1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfЧАСТЫ НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДИССОЦИАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Диссоциация и нейробиология
Ульрих Ф. Ланиус
Травматическая диссоциация
Травматическая диссоциация — сложное явление, которое мож но рассматривать с различных клинических и научных точек зрения. Предположительно, способность к диссоциации — это врожденный нейробиологический процесс, который происходит не только у людей, но и у млекопитающих. Иными словами, диссоциативная реакция человека соответствует основным жестко запрограммированным аффективным реакциям, проявляющимся у животных. В главах этой книги предприня та попытка объединить исследования фундаментальных наук с резуль татами аффективных и когнитивных нейронаук, имеющих отношение к пониманию синдромов травматического стресса и диссоциативных расстройств. В книге предлагается комплексная модель диссоциации, чтобы обеспечить функциональный механизм в отношении феноме нологии диссоциативных симптомов, в том числе того, что называют структурной диссоциацией.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Перитравматическая диссоциация, анестетические нейрохимические вещества и структурная диссоциация
Авторы предполагают, что феномен перитравматической диссоциации играет центральную роль в генезе других диссоциативных симптомов и связан с высвобождением анестетических нейрохимических веществ, которые изменяют связь между низшими и высшими структурами моз га, что приводит к отсутствию интеграции травматического опыта, соматоформным симптомам, а также к разделению эго-состояний. Такое нейробиологически обоснованное понимание диссоциации актуально не только для понимания синдромов травматического стресса и диссо циативных расстройств, но и, во многих случаях, для понимания других видов психопатологии.
На пути к нейробиологическому пониманию
Главы первой части данной книги содержат ряд совпадающих, но ино гда слегка расходящихся взглядов на роль различных нейробиологических процессов, которые лежат в основе всеобщего понимания травма тической диссоциации.
Всех их объединяет сильный нейробиологический и нейронаучный фокус, на который повлияла основополагающая работа Яака Панксеппа Affective Neuroscience (Нейробиология эмоций). Среди дру гих факторов влияния — работа Пьера Жане, который стал первопро ходцем в области диссоциации со своей концепцией “дезагрегации”, его работа во многом остается актуальной и по сей день. Кроме того, работа Аллана Шора повлияла на понимание авторов влияния привязанности на последующие диссоциативные симптомы. И последнее, но не менее важное: авторы хотят выразить свою признательность работе Вессела ван дер Колка, Александра Макфарлейна и Ларса Вайсета [van derKolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996] и работе Онно ван дер Харта, Эллерта Нейенхёйса и Кэти Стил [van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006].
В главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и по теря фундаментального единства «я»” Ульрих Ф. Ланиус, Сандра Л. Полсен и Фрэнк М. Корриган предлагают инновационную теорию, предполагающую нейробиологически обоснованный функциональный механизм диссоциации. Глава объединяет клинические и фундамен тальные нейронаучные исследования с моделями диссоциации, пред ложенными в работах Пьера Жане, а также Онно ван дер Харта и его коллег в отношении структурной диссоциации.
Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации |
51 |
Вглаве 2 “Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассив ных защитных реакций” Фрэнк М. Корриган говорит о роли среднего мозга в защитных реакциях на угрозу и о том, как это связано со струк турной диссоциацией.
Вглаве 3 “Перитравматическая диссоциация и тоническая непод вижность. Клинические аспекты” Мишель Дж. Бовин, Элиз Ратчфорд
иБрайан П. Маркс обсуждают связь перитравматической диссоциации
стонической неподвижностью и другими защитными реакциями.
Вглаве 4 “Социально-когнитивно-нейронаучный подход к ПТСР: кли нические и исследовательские перспективы” Рут Ланиус, Пол Фрюэн, Энтони Назаров и Маргарет К. Маккиннон описывают последние нейронаучные исследования, касающиеся изменений связей в состоянии покоя в мозге, например, сети режима по умолчанию, и то, как они свя заны с клиническим и нейробиологическим пониманием комплексного ПТСР, особенно в отношении социальных и эмоциональных функций, таких как мотивация и эмоции, самореферентная обработка, эмпатия, моральные суждения и ментализация (теория сознания).
Вглаве 5 “Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция” Ульрих Ф. Ланиус говорит о центральной роли эндогенных опиоидов в отношении дорсальной вагальной активации и феноменоло гии диссоциативных симптомов.
Вглаве 6 “Привязанность, нейропептиды и вегетативная регуляция: гипотеза вагального сдвига” Ульрих Ф. Ланиус подчеркивает роль окси тоцина в отношении привязанности и вазопрессина в активных защит ных реакциях, а также взаимосвязь этих нейропептидов с опиоидной системой, с целью изменения функционирования нервной системы, со сдвигом от дорсальной вагальной активации к вентральной вагальной активации.
Вглаве 7 “Защитные реакции: замирание, подавление, усечение, ос ложнение, и нарушенное функционирование” Фрэнк М. Корриган рас сматривает связь различных типов дисфункциональных защитных реак ций с диссоциативными симптомами.
Вглаве 8 “Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций: диссоциативная амнезия, боль и соматизация, эмоциональ но-моторная память и интероцептивные петли” Фрэнк М. Корриган говорит о значении эндогенных каннабиноидов и эндогенных опиоидов
иих модулирующей роли в сильном и слабом возбуждении при пери травматической диссоциации, диссоциативной амнезии, болевых фено менах и соматизации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Вглаве 9 “Стыд и вестибулярное стремление среднего мозга к отстра нению” Фрэнк М. Корриган рассматривает центральную роль стыда
вдиссоциации, а также его связь с социальным обучением и встроенны ми аффективными цепями в среднем мозге.
Вглаве 10 “Привязанность и ее восстановление” Фрэнк М. Корриган, Алистер Уилсон и Дирдри Фей обсуждают значение привязанности для общего понимания феноменологии диссоциации, а также роль сонастройки в восстановлении привязанности.
Наконец, в главе 11 “Диссоциация, ДПДГ и адаптивная переработка информации: роль сенсомоторной стимуляции и сенсорного осознания” Ульрих Ф. Ланиус и Ури Бергманн описывают нейробиологическую мо дель в отношении функционального механизма лечения на основе ДПДГ, которая обогащает общее понимание травматической диссоциации и ее лечения.
ГЛАВА 1
Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и потеря фундаментального единства “я”
Ульрих Ф. Ланиус, Сандра Л. Паусен
и Фрэнк М. Корриган
Подкорковые структуры не просто служат путями, связывающими два полушария, они играют важную координирующую роль в интеграции активности полушарий.
Дж. Серджент, 1990
...разнообразные импульсы в гиппокампальной формации, исходящие от ствола мозга и некоторыхлимбических и неокортикальных областей, обеспечивают особые условия для интеграции информации от интероцептивных и экстероцептивных систем. Предположительно, для ощущения своего “я” необходима такая интеграция, без нее не может возникнуть самореферентная память.
Пол Маклин, 1993
Мозг — ассоциативный орган
Необычайно сложная организация высокоразвитого человеческо го мозга позволяет ему обрабатывать огромное количество сенсорной, моторной, вегетативной, аффективной и когнитивной информации. Очень важно уметь отбирать по значимости и забывать многое из того, что проходит даже через более доступные для осознанного восприятия области мозга. Человек, полностью интегрированный в общество и без нарушений в функционировании, может без усилий вспоминать вы бранные стимулы и откладывать в памяти важную для его благополучия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
информацию. Травматические переживания, не усвоенные на аффектив ном и вегетативном уровне, нарушают развитие этой интегрированной идентичности.
Потеря интегративной способности — основа функционального механизма диссоциации
У людей с диссоциативными расстройствами и синдромами травма тического стресса эго-состояние относительно дискретно, прерывисто и не поддается интеграции. В данной главе представлены нейробиологические механизмы, объясняющие диссоциативные симптомы в це лом и структурную диссоциацию в частности. Ниже описаны элементы функционального механизма диссоциации, основанные на перитравматических нейрохимических нарушениях, ведущих к возникновению не интегрированных и дисфункциональных нейронных путей.
1.Перитравматическая диссоциация (ПД) связана с высвобожде нием эндогенных опиоидов и других обезболивающих нейрохи мических веществ, меняющих связь между низшими и высшими структурами мозга.
2.В частности, эндогенные опиоиды ингибируют таламус, что при водит к разъединению высших структур мозга, таких как лимбиче ская кора и неокортекс, от ствола мозга.
3.В результате нарушения передачи входящих данных в кору нару шается горизонтальная интеграция между полушариями через мо золистое тело.
4.Из-за отсутствия интеграции между уровнями мозга и через мо золистое тело возникает нарушение интеграции травматического опыта.
5.Предположительно, в основе структурной диссоциации и развития отдельных эго-состояний или эмоциональных состояний (ЭС) ле жит вызванная опиоидами деафферентация основных аффектив ных цепей, которые мобилизуются при угрозе, в результате чего они остаются отделенными от осознанного восприятия.
Горизонтальные слои в архитектуре мозга
Триединая модель мозга Пола Маклина предоставляет структуру для понимания эмоционального функционирования и диссоциации.
Глава 1. Диссоциация: деафферентация коры головного мозга... |
55 |
Маклин предполагает, что эволюционное развитие привело к появлению трех слоев: нижнего, или рептильного мозга, лимбической системы и неокортекса.
Самый древний из этих слоев, рептильный мозг, включает в себя ствол мозга: продолговатый мозг, варолиев мост, мозжечок, средний мозг, а также самые древние базальные ядра, “бледный шар” и обоня тельные луковицы. Рептильный мозг контролирует жизненно важные функций организма, например, сердечный ритм, дыхание, температуру тела, равновесие, а также сенсомоторные процессы. Кроме того, именно здесь, в верхней мезодиэнцефальной области рептильного мозга, в ги поталамусе и среднем мозге, генерируются основные аффекты или эмо ции. В частности, периакведуктальная серая кора (Periaqueductal gray, PAG) в среднем мозге является основополагающей для всех основных аффективных систем, хотя лимбическая система усложняет поведен ческие аспекты, особенно в контексте социальных эмоций [Panksepp,
1998].
Считается, что лимбическая система, или палеомаммарный мозг, возникла на более поздней стадии развития у ранних млекопитающих. Лимбическая система имеет обширные взаимосвязи с неокортексом, поэтому функции мозга не являются ни чисто лимбическими, ни чисто кортикальными, а представляют собой их смесь. Основные структуры лимбического мозга: гиппокамп, миндалина, гипоталамус и филогене тически переходная поясная кора. Однако важно понимать, что, хотя лимбическая система обеспечивает основу для воспоминаний об эмо циональных переживаниях и ощущениях и позволяет учиться на них, основные аффекты генерируются на уровне ствола мозга в PAG.
Наконец, неокортекс приобрел важное значение у приматов и в итоге достиг кульминации в человеческом мозге. Он разделен на левое и пра вое полушария, которые обеспечивают возникновение высших когни тивных функций, таких как язык, абстрактное мышление и воображе ние. Развитие неокортекса способствует возникновению возможности разобщения между развитыми когнитивными функциями и базовыми аффективными реакциями человека.
Эти три части мозга зависят друг от друга. Скорее, благодаря много численным взаимосвязям различные слои влияют друг на друга и при нормальных обстоятельствах функционируют как единое целое. Более того, у человека, в частности, неокортекс часто доминирует над ниж ними уровнями. Однако в условиях угрозы этот принцип не работает.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56 Часть I. Нейробиологмческая модель диссоциации
Вертикальные колонки в архитектуре мозга
Хотя, с одной стороны, организация мозга отражает его различные горизонтальные слои, в то же время мозг также организован вертикаль но в виде колонок, соседствующих с колонками, которые имеют схожие функции. Первоначально это было зафиксировано на уровне коры го ловного мозга Верноном Маунткаслом [Mountcastle, 1997]. Связи между различными клеточными слоями коры обеспечивают тонкие импульсы возбуждения и торможения, необходимые для обучения посредством нейропластичности, поэтому возможны даже нарушения связи внутри вертикальной колонки.
Колоночная организация также очевидна на других уровнях мозга,
например, в среднем мозге PAG [Bittencourt, Carobrez, Zamprogno, Tufik, & Schenberg, 2004]. Кортикальные колонки обычно связаны со специфиче скими сенсорными функциями, что отражает локальную связность коры головного мозга, в то время как продольные колонки PAG вдоль акведука связаны со специфическим защитным поведением. Третий способ верти кальной организации — непрерывные цепи, например, кортикобазаль ные ганглии: таламокортикальные петли, которые частично разделены, чтобы обеспечить быстрый доступ к одному из ряда поведенческих пат тернов (также см. главу 8 “Клинические последствия дисфункциональ ных защитных реакций: диссоциативная амнезия, боль и соматизация, эмоционально-моторная память и интероцептивные циклы”). Снижение функционирования одного из отделов в цепочке, например, таламуса, ухудшает выбор и оценку действий, направленных на достижение цели.
По вертикали гораздо больше связей, чем по горизонтали. Такая ко лоночная природа позволяет мозгу точно передавать конкретную сен сорную информацию, что является адаптивным, поскольку сенсорные поля практически не пересекаются, и вероятно, это и приводит к эффек тивной передаче информации от низших структур мозга к его высшим структурам.
Сенсорная интеграция играет важнейшую роль в горизонтальной и вертикальной интеграции
Мозг опирается как на функциональную специализацию, так и на функциональную интеграцию, где интеграция внутри и между специа лизированными областями опосредуется эффективной взаимосвя зью. Структурная организация мозга обеспечивает связь не только горизонтально на уровне среднего мозга, но и между полушариями,
Глава 1. Диссоциация: деафференгация коры головного мозга... 57
а также способствует связи в отношении процессов по вертикали. Предполагается, что при отсутствии вертикальной интеграции гори зонтальная интеграция, например, сенсорного ввода, эмоций и мыслей, не может происходить на более высоких уровнях. Скорее всего, отсут ствие вертикальной интеграции лежит в основе развития отдельных эго-состояний, например, структурной диссоциации.
Более того, считается, что в основе как вертикальной, так и горизон тальной интеграции лежит интеграция сенсорного ввода, которая позво ляет внутреннему миру мозга соотноситься со внешним миром, внешней средой (см. также главу И “Диссоциация, ДПДГ и адаптивная перера ботка информации: роль сенсорной стимуляции и сенсорной осведом ленности”). Обработка сенсорной информации играет центральную роль в способности мозга к прогнозированию и, таким образом, в итоге является основой выживания.
Сенсорная интеграция — это неврологический процесс, отвечающий за обработку телесных ощущений, как проприоцептивных, так и инте роцептивных, которые экстероцептивно исходят из окружающей сре ды. Это позволяет человеку вести себя целенаправленно, эффективно перемещаться в данной среде. То есть, сенсорная интеграция связана с тем, как мозг обрабатывает входные сигналы от нескольких сенсор ных модальностей в адаптивные функциональные ответные реакции. Зрение, звук, осязание и обоняние должны быть горизонтально инте грированы для адаптивного функционирования и целенаправленного движения. Например, зрительно-моторная координация требует инте грации визуального восприятия объекта с его же тактильным восприя тием. Информация от двух органов чувств объединяется в мозге, чтобы увеличить способность человека взаимодействовать с объектом. Таким образом, сенсорная интеграция необходима для функционирования ор ганизма: для большинства видов деятельности нам нужно интегрировать несколько сенсорных входов не только для того, чтобы понимать окру жающую обстановку, но и для того, чтобы адаптивно реагировать на нее.
Как мозг осуществляет сенсорную интеграцию
Предположительно, в основе переработки информации лежит ин теграция работы мозга как по горизонтали, так и по вертикали на раз ных его уровнях. Считается, что диссоциативные явления — результат нарушения горизонтальной и вертикальной интеграции работы мозга. Давайте вкратце рассмотрим, как сенсорная интеграция опосредуется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
на разных уровнях, например, на высших и низших структурах мозга. Это поможет понять, что на самом деле может происходить в мозге при диссоциации. Необходимо выделить ряд структур мозга, важных для ин теграции информации.
На более высоких уровнях, т.е. чуть ниже коры головного мозга, сен сорная интеграция опосредуется на уровне таламуса. Он также способ ствует выделению определенных сенсорных входов или эмоциональ ных переживаний, повышая восприимчивость одних участков коры головного мозга и снижая активацию других. Кроме того, информация, проецируемая таламусом на участки коры, может впоследствии пере даваться между полушариями через мозолистое тело. В нижних струк турах, на уровне среднего мозга, сенсорная интеграция, скорее всего, происходит как в верхних, так и в нижних центрах колликулуса. Далее мы обсудим, как эти структуры мозга связаны с интеграцией сенсорного ввода, а также с тем, что составляет основные элементы ощущения себя. Обсудим каждую из этих структур по очереди.
Распределитель: роль таламуса в вертикальной и горизонтальной интеграции
Таламус можно сравнить с распределителем для обмена информацией между различными подкорковыми областями и корой головного мозга, например, лимбической системой и неокортексом. Таламус представля ет собой парную симметричную структуру между корой головного моз га и средним мозгом. Он располагается над стволом мозга в его центре, окруженный базальными ганглиями и лимбическими структурами.
Именно на уровне таламуса происходит слияние различных типов сенсорных сигналов, которые в итоге передаются в соответствующие области коры головного мозга. Вся сенсорная информация, за исключе нием обоняния, проходит через таламус, прежде чем попасть в кору го ловного мозга. Именно в высших областях коры, на уровне мозолистого тела, происходит горизонтальная интеграция информации, передавае мой различными кортикальными колонками. То есть по большей части только та информация, которая проецируется таламусом в корковые об ласти, может эффективно передаваться между полушариями.
Таламус также влияет на колебания коры головного мозга, — явление, связанное с когнитивно-временной привязкой и переработкой информа ции (см. также главу 11), — таким образом влияя на кортикальную связь. Далее, являясь регулятором сенсорной информации, таламус играет