5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

на начальном этапе операции он находится в умеренных пре­ делах от 2 до 2,5 мл/кг, что совпадает с наблюдениями Н.Е.Хорохордина и соавт. (1989).

Сохранение двулегочной вентиляции на основном этапе опе­ рации целесообразно не только для создания «хирургического комфорта» для оператора, но и для предотвращения негатив­ ных последствий продолжающейся вентиляции оперируемого легкого. Механическая травма вентилируемого легкого при выполнении на нем хирургических манипуляций вызывает вы­ раженные нарушения легочной гемодинамики и метаболизма легких, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, повреждение сурфактантной системы, не менее выраженные, чем при коллапсе этого легкого [Выжигина М.А., 1996].

При использовании традиционной ИВЛ приходится выклю­ чать независимое легкое из вентиляции. Хотя большинство больных переносят кратковременный (до 30 мин) коллапс лег­ кого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, тем не менее при F1O2 = 0,3 наступают ухудшение газообмена и деп­ рессия кровообращения [Выжигина М.А. и соавт., 1985]. РаОг снижается до 70 мм рт. ст. и ниже, увеличивается объем внутрилегочного шунтирования до 40—50 % сердечного выброса [Долина О.А., 1975; Малышев В.Д., 1989]. Заслуживает внима­ ния тот факт, что даже при небольшом снижении сердечного выброса происходит интенсивное (до 4 мл/кг) накопление жид­ кости в интерстициальном пространстве легких. Этот процесс лежит в основе развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде в виде дыхательной и легочно-сер- дечной недостаточности [Obdrzalek S. et al., 1979; Seibold H. et al., 1979]. Накопление жидкости в интерстициальном легочном пространстве более чем вдвое по сравнению с исходной величи­ ной является серьезным препятствием для оксигенации [Staub N. S., Hogg S.C., 1980; Симио Нитта, 1989].

Увеличение F1O2 до 1,0 за счет исключения закиси азота из состава вдыхаемой смеси во время внутривенной анестезии не только не корригирует накопление жидкости в интерстициаль­ ном пространстве легких, но и даже усугубляет его. Объем общей внесосудистой жидкости увеличивается до 5—б мл/кг. Возможно, сказывается повреждающее воздействие высокой концентрации кислорода на проницаемость сосудов микроциркуляторного русла малого круга кровообращения [Выжиги­ на М.А., 1995]. Однако при продолжительности однолегочной вентиляции не более 1 ч сердечный выброс не снижается, сохра­ няется хорошая оксигенация артериальной крови. Объем внутрилегочного шунта не становится меньшим, чем при использовании в составе дыхательной смеси закиси азота [Вы­ жигина М.А. и др., 1986, 1989; Бунятян А.А. и др., 1989].

Исключительно важную роль в коррекции описанных изме-

162

нений гемодинамики и газообмена сыграло применение ВЧ ИВЛ. Для вентиляции независимого легкого мы использовали ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ зависимого легкого (дифференцированная ИВЛ). При этом ВЧ вентиляцию незави­ симого легкого проводили с частотой от 100 до 400 циклов в ми­ нуту при рабочем давлении от 0,1 до 0,5 кгс/см2 и отношении вдох : выдох 1 : 1 и 1 : 2. В этих условиях легкое было слегка расправлено, сохраняло розовый цвет в отличие от синюшнофиолетового цвета коллабированного легкого. Дыхательные движения легкого были минимальными, оно занимало незна­ чительный объем в плевральной полости и не мешало работе хирургов, которые отмечают, что чем выше частота дыхатель­ ных движений, тем менее подвижно легкое. При увеличении частоты дыхания до 400 циклов в минуту легкое практически «стоит», податливость его улучшается. Коллабированное лег­ кое более чувствительно к случайным травмирующим воздей­ ствиям, чем расправленное при ВЧ ИВЛ. Хирурги положи­ тельно оценили замену полного коллабирования независимого легкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой. Этот прием обеспечивает снижение объема внутрилегочного шунтирования до 13—20 % сердечного выброса. В наших на­ блюдениях объем общей внесосудистой жидкости в легких уменьшался до минимальных значений: 1—1,5 мл/кг. Одно­ временно повышались РаОг (до 250—300 мм рт.ст.) и сердеч­ ный выброс (до 7,5—8,5 л/мин).

Избыточная оксигенация крови при этой модификации диф­ ференцированной ИВЛ позволяет использовать для традицион­ ной вентиляции зависимого легкого закись азота с кислородом с F1O2 = 0,3. При этом РаОг приближается к оптимальной вели­ чине 120—140 мм рт.ст., но сохраняется наиболее существен­ ное преимущество дифференцированной вентиляции легких — эффективный газообмен и низкий объем внесосудистой жид­ кости в легких (2—2,5 мл/кг).

Реализация дифференцированной ИВЛ предполагает при­ менение двухпросветных трубок для разделения дыхательных каналов обоих легких. К каналу интубационной трубки, веду­ щему в независимое легкое, присоединяют инжектор аппарата ВЧ ИВЛ либо в него вводят катетер для подачи кислорода при необходимости повышения F1O2. Другой канал соединяют с адаптером объемного аппарата, например РО-6Н. Очень важно, чтобы трахеальная манжета интубационной трубки была коллабирована, бронхиальная же, введенная в главный бронх зависимого легкого, наоборот, расправлена.

Помимо того что дифференцированная вентиляция легких имеет чисто функциональные преимущества в торакальной хирургии, метод целесообразно применять также при наличии абсолютных показаний к разделению дыхательных каналов

(легочное кровотечение, бронхоэктазы, абсцесс легкого) как с целью поддержания адекватной оксигенации, так и для сана­ ции пораженного легкого, которая улучшается в результате экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ.

В тех случаях, когда интубация двухпросветной трубкой не­ выполнима (особенности анатомического строения дыхательных путей больного, отсутствие анестезиолога, владеющего приемами интубации двухпросветными трубками и имеющего навыки в ее проведении), можно использовать высокочастотную вентиляцию обоих легких через однопросветную интубационную трубку, уста­ новленную в трахее [Выжигина М.А. и др., 1989]. Этот способ ВЧ ИВЛ может быть применен в хирургии легких, если нет опаснос­ ти массивной аспирации содержимого из пораженного легкого в здоровое при положении больного на здоровом боку во время опе­ ративных вмешательств. В противном случае интубационную трубку следует сразу продвинуть в главный бронх зависимого лег­ кого и проводить однолегочную ИВЛ.

Высокочастотная вентиляция обоих легких, как инжекционная, так и катетерная, обеспечивает надежные и стабильные газообмен и гемодинамику. Объем внутрилегочного шунтиро­ вания при ней минимален (17—20 % от сердечного выброса) даже при выполнении травматических хирургических манипу­ ляций на оперируемом легком. Объем общей внесосудистой жидкости в легких такой же, как и при дифференцированной ИВЛ, — 2,5—3 мл/кг, сердечный выброс 6—7 л/мин. Однако ВЧ ИВЛ через однопросветную трубку не получила широкого распространения при операциях на легких и органах средосте­ ния из-за необходимости применять значительно большее рабо­ чее давление, чем при дифференцированном режиме ИВЛ (0,8—1,0 кгс/см2) для поддержания достаточного газообмена. В этих условиях независимое легкое сильно перераздувается в отличие от зависимого, ограниченного пределами плевральной полости, что затрудняет действия оперирующих хирургов.

При необходимости проведения ВЧ ИВЛ зависимого легкого в сочетании с коллапсом оперируемого, что чаще всего требует­ ся при операциях на главных бронхах, следует учитывать неко­ торые ее особенности в сравнении с традиционной однолегочной вентиляцией. Содержание жидкости в интерстициальном пространстве легких при однолегочной ВЧ ИВЛ — 2,5—3,5 мл/кг — ниже, чем при ее традиционном варианте, но значительно возрастает объем венозного шунтирования — до 50 % сердечного выброса. Оксигенация артериальной крови и сердечный выброс при этом такие же, как при традиционной однолегочной ИВЛ с использованием гипероксической дыха­ тельной смеси, однако нарушается элиминация углекислоты, в связи с чем происходит ее постепенное накопление.

Однако существует и другая точка зрения. Так, Б.Д.Зислин

164

(1990) считает, что однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого легкого при коллапсе независимого имеет право на существование. По данным автора, при этом методе газообмен и гемодинамика со-^ ответствуют таковым при двулегочной ВЧ ИВЛ, артериальная гипоксемия не наблюдается и внутрилегочный шунт не превы­ шает 11 % от сердечного выброса.

При использовании такого варианта обеспечения газообмена применение закиси азота, естественно, исключается. Авторы по­ казали, что для внутривенной анестезии в этих условиях целесо­ образно использовать промедол, фентанил и сомбревин, поскольку неблагоприятные гемодинамические изменения, в частности гипердинамические реакции кровообращения, выра­ жены значительно меньше, что может иметь значение у больных с сопутствующей сердечной патологией [Зислин Б.Д. и др., 1990].

Совершенно очевидно, что при однолегочной ВЧ ИВЛ зависи­ мого легкого, так же как и при традиционной однолегочной вен­ тиляции, сохраняются все негативные последствия коллапса оперируемого легкого: повышенная хрупкость и повреждаемость ткани легкого в условиях механических воздействий, более выра­ женные повреждения сурфактанта, что, как правило, становится причиной послеоперационных осложнений в системе дыхания. У ряда больных функциональная несостоятельность зависимого легкого, исходная сердечная недостаточность являются противо­ показанием к выключению из вентиляции независимого легкого. Возможность исключить с помощью ВЧ ИВЛ коллабирование оперируемого легкого является, по-видимому, наиболее сущест­ венным преимуществом метода ВЧ ИВЛ в хирургии легких. Этот метод также во многом помог решить проблему обеспечения аде­ кватного газообмена при негерметичности нижних отделов дыха­ тельных путей при операциях на легких.,

Изучение гемодинамических эффектов вариантов ИВЛ с ис­ пользованием высокочастотных методик позволяет подчеркнуть, что они создают более благоприятные условия для кровообраще­ ния в сравнении с традиционной ИВЛ. Результаты наших наблю­ дений совпадают с данными многих исследователей, свидетель­ ствующими о весьма существенной роли сердечного выброса в поддержании адекватного РаОг во время ИВЛ. В эксперименте на животных с открытой грудной клеткой было показано достовер­ ное снижение сердечного выброса при традиционной ИВЛ [Clo­ wes G.H. et al., 1960; Modell H., Milkorn В., 1972, и др.], что объясняют снижением венозного возврата либо повышением ре­ зистентности легочной сосудистой сети [Caldini P. et al., 1963]. При ВЧ ИВЛ, наоборот, не создается высокого Р п и к , не нарушают­ ся условия для венозного возврата, что способствует стабилиза­ ции сердечного выброса, а также не деформируются микрососуды легкого (как это происходит при традиционной ИВЛ) и не нару­ шается приток крови к ним [Выжигина М.А. и др., 1995]. Это су-

165

щественно улучшает условия газосэбмена, чем и определяется высокая оксигенирующая способность ВЧ ИВЛ. Наибольшую стабильность параметров кровообр ащения и артериальной оксигенации обеспечивает дифференцированная вентиляция лег­ ких с использованием ВЧ ИВЛ оперируемого и традиционной ИВЛ контралатерального легкого.

Уменьшение объема общей внесзосудистой жидкости в лег­ ких во время ВЧ ИВЛ, по-види]>»аому, является следствием ПДКВ, характерного для ВЧ ИВЛ. Умеренное ПДКВ (не более 4—5 см вод. ст.), присущее приме няемым нами режимам ВЧ ИВЛ, препятствуя увеличению е мкости интерстициального пространства легких, в то же врем.я не нарушает эффективной микроциркуляции в перибронхиахкьных венозных сплетениях и лимфотока, которые являются осковными интерстициальными дренажными коллекторами лег-ких [Симбирцев С.А. и др., 1989; Симио Нитта, 1989; Martin V. et al., 1984; Staun N.S. et al., 1980]. В связи с тем что венозные капилляры не спадаются при давлении до 18 см вод.ст., отсутствие традиционных пиков давления на вдохе при ВЧ ИВЛ, по—видимому, является наибо­ лее щадящим вентиляционным ре?е<имом для капиллярного со­ судистого русла легких. J.Kudoh и соавт. (1987) отмечают как положительное явление также вибромассаж микрососудистого русла легких при высокочастотном: способе ИВЛ.

—необходимость исключить коллабирование независимо­ го легкого во время оперативного вмешательства на ор­ ганах грудной клетки;

—негерметичность паренхимы легкого или наличие брон­ хиальной фистулы;

—резкое снижение резервов д ы х а н и я и кровообращения, правожелудочковая сердечна_я недостаточность.

Дифференцированная ИВЛ особенно показана больным с легоч­ ным сердцем и нарушением оксигенжрующей функции легких.

16.2. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах

Операции на трахее и бронхах предъявляют ряд требова­ ний к анестезиологическому обеспечению, среди которых спе­ цифичным является необходимость поддержания эффектив­ ного газообмена в условиях длите_льного широкого вскрытия просвета дыхательных путей. При этом, естественно, наруша­ ется герметизм дыхательного кон-тура и традиционная ИВЛ становится невозможной.

166

Наличие эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в ды­ хательных путях при большинстве вмешательств на трахее и ее бифуркации нежелательно: в этом случае затрудняются дейст­ вия хирургов и увеличивается продолжительность операции. Введение интубационной трубки в дистальные отрезки дыха­ тельных путей со стороны операционного поля ухудшает усло­ вия для резекции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных путей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим интубационную трубку периодически извлекают из просвета трахеи или бронха и выполняют хирургические ма­ нипуляции в условиях апноэ различной продолжительности, что неизбежно приводит к нарушению газового и метаболичес­ кого меостаза [Петровский Б.В. и др., 1978; Выжигина М.А. и др., 1986, 1987].

Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при не­ эффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагал про­ водить операции на дыхательных путях в условиях гипер­ барической оксигенации [Перельман М.И. и др., 1983; ВыжигинаМ.А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., 1965; Simone M., 1967], с использованием экстракорпоральной окси­ генации [Перельман М.И. и др., 1976; Stalpaert G. et al., 1979; Haberer G. et al., 1980] и перфузии гомологичных легких [Сер­ гиевский B.C., 1972; Семашков В.Т. и др., 1975].

Принципиально проблема вентиляции легких при операци­ ях, требующих длительного широкого вскрытия просвета ды­ хательных путей, была впервые решена в 1959 г. P.Gebauer — создателем метода «шунт—дыхание». Он заключался в интуба­ ции дистального отрезка трахеи или бронха со стороны вскры­ той плевральной полости второй интубационной трубкой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор метод «шунт—дыхание» стал доминирующим способом обеспечения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Цибуляк В.Н., Трусов B.C., 1973; Выжигина М.А., 1986, 1987; Bjork V. et al., 1972, и др.]. Нами разработаны варианты интрараневой интубации дистальных отрезков дыхательных путей при различных видах трахеобронхиальных резекций (рис. 16.2). Однако все эти методы, требующие специальной технической ос­ нащенности и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия мето­ да струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы скажем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась столь не­ заменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи ВЧ ИВЛ была впервые применена I.Eriksson (1975). В настоя­ щее время ее широко используют при операциях на дыхатель­ ных путях [Зислин Б.Д., 1986; Бунятян А.А., Выжигина М.А., 1995, 1996].

167

Рис. 16.2. Варианты введения интубационной трубки для способа «шунт—дыхание».

а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэктомии; в ^ на этапах резекции бифуркации трахеи с ост­ авлением левого легкого в состоянии ателектаза.

В условиях нарушенной целостности нижних отделов дыха­ тельных путей и в отсутствие герметизма дыхательного конту­ ра ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый катетер, вводимый в дистальныи отрезок трахеи или главного бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять хи-

168

рургические манипуляции, не извлекая его из просвета дыха­ тельных путей, т.е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя при этом работу хирурга. Диаметр катетера зависит от размера дыха­ тельных путей больного. Обычно используют катетер с внутрен­ ним диаметром 3 мм. Шведская фирма «Medata» поставляет специально разработанные катетеры с одним торцовым и четырь­ мя боковыми отверстиями. Поток газа через боковые отверстия выталкивает кровь и фрагменты тканей в краниальном направле­ нии, предупреждая, таким образом, их аспирацию и последую­ щие респираторные осложнения. Однако принципиально можно использовать любой пластмассовый катетер подходящего диамет­ ра, например применяемый для ангиографии.

Перед операцией анестезиолог должен внимательно ознако­ миться с особенностями патологии трахеи и бронхов на основа­ нии клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и способы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции. При значитель­ ной обструкции дыхательных путей необходимо избегать глу­ бокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска развития ОДН. У больных с выраженной об­ струкцией и стридором, когда в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атро­ пина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиального сек­ рета, которые располагаются в месте сужения и могут привести

кпочти полной закупорке воздухоносных путей.

Ванестезиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах важнейшая роль принадлежит созданию методик то­ тальной внутривенной анестезии, позволяющих исключить закись азота из состава дыхательной смеси и использовать для ИВЛ гипероксические газовые смеси.

Наличие у больного стридора и декомпенсации дыхания во время операции, выполняемой в связи с обструкцией дыхательных путей опухолью либо Рубцовым процессом, диктует необходимость применения гипероксической смеси с самого начала общей анесте­ зии. Во всех других случаях мы использовали «альтернирующую» методику обезболивания [Бунятян А.А. и др., 1986,1989].

Введение в наркоз и интубация — очень опасный и ответст­ венный этап анестезии в хирургии трахеи. Он одинаково сло­ жен при операциях как на шейном, так и на грудном отделах трахеи. Потенциальные опасности этого периода требуют при­ сутствия в операционной полностью подготовленного к выпол­ нению вмешательства оперирующего хирурга.

Индукцию в анестезию проводят путем последовательного введения 10—20 мг седуксена, 100—200 мл 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе хлорида натрия со скорос-

169

тью 20 мл/мин (либо тиопентала натрия или гексенала 1,5— 2 мг/кг), 0,2—0,3 мг фентанила или 10—15 мг дипидолора.

Во время традиционной ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота, а при ВЧ ИВЛ — внутривенной инфузии 0,1 % раствора кетамина со скоростью 1—4 мг/кг в час в сочетании с введением фентанила (0,1—0,2 мг) или дипидоло­ ра (5—15 мг), дроперидола (2,5—7,5 мг), павулона (ардуана) (0,06—0,09 мг/кг) или тубарина (0,4—0,5 мг/кг).

В настоящее время при опухолях трахеи с целью профилак­ тики осложнений мы выполняем предварительную предопера­ ционную лазерную деструкцию опухолевой массы в просвете трахеи в условиях ВЧ ИВЛ.

Начальный и заключительный этапы операции обычно выпол­ няют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахеальную интубационную трубку, а на основном этапе операции, когда необ­ ходимо длительное широкое вскрытие просвета дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное использование интубационных трубок и инсуффляционных катетеров на фоне чередова­ ния методов анестезии — ингаляционной, N2O + O2 (2 : 1) и внутривенной кетаминовой — предотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А.А. и др., 1988].

С целью обеспечения эффективной оксигенации и удаления углекислого газа на этапах операции, связанных с вскрытием просвета нижних отделов дыхательных путей, ВЧ ИВЛ прово­ дят при частоте 100—200 циклов в минуту, рабочем давлении 3—3,5 кгс/см2 , отношении вдох : выдох 1 : 2 — 1 : 1 .

ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уровня и вида резекции, плана и особенностей выполнения операции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей двумя основными способами:

1)через интубационную трубку;

2)со стороны операционного поля в дистальные отрезки трахеи или бронхов.

Например, при операциях на шейном и грудном отделах трахеи в период резекции и наложения задних швов анастомо­ за катетер вводят через интубационную трубку сквозь опера­ ционное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 16.3,а).

При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях стеноза катетер может практически полностью обтурировать оставшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи с этим рекомендуется проводить катетер через интуба­ ционную трубку и область стеноза только после вскрытия про­ света трахеи ниже препятствия [Chiaranda M., Giunta P., 1984]. В период формирования передних швов анастомоза ка-

170