5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен парадонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней челюсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутст­ вия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и десной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует об­ работать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ альный направитель-проводник, конец которого ни в коем слу­ чае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину полос­ ти рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортаннику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент помощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточ­ ные синусы (при неправильном положении конца трубки и по­ пытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказалась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в легких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетли­ вый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убедиться в правиль­ ном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВЛ, выслу­ шивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо повторить, если меняют по­ ложение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов одним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку узким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только через полость рта (оротрахеальная интубация),, но и через но­ совой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения тре­ буется такая же ларингоскопия, как описана выше, но трубку проводят в нижний носовой ход до введения миорелаксантов и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мягко-

51

го неба, так, чтобы он был виден, его захватывают корнцангом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не пользу­ ясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, накло­ нив голову пациента вперед.

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей анес­ тезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в те­ чение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотрахеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ нять ежедневно или хотя бы через день, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назотрахеальной интубации существенно изменилось в связи с появ­ лением многочисленных сообщений о большой частоте развития синуситов (до 60 % ) , если трубка находится в носо­ вом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время актив­ но обсуждается вопрос: что лучше — длительная оротрахеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесообразности оротрахеальной трубки в связи с намного более простым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют пра­ вильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода (см. главу 20).

Нередко возникают большие трудности при выполнении ин­ тубации трахеи. Их причинами могут быть микрогения (врож­ денная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недоразвитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височнонижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И.П., Роузен М., 1989, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп, как оптический проводник интубационной трубки. Альтернативным решением является вве­ дение трубки по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см. ниже). Можно также использовать ретро­ градное введение проводника для эндотрахеальной трубки: вы­ полняют чрескожную пункцию шейного отдела трахеи иглой

52

Дюфо в направлении снизу вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из полости рта и надевают на него интубационную трубку. Проводник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник из­ влекают через наружный конец трубки.

3.2. Эндобронхиальная интубация

Селективную интубацию бронхов используют в анестезио­ логии при операциях на легких и бронхах, а также при интен­ сивной терапии для проведения раздельной независимой вентиляции легких.

Показания к эндобронхиальной интубации:

Причины, связанные с основным заболеванием:

—предупреждение трансбронхиального распространения инфекции, злокачественных элементов, «потопления легких», т.е. предупреждение «закупорки» легких, бронхоэктазы, в том числе билатеральные, абсцесс лег­ кого, заполненные бронхогенные кисты, паразитарные кисты, дренирующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные фистулы при эмпиеме плев­ ры, пищеводно-респираторные свищи;

—легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфорея;

—бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фисту­ лы крупных бронхов).

Манипуляционные показания:

—анестезиологические: поддержание адекватной вентиля­ ции зависимого легкого, не подвергая его опасности ас­ пирации, инфицирования и инкрустирования секрета, крови и лимфы в просвете мелких бронхов.

—реанимационные: разная степень поражения обоих лег­ ких, в связи с чем требуется обеспечить селективную ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные сви­ щи, необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и рецидивирующих легочных кровотечениях.

Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соот­ ветственно операции и стороне поражения (рис. 3.1).

Пневмонэктомия трубки Уайта; Кипренского для правого слева главного бронха; Робертшоу, правая модель; Брайса—Смита—Солта; Гордона—Грина

53

Рис. 3.1. Трубки для эндобронхиальной интубации.

а — трубка Макинтоша—Литтердала; б — трубка Гордона—Грина; в — трубка Гебауэра; г — трубка Кипренского; д — трубка Кубрякова; е — трубка Уайта; ж — трубка Карленса.

54

Резекция трахеоодно- и двухканальные трубки без ограни-

Применение двухканальных трубок противопоказано при отсутствии у анестезиолога навыков работы с ними, при любых патологических процессах в области бифуркации тра­ хеи, эндофитных опухолях и рубцовых поражениях трахеи, узких дыхательных путях.

3.3.Трахеостомия

Внедавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных с центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучшени­ ем качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали прибегать достаточно редко.

Т е х н и к а т р а х е о с т о м и и . Операцию лучше про­ изводить после ликвидации гипоксии и стабилизации обще­ го состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, как любую полостную операцию.

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с добавлением местного обезболивания для гидравлической пре­ паровки тканей. Под плечи больного подкладывают попере­ чный валик высотой 10—12 см. Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до тра­ хеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не смес­ титься в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических осо-

55

/Рис. 3.2. Разрез трахеи при трахеостомии.

бенностей. Не следует чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабже­ ние ее хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений). Разрез тра­ хеи целесообразно производить сле­ дующим образом. Кольца прошива­ ют двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. За­ тем между ними рассекают скаль­ пелем два кольца трахеи (лучше второе и третье). От верхнего и нижнего концов вертикального раз­ реза в горизонтальном направле­

нии рассекают межхрящевые промежутки в обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», кото­ рые легко разводятся и пропускают канюлю с манжетой (рис. 3.2). Лигатуры, держащие створки, отсекать не следует; их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции.

При выполнении трахеостомии у больных, которым предпола­ гается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), рекомен­ дуется подшивать края разреза трахеи к краям кожной раны.

Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две мар­ левые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязывае­ мым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленосительства в любой момент может возникнуть необходимость в срочном извлечении и смене канюли.

Показания к трахеостомии:

—необходимость проведения респираторной поддержки у больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости рта и гортани;

—необходимость улучшить условия для санации и лаважа дыхательных путей.

Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым по­ казанием к трахеостомии. При правильно организованном уходе за больным респираторная поддержка может быть осу­ ществлена в течение очень длительного времени (до года по опыту некоторых клиник) через эндотрахеальную трубку.

56

3.4. Чрескожная катетеризация трахеи

В связи с появлением методов струйной высокочастотной ИВЛ и ВВЛ оказалось возможным осуществлять респиратор­ ную поддержку путем введения в трахею не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров.

Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи го­ лове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол мягких тканей шеи производят под местной анесте­ зией. Место прокола — промежуток между первым и вторым кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол крикотиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, менее предпо­ чтителен в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следует осуществлять иглой, надетой на шприц с ново­ каином. Конец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О введении конца иглы в просвет трахеи узнают по по­ явлению кашля, при потягивании за поршень в шприце появ­ ляется воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно остановить, чтобы не ранить заднюю стенку тра­ хеи. Затем игле придают положение более близкое к продоль­ ной оси трахеи и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пластмассовый проводник, по которому проводят ка­ тетер в просвет трахеи по методу Сельдингера. При этом необ­ ходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону гортани, куда он может повернуться кашлевыми толчками. Кроме того, очень важно, чтобы катетер был введен на длину не более 4—5 см, в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме легкого. Надежность фиксации катетера в заданном положе­ нии очень важна: при его выпадении из просвета трахеи в под­ кожную жировую клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значительная подкожная эмфизема.

3.5. Масочные методы респираторной поддержки

В последние годы все большее распространение получает так называемая неинвазивная ИВЛ. Под этим понимают про­ ведение респираторной поддержки без интубации, катетериза­ ции трахеи или трахеостомии. С этой целью используют гортанную и лицевые маски. Хотя и в прошлом предпринима­ лись отдельные попытки (иногда удачные, иногда с сомни­ тельным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лицевую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методика «неинвазивной» ИВЛ начала развиваться после создания специаль­ ных масок.

57

Рис. 3.3. Гортанная (ларингеальная) маска.

1 — стандартный 15-миллиметровый коннектор; 2 — ригидная (армированная) трубка-воздуховод; 3 — дистальная манжета эллипсовидной формы; 4 — воздуховод к раздувной манжете; 5 — контрольный баллон; 6 — клапан.

Гортанная (ларингеальная) маска. Эта маска полностью подходит по своей форме к гортани и при раздувании манжеты, соприкасаясь с окружностью гортани, герметизирует дыха­ тельный контур. По имени изобретателя маска часто называет­ ся воздуховодом Брейна (Brian airway). Стандартная маска фирмы «Intravent Intern.SA» (США) сделана из мягкой силико­ новой резины и не содержит латекса. Дистальная часть воздуховодного канала открывается в центре эллипсовидной маски через три продольных отверстия (рис. 3.3), специальная раздувная манжетка обтурирует просвет между гортанью и края­ ми маски. Перед введением маски эту манжетку рекомендуют слегка раздуть [Dingley J., Asey Т., 1996]. Имеются модифика­ ция гортанной маски с армированной трубкой, а также интраназальные маски. Существуют маски пяти размеров от № 1 для новорожденных до № 5 для пациентов массой свыше 85 кг.

Показания к применению ларингеальной маски:

Альтернатива интубации трахеи:

—• у пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоноч­ ника;

—в хирургической стоматологии при переломах костей лица, лазерной хирургии лица;

—в оториноларингологии, особенно детской отологичес­ кой хирургии;

—при несчастных случаях на догоспитальном этапе (может быть с успехом использована средним медицин­ ским и парамедицинским персоналом);

—для ИВЛ при проведении массажа сердца.

Сложности в обеспечении проходимости верхних дыхатель­ ных путей, когда маску используют для введения в голосовую щель простого или фиброоптического проводника.

58

Достоинства гортанной маски: простота техники использо­ вания, отсутствие необходимости во введении миорелаксантов, выполнение без введения ларингоскопа, минимальная реакция сердечно-сосудистой системы при установке, легче переносится больным при поверхностной анестезии, является методом выбора в амбулаторной и малой хирургии, показана певцам, актерам, преподавателям ввиду отсутствия контакта с голосовыми связками.

Недостатки гортанной маски: не полностью исключает воз­ можность аспирации желудочного содержимого, при слишком сильном раздувании манжеты может частично нарушиться проходимость дыхательных путей.

Противопоказания к использованию гортанной маски:

—невозможность разогнуть шею и открыть рот пациента больше чем на 1,5 см;

—патология глотки (абсцесс, гематома, опухоль и др.);

—обструкция гортани или нижележащих дыхательных путей;

—увеличенный риск регургитации (неопорожненный же­ лудок, кишечная непроходимость, большой срок бере­ менности и т.д.);

—низкая растяжимость легких и повышенное сопротивле­ ние дыхательных путей.

Все же, несмотря на ряд сообщений об успешном примене­ нии гортанной маски для ИВЛ в условиях анестезии [Свет­ лов В.А. и др., 1996, и др.], некоторые авторы считают, что лучше использовать ее при сохраненном самостоятельном ды­ хании или непродолжительной ИВЛ [Печерица В.В. и др.,

1996].

Лицевые маски. К ним относится ротовая плоская маска Г.Н.Андреева. Маска имеет малый внутренний объем, снабже­ на зубной распоркой и специальным фиксатором, удерживаю­ щим нижнюю челюсть в правильном положении. При плотном наложении на рот маска обеспечивает герметизм ды­ хательного контура. На нос больного накладывают зажим. Через отверстие в штуцере маски в полость рта вводят специ­ альный воздуховод с длинным косым срезом, помещаемым под надгортанник. Адаптер наркозного аппарата присоединя­ ют к тому же штуцеру маски, через который пропущен возду­ ховод. Маска Андреева оказалась достаточно эффективной для обеспечения ИВЛ в основном во время плановых операций. В настоящее время, насколько нам известно, маску не произ­ водят, поэтому дальнейшее ее обсуждение нецелесообразно.

Носовая маска со специальными прокладками, обеспечи­ вающими герметизм дыхательного контура, и малым объемом мертвого пространства первоначально была сконструирована

59

для профилактики сонного апноэ. Однако оказалось, что пока­ зания к ее использованию могут быть значительно расшире­ ны. Для этого ее конструкция была дополнена специальными патрубками для проведения желудочного зонда или аспирационного катетера.

По сравнению с эндотрахеальной или трахеостомической трубкой носовая маска, естественно, не обеспечивает столь полного герметизма, особенно при значительном повышении давления в дыхательном контуре, не настолько удобна для проведения санации дыхательных путей и не так надежно за­ щищает их от аспирации содержимого ротоглотки и желудка, кроме того, имеется несколько условий, при которых она не может быть применена (см. ниже). Однако маска имеет ряд не­ сомненных преимуществ. При ее использовании нет необходи­ мости в интубации трахеи, небезразличной для больного, часто требующей введения седативных препаратов и миорелаксантов, определенной подготовки медицинского персона­ ла. Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает затруднена или невыполнима (см. выше). При помощи маски могут быть реализованы почти все методы респиратор­ ной поддержки, включая струйную ВЧ ИВ Л и ВВЛ. По пока­ заниям маска может быть в любой момент снята и вновь наложена. Нет необходимости в применении миорелаксантов, и, что чрезвычайно важно, предупреждаются многочисленные осложнения интубации и трахеостомии.

Носовая маска, особенно специальная, силиконовая, смоде­ лированная на заказ (по форме лица больного), хорошо пере­ носится пациентом, уменьшает мертвое пространство и позволяет осуществлять эффективную вентиляцию, если боль­ ной способен держать рот закрытым. При открытом рте эф­ фективность такой ИВ Л близка к нулю [Carrey Z. et al., 1990].

Весьма обнадеживающие результаты были получены при использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988; Bott J. et al., 1993]. A.D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизиро­ ванное исследование для оценки эффективности применения самостоятельного дыхания с постоянно положительным давле­ нием (СДППД) через маску при кардиогенном отеке легких. При «неинвазивном» СДППД улучшение наступало быстрее, необходимость в интубации существенно снижалась.

Установлено, что у больных с обострением хронической ды­ хательной недостаточности необходимость в интубации и дли­ тельность пребывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания положительного давления на вдохе через маску. Так, при традиционном лечении больных с декомпенсацией ХОЗЛ в интубации нуждались 75 % из них, а при использова­ нии респираторной поддержки через носовую маску — менее

60