5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

чески. Чаще возникает при нарушениях центральной ре­ гуляции дыхания и легочного кровообращения, мета­ болическом ацидозе, разгерметизации дыхательного контура.

2.Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдохов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом стрелка манометра отклоняется в сторону отрица­ тельного давления. Характерен для недостаточного МОД.

3.Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха на­ чинается раньше принудительного вдоха, стрелка мано­

метра отклоняется вначале влево, РП И к неодинаковое в разных циклах. Также характерен для недостаточного МОД.

4.Сопротивление респиратору на высоте принудительного вдоха. Резкое пикообразное повышение давления в ды­ хательном контуре на высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимос­ ти, болевых ощущениях, пневмотораксе.

19.2. Методы адаптации респиратора к больному

По нашему мнению, прежде чем использовать какие-либо способы «синхронизации» больного с аппаратом, необходимо выяснить и постараться устранить причины плохой его адап­ тации к респиратору. В этом отношении особенно опасны на­ рушения адаптации, возникшие не в начале, а в процессе проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствуют о разви­ тии каких-либо осложнений (начинающаяся пневмония, пнев­ моторакс, нарушения гемодинамики, падение артериального давления, повышение температуры тела, неисправность рес­ пиратора и т.д.) или просто о необходимости провести сана­ цию дыхательных путей.

Естественно, не каждую причину можно устранить доста­ точно быстро. Чтобы надеть на место соскочивший влагосборник, много времени не требуется, подбор правильных параметров ИВЛ занимает несколько минут, на устранение нарушений гемодинамики и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного про­ цесса в легких нужно несколько суток. Дело в принципиаль­ ном подходе к проблеме. Мониторы современных респи­ раторов значительно облегчают распознавание причины ухуд­ шения адаптации и его типа по форме кривых давления и по­ тока. Последнее может иметь принципиальное значение для выбора тактики.

Самое главное, на наш взгляд, решить стратегический во-

191

прос: приспосабливать больного к респиратору или респиратор к больному?

Фармакологическое угнетение самостоятельного дыха­ ния. К сожалению, большинство практических врачей решает проблему адаптации больного к ИВЛ путем угнетения самосто­ ятельного дыхания введением различных препаратов от реланиума и морфина до миорелаксантов. При этом часто не зада­ ются вопросом: а почему больной «борется» с респиратором?

Мы считаем, что, кроме некоторых экстренных обстоя­ тельств, адаптацию больного к ИВЛ нельзя начинать с фарма­ кологического угнетения его дыхания. В противном случае легко создать видимость благополучия (больной спокоен, сле­ довательно, все в порядке), которая на время маскирует нарас­ тающую гиповентиляцию и гипоксемию. Отсутствие сопро­ тивления со стороны пациента, у которого угнетено или вы­ ключено самостоятельное дыхание, отнюдь не свидетельствует о полной адекватности вентиляции легких метаболическим потребностям организма.

Раннее фармакологическое угнетение спонтанной вентиля­ ции, вплоть до введения миорелаксантов, показано в первые минуты ИВЛ при следующих обстоятельствах, обычно харак­ теризующихся полным несовпадением ритмов самостоятель­ ного и искусственного дыхания:

—агональное дыхание при умирании или в раннем постре­ анимационном периоде после клинической смерти;

—странгуляционная асфиксия и двигательное возбужде­ ние больного;

—коматозное состояние при длительном астматическом статусе, когда возникает «ригидный ритм дыхания», обусловленный выраженной гиперкапнией, и быстрое снижение РаСОг, без которого трудно обеспечить адапта­ цию, представляет большую опасность для больного;

—выраженное двигательное возбуждение при выходе из гипоксической или токсической комы (например, при отравлении барбитуратами), когда ОДН еще полностью не устранена (показано введение миорелаксантов корот­ кого действия).

Адаптация путем подбора параметров ИВЛ. Если имеют место второй или третий типы нарушения адаптации и в их основе лежит недостаточный МОД (а так чаще всего и бы­ вает), рекомендуется в первую очередь увеличить минутную вентиляцию. Обычно мы вначале увеличиваем дыхательный объем до 800—850 мл (12—15 мл/кг), если это не помогает, сразу повышаем частоту вентиляции до 25—28 в минуту, в ре­ зультате МОД увеличивается до 20—24 л/мин (280— 400 мл/кг/мин). Чаще всего почти сразу наступает адаптация

192

и самостоятельное дыхание больного прекращается. После этого мы приступаем к постепенному снижению частоты, а тем самым к уменьшению минутной вентиляции. Частоту уменьшаем на 1 цикл в минуту через каждые 5 циклов. По­ скольку в процессе этой процедуры мы каждый раз удлиняем циклы, снижение МОД происходит все медленнее и медлен­ нее. Наконец, в какой-то момент у больного появляются по­ пытки самостоятельных вдохов. Заметив, при какой ми­ нутной вентиляции это наступило («критическая величина МОД»), мы снова резко увеличиваем частоту и, устранив по­ пытки самостоятельных вдохов, вновь постепенно снижаем ее, но останавливаемся, когда величина минутной вентиляции на 1—1,5 л/мин превышает «критическую». Очень часто нам удавалось таким способом адаптировать к ИВЛ больных с пер­ вым типом «несинхронного» дыхания, обусловленным череп­ но-мозговой травмой или нарушением мозгового крово­ обращения.

При использовании описанного способа адаптации респира­ тора к больному «синхронизация» обычно наступает в услови­ ях гипокапнии, иногда достаточно выраженной. Преиму­ щества и недостатки гипервентиляционного режима ИВЛ рас­ смотрены ниже.

При бронхолегочной ОДН ускорение адаптации, позволяю­ щее снизить МОД, наступает при использовании режимов тра­ диционной ИВЛ с инспираторной паузой и ПДКВ, что способствует улучшению распределения воздуха в легких и вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 4).

Иногда целесообразен также временный переход на ручную вентиляцию легких (мешком, а не мехом!). Однако очень часто при переходе на ИВЛ респиратором снова возникает «десинхронизация».

Естественно, не в 100 % наблюдений удается подобрать режим ИВЛ, обеспечивающий «дыхательный комфорт». Не­ которые причины нарушения адаптации, как уже было отме­ чено выше, не удается устранить в течение нескольких часов и суток. Тогда приходится прибегать к угнетению дыхания ле­ карственными препаратами. Однако необходимость в длитель­ ном применении фармакологической адаптации является плохим прогностическим признаком. Особенно неблагоприят­ но вынужденное применение миорелаксантов.

Адаптация с помощью методов ВВЛ. Применение совре­ менных методов ВВЛ может значительно облегчить адаптацию больного к респираторной поддержке, так как по сути тоже яв­ ляется способом приспособить не больного к аппарату, а аппа­ рат к больному. Чаще всего с этой целью используют триггерные системы, лучше всего с откликанием на поток (flow triggering, flow—by), описанные в главе 9. Включив эту систе-

му, мы создаем условия, при которых на возникновение дыха­ тельной попытки больного респиратор откликается внеочеред­ ным дыхательным циклом и нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке не происходит. Включение во время традиционной ИВЛ триггерной системы значительно облегчает адаптацию. Некоторые врачи вообще считают, что ВВЛ с откликанием на поток может полностью заменить ИВЛ с ее посто­ янным ритмом, повышением внутрилегочного давления и монотонным дыхательным объемом. Часто такая точка зрения оправдана, но, к сожалению, не всегда. Триггерная ВВЛ, так же как и используемый иногда для облегчения адаптации метод поддержки вентиляции давлением (см. главу 10) не освобожда­ ет полностью больного от работы дыхания, не может быть при­ менена при нарушениях ритма дыхания и при большой его частоте. Оба эти режима имеют ряд ограничений (см.ниже).

Эффективной альтернативой традиционной ИВЛ в плане облегчения адаптации больного к респираторной поддержке является вентиляция с двумя фазами положительного давле­ ния в дыхательных путях (ВДФПД — см. главу 6), но мы не имеем достаточного собственного опыта применения этого ме­ тода, чтобы дать определенные рекомендации. Во всяком слу­ чае ВДФПД, позволяющая осуществлять как ИВЛ, так и ВВЛ, представляется нам весьма перспективной.

Значительное улучшение адаптации достигается примене­ нием струйной высокочастотной вентиляции легких (см. гла­ вы 7 и 12). Она также может быть проведена в режимах ИВЛ и ВВЛ. Нам не раз удавалось добиться значительного улучше­ ния состояния больного, которого перед тем не могли никаким способом, кроме угнетения дыхания, адаптировать к респира­ тору, применением ВЧ ВВЛ или комбинированной ИВЛ (см. главу 8).

Другие мероприятия, улучшающие адаптацию. В пер­ вую очередь к ним относится полноценное обезболивание. Уст­ ранение болевого фактора в раннем послеоперационном и посттравматическом периоде абсолютно показано со всех то­ чек зрения. Если у больного имеет место четвертый тип «несинхронного» дыхания, в первую очередь следует поду­ мать об этом моменте. Рекомендуется использовать такие анальгетики, которые не будут одновременно угнетать само­ стоятельное дыхание, например трамал [Бондаренко А.В., 1995]. Хорошие результаты мы наблюдали также при проведе­ нии эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Очень большое значение имеет устранение расстройств пе­ риферического кровообращения и метаболического ацидоза. У больных, перенесших массивную кровопотерю, травмати­ ческий шок и обширную операционную травму, целесообразно временное создание метаболического алкалоза (рН артериаль-

194

ной крови до 7,48—7,55) путем повторной инфузии 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Показано также устранение спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо-новокаино- вой смеси, введение небольших доз дроперидола) и гиперкоа­ гуляции (гепарин, фибринолизин).

Сформулируем второй принцип респираторной поддержки

винтенсивной терапии.

19.3.Выбор параметров искусственной

ивспомогательной вентиляции легких

винтенсивной терапии

Правильный выбор параметров респираторной поддержки во много определяет ее эффективность и результаты. ИВЛ призвана не только нормализовать газообмен в легких, но и, являясь достаточно грубым вмешательством в механизмы ре­ гуляции жизненно важных процессов, должна как можно меньше повреждать их (см. главы 2 и 21). То же, хотя и в меньшей степени, относится к ВВЛ.

Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд но­ мограмм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем ми­ нутной вентиляции при ИВЛ на основании антропо­ метрических параметров. Их использование вполне оправдано в процессе анестезии, когда применение миорелаксантов ис­ ключает для больного возможность сигнализировать о недо­ статочном МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реальном времени, определять такие важные показа­ тели, как Sa02 и FetC02 (концентрацию СО2 в конце выдоха), значение этих номограмм практически свелось к выбору МОД только в первые минуты ИВЛ.

В практике интенсивной терапии при ОДН, когда вентиля­ торные потребности организма чаще всего резко повышены (см. главу 1), какими-либо расчетными параметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они исполь­ зовали МОД от 14 5 до 2 20 мл/кг в минуту [Попова Л. М., Есипова И.К., 1984; Николаенко Э.М., 1989].

По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом — следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая

РаСОг1, не может быть критерием для суждения об адекват­ ности минутной вентиляции респираторным потребностям больного в данный момент.

Основным возражением против такого подхода служит то, что, как правило, выбранный таким способом МОД сопро­ вождается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией. Об опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что гипокапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬОг плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, сни­ жению сердечного выброса и артериального давления и т.д. Од­ нако практика показывает, что при ОДН гипервентиляция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в процессе ИВЛ, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с этим труд­ но согласиться с мнением большинства исследователей, счита­ ющих, что оптимальный МОД — тот, при котором РаСОг приближается к нормальному. Специально проведенные иссле­ дования показали, что больные реагируют именно на уровень РаСОг, а не на снижение РаОг или недостаточное растяжение легких малыми дыхательными объемами. Кроме того, установ­ лено, что имеется прямая корреляция между оптимальным уровнем РаСОг, при котором больные не ощущают нехватки воздуха, и средним артериальным давлением [Кассиль В.Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее гипоксемия, нару­ шения периферического кровообращения и метаболический ацидоз, тем больше «критическая величина МОД» [Кас­ силь В.Л., Довженко Ю.М., 1985].

Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях мик­ роциркуляции на периферии имеющийся в норме градиент между рН крови и внутриклеточным рН значительно возрас­ тает. Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в ще­ лочную сторону. Подтверждением этого является описанный выше факт благоприятного воздействия переливания больших доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.

Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемо-

Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному како­ му-либо признаку (чаще всего по РдСОг). Так, в начале 70-х годов в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного РдОгТакие попытки не прекращаются до настоящего времени [Laubercher T.P., 1994, и др.]. Од­ нако нам представляется неправильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показателю, особенно в интенсивной терапии.

196

глобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л.М., 1996].

Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, что гипокапния, даже выраженная и длительная, плохо влия­ ет на основные функции организма. Л.М.Попова и соавт. (1982) сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных пара­ личом дыхательных мышц достичь «дыхательного комфорта» удавалось только при снижении РаСОг в среднем до 21 и даже 13 мм рт.ст., причем такую гипервентиляцию приходилось поддерживать в течение нескольких лет.

Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором РаСОг снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не контролируется, может принести вред, да и просто не нужно. Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ целесообразен в первую очередь в начальном периоде проведе­ ния респираторной поддержки, когда у больного сохраняются тяжелые нарушения периферического кровообращения и мик­ роциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.

По мере улучшения состояния больных, регресса гемодинамических нарушений и устранения гипоксии МОД удается по­ степенно снижать, при этом РаСОг также постепенно повы­ шается до субнормальных величин. Увеличение респиратор­ ных потребностей организма и необходимость увеличивать МОД в процессе длительной ИВЛ свидетельствуют о наступив­ ших осложнениях, причем не обязательно в легких или сердеч­ но-сосудистой системе. Так, в послеоперационном периоде у ряда больных, находившихся под воздействием анальгетиков или седативных препаратов, первыми признаками развиваю­ щегося перитонита или панкреонекроза явились необходи­ мость в прогрессирующем увеличении МОД и большие труд­ ности при адаптации их к респиратору.

Выбор оптимального МОД значительно облегчается при ВВЛ, поскольку больной может сам регулировать хотя бы частоту вен­ тиляции. Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким ме­ тодам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ (см. главы 10 и 11), сопровождается улучшением гемодинамических показате­ лей и повышением РаСОг до нормальных значений. Вообще, чем раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохранение у больного центральной регуляции дыхания, хотя бы частичное восстановление нормальных отношений составляющих внутригрудного давления являются исключительно благоприятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отметим, что принципиаль­ но вопрос решается таким же образом: у больного должно быть ощущение «дыхательногокомфорта».

197

Следует также указать, что преждевременный переход к ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Применение этих ре­ жимов можно начинать только при следующих условиях:

—отсутствие или значительный регресс тяжелых патоло­ гических процессов в легких (массивная пневмония, РДСВ, выраженный бронхоспазм);

—нормализация гемодинамики;

—хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов; РаС>2 не меньше 90 мм рт.ст. и SaO£ не меньше 95 % при F1O2 ниже 0,5;

—при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается, сред­ нее артериальное давление повышается не более чем на 10 мм рт.ст.;

—хорошая субъективная переносимость режима, в попыт­ ке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогатель­ ные мышцы;

—частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не выше 20 и не ниже 10 в минуту.

Последнее положение нуждается в комментарии. Выход частоты дыхания за граничные пределы может быть вызвано неправильным подбором параметров ВВЛ. В случае использо­ вания только поддержки вентиляции давлением учащение ды­ хания больше 20 в минуту можно устранить, повысив РПикЕсли это не удается при РдИ К выше, чем Рплат* надо возобновить ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например под­ держку давлением + ППВЛ. Если частота самостоятельного ды­ хания при поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить РПикОбычно это приводит к учащению дыхания, если нет — см. предыдущую рекомендацию. При изолирован­ ном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятельно­ го дыхания может быть устранена учащением принудительных вдохов, а выраженное брадипноэ — их урежением. Напомним, что при включении режима принудительного поддержания за­ данной минутной вентиляции (см. главу 11) респиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, последний необхо­ димо установить так, чтобы он был адекватен вентиляторным потребностям больного.

Сформулируем третий и четвертый принципы респиратор­ ной поддержки в интенсивной терапии:

и

198

Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отношения времени вдох : выдох. В пределах МОД дыхатель­ ный объем и частота вентиляции являются взаимосвязанными параметрами. Существуют две тенденции при выборе дыха­ тельного объема: использовать его большие величины — 12— 15 мл/кг (780—1050 мл для больного с массой тела 65 кг) [Попова Л.М. и др., 1982; Цховребов СВ . и соавт., 1985; Николаенко Э.М., 1989, и др.] или, наоборот, сниженные — 6— 9 мл/кг (390—590 мл для того же больного) [Hickling К. et al., 1990; Morris A.H., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечивают снижение отношения VD/VT, способствуют улуч­ шению вентиляционно-перфузионных отношений в легких, од­ нако их применение сопровождается выраженным увели­ чением РПию т -е - повышением опасности баротравмы. Снижен­ ные дыхательные объемы не сопровождаются высоким РПик> но при них возрастает VD/VT И ухудшается распределение воздуха в легких. Малые дыхательные объемы (5—7 мл/кг) приводят к существенному уменьшению ФОЕ [Stock M.Ch., PerelA., 1994].

По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина ды­ хательного объема должна зависеть от механических свойств легких и отношения PaC>2/Fi02. Специально проведенные ис­ следования [Кассиль В.Л., 1987] показали, что у больных с не­ пораженными патологическим процессом легкими оптималь­ ный VT составляет 10—12 мл/кг (650—750 мл).

При выраженных нарушениях бронхиальной проходимос­ ти и значительном увеличении отношения VD/VT (астматичес­ кий статус, хронический бронхит, неустраненная бронхиаль­ ная гиперсекреция) целесообразно увеличивать VT ДО 13— 15 мл/кг (850 — 1000 мл). Больные лучше переносят такие большие величины дыхательного объема, несмотря на значи­ тельное повышение РПик (Д° 40—50 см вод.ст.). В противном случае возможно развитие альвеолярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического сопротивления вызывает по­ вышение объема сжатия дыхательной смеси и снижение эф­ фективности дыхательного объема, давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. главу 2). При этом дости­ гается максимальное отношение Pa02/FjO2. Ухудшения пара­ метров гемодинамики мы не отмечали.

Снижение РП И к может быть достигнуто удлинением фазы вдоха, т.е. увеличением отношения Tj : Tg до 1 : 1. Другой способ снижения РПИ к — уменьшение скорости инспираторного потока, которое можно осуществить на современных респи­ раторах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох : вы-

199

дох или укорочению инспираторной паузы. Большинство ав­ торов рекомендует использовать скорость потока, равную че­ тырем МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, применять снижающуюся («рампообразную») кривую и исключить инспираторную паузу. Если респиратор не позво­ ляет регулировать скорость и форму кривой потока, показано применение инспираторной паузы для улучшения распределе­ ния воздуха в легких. Чаще всего это относится к больным с нарушенной проходимостью дыхательных путей, когда гради­ ент РПИк—Рплат увеличен до 10—15 см вод.ст.

У больных с преобладанием рестриктивных процессов в легких (РДСВ, массивная пневмония, обострение хронической дыхательной недостаточности) и при низком объеме циркули­ рующей крови целесообразно использование сниженного VT — 6—7,5 мл/кг (400—500 мл). Эти больные лучше переносят вы­ сокое ПДКВ, чем высокое Р п ш о т.е. у них нужно стремиться к снижению транспульмонального давления. Кроме того, у этой категории больных редко возникает генерализованное нару­ шение бронхиальной проходимости (РПИк—Рплат обычно не превышает 3—4 см вод.ст.), но выражена неравномерность вентиляции легких. При РДСВ целесообразно применение ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 5). Однако выбор отношения Ti : Tg должен быть строго индивидуальным. Больные с массивными пневмониями и РДСВ лучшее перено­ сят увеличенное Ti : Tg до 1 : 1 или даже 2 : 1 (а при ИВЛ с управляемым давлением — до 4 : 1). У больных с гиповолемией целесообразно использовать Tj : ТЕ = 1 : 2 или 1 : 3 . Ори­ ентироваться следует по величине отношения Pa02/Fp02 (оно должно быть максимальным) и по состоянию гемодинамики.

Большинство современных авторов [Marcy T.W., Marini J.J., 1994; Stock M.Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендует проводить ИВЛ с частотой вентиляции 8—12 циклов в мину­ ту. Однако в начальном периоде респираторной поддержки, особенно в процессе адаптации респиратора к вентиляцион­ ным потребностям больного, частоту приходится значительно увеличивать (см. предыдущий раздел).

Как было отмечено выше, по мере улучшения состояния больного удается постепенно снизить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты вентиляции, оставляя дыхатель­ ный объем стабильным. Если использовали инверсированное отношение Ti : Tg (более 1 : 1), желательно также снизить его, под контролем за Pa02/F]O2. При переходе на методы ВВЛ ре­ комендуется вначале использовать такие же объемы принуди­ тельных вдохов, как и VT при ИВЛ. Если больного сразу пере­ водят на режим поддержки давлением, целесообразно ориен­ тироваться, как было указано в главе 10, не на Рп и к > а на Рплат»

200