больного, а также техническими возможностями эндоскописта.

Показания к общей анестезии и ИВЛ при эндоскопии:

{\

—полостные эндоскопические операции на органах груд­ ной и брюшной полостей;

—эндоскопические операции на пищеводе, желудке, ки­ шечнике и желчных путях, проводимые через просвет желудочно-кишечного тракта;

—эндоскопические операции и сложные процедуры на ды­ хательных путях.

Респираторная поддержка в полостной эндоскопичес­ кой хирургии. В настоящее время при помощи эндоскопичес­ кой техники выполняют разделение плевральных сращений, биопсию легкого и плевры, частичные резекции легкого, пре­ цизионное удаление периферических новообразований и ино­ родных тел, холецистэктомии, аппендэктомии, резекции кишки, гинекологические операции, грыжесечения и др.

Особенности анестезиологического обеспечения этих опера­ ций связаны с введением в брюшную и плевральную полости газа (СО2) для обеспечения манипуляционного пространства. При введении газа в плевральную полость наступает сдавление легкого, смещение и сдавление средостения и крупных сосудов, нарушается венозный возврат. В случае слишком быстрого вве­ дения газа могут развиться нарушения сердечной деятельности (аритмия, гипотония). Создание манипуляционного простран­ ства может быть облегчено коллабированием соответствующе­ го легкого, что позволяет значительно уменьшить объем вводимого газа. В связи с этим для ИВЛ целесообразно исполь­ зовать двухканальные трубки (см. главу 3). При необходимости умеренного расправления легкого для облегчения работы хи­ рурга и предохранения ткани легкого от механических повреж­ дений при полном коллапсе рекомендуется применять дифференцированную вентиляцию (см. главу 16). Высокочас­ тотную вентиляционную поддержку оперируемого легкого проводят при рабочем давлении 0,2— 0,3 кгс/см2, частоте 180— 200 Циклов в минуту и отношении вдох : выдох 1 : 2— 1 : 3 . От­ метим, что у большинства больных, которым выполняли эндоскопическую биопсию легкого по поводу первичной легоч­ ной гипертензии и интраоперационно использовали ВЧ ИВЛ, в послеоперационном периоде наступало улучшение общего со­ стояния. Можно предположить, что этот эффект связан с вибро­ массажем сосудистого русла легких и восстановлением части микроциркуляторной поверхности.

Для выбора режимов ИВЛ при эндоскопических операциях

180