1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 4. Социально-котитивно-нейронаучный подход к ПТСР... |
139 |
и отведенный взгляд, независимо от эмоционального состояния вирту ального персонажа, не инициирует области мозга, вовлеченные в соци альное познание высшего порядка, а скорее ведет к активации подкор ковых структур, в том числе верхней колликулы (ВК) и нижележащих цепей периакедуктального серого вещества (PAG). Предполагается, что эти области формируют врожденную “систему тревоги”, которая спо собствует защитному поведению и снижению дружественного соци ального взаимодействия (рис. 4.2). Активация таких низших структур мозга в отсутствие социального функционирования в высших структу рах коры головного мозга может, таким образом, снижать способность человека участвовать в процессах понимания чужого сознания, тем са мым ухудшая его способность к оптимальному социальному функци онированию. В будущих исследованиях необходимо изучить влияние прямого и отведенного взгляда на “живых” персонажей в сравнении с виртуальными. Также важно изучить взаимосвязь между вегетативной реакцией и активацией мозга во время прямого и отведенного взгляда. Наконец, приоритетным направлением изучения должно стать влияния стыда на прямой зрительный контакт и способности психотерапии по тенциально обратить вспять измененную активацию мозга при прямом взгляде у людей с ПТСР.
Выводы
В этой главе мы рассмотрели изменения в самореферентной обра ботке и социальном познании, включая понимание чужого сознания
ипрямой взгляд при ПТСР, связанном с травмой в раннем возрасте,
иобсудили нейронные основы обоих этих процессов. Несмотря на то, что результаты остаются предварительными, они поднимают важные будущие исследовательские и клинические вопросы: а) в какой степени эффективное лечение ПТСР, связанного с травмой в раннем возрасте, может изменить нейронные схемы, вовлеченные в самореферентную об работку и социальное познание, и какое клиническое воздействие будет связано с такими нейропластическими изменениями; б) влияют ли из менения в нейронных схемах, лежащих в основе социального познания при ПТСР, на способность к социальному взаимодействию и, следова тельно, на снижение способности использовать социальную поддержку после травмы (это важный вопрос, поскольку социальная поддержка была определена как один из наиболее значимых посттравматических предикторов восстановления [Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2003]); в) каково
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
140 Часть I. Нейробиологическая модельдиссоциации
влияние измененного социального познания и самореферентной обра ботки на передачу травмы из поколения в поколение [Fonagy] и какие интервенции наиболее эффективны для смягчения таких последствий; г) имеют ли люди с ПТСР с дефицитом социального познания трудно сти с вовлечением в лечение, и как лучше решить эти проблемы. Авторы надеются, что это исследование приведет к постоянному диалогу между клиницистами и учеными для дальнейшего развития нашего понимания сложной адаптации к психологической травме.
ГЛАВА 5
Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция
Ульрих Ф. Ланиус
Это одно из тех неприятных состояний полусна, вызванных опиоидной лихорадкой, скорее состояние диссоциативной фуги, чем состояние сна, не столько плавание, сколько дрейф по бурному морю, сильное колебание в полудреме, когда ваш разум все ещеработает и вы можете осознать, спите ли вы, даже если вам снятся сны. Ивее сны, которые вам снятся, кажутся разрозненными, неполными, незаконченными.
Дэвид Фостер Уоллес, 1996
Опиум учит только одному: тому, что, кроме физических страданий, нет ничего реального.
Андре Мальро, 1934
Эндогенные опиоиды. Функциональный механизм диссоциации
Мало кто сомневается в том, что диссоциация, по крайней мере ча стично, опосредуется эндорфинами и эндогенными опиоидами [Scaer, 2001; Schore, 2001]. Это может объяснять такие диссоциативные явле ния, как оцепенение, спутанность сознания и когнитивные нарушения, включая амнезию [Bremner & Brett, 1997]. В этой главе высказывается предположение, что многочисленные анималистичные модели имеют отношение к нашему пониманию феноменологии травматического рас стройства. К ним относятся литература о выученной беспомощности (ВП), стресс-индицированная анальгезия (СИА), а также тоническая неподвижность (TH) (см. главу 3 “Перитравматическая диссоциация и тоническая неподвижность. Клинические аспекты”). Все эти явле ния — обычные реакции животных на стресс, по крайней мере частично, опосредуемые опиоидами. Более того, они являются частью жестко за программированной аффективной реакции, которая возникает не только
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
142Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
уживотных, но и у людей. Действительно, предполагается, что эта опи оидно-опосредованная реакция на стресс проявляется у всех людей, хотя ее степень и тяжесть в итоге определяет, в какой степени возникает структурная и патологическая диссоциация.
Исследователям уже несколько десятилетий известно, что воздей ствие подавляющей травмы зачастую приводит к длительному периоду обезболивания (анальгезии). Солдатам, раненным в бою, часто требу ются гораздо меньшие дозы морфина, чем при других видах случайных травм [Beecher, 1946]. Стресс-индицированная анальгезия (СИА) — хо рошо документированное явление при многих формах травматического стресса [van derKolk, Greenberg, Orr, & Pittman, 1989]. Высвобождение эн дорфинов в момент острого стресса имеет явные преимущества для вы живания. Животное, которое в момент агрессивного, угрожающего жиз ни ранения ухаживает за раной из-за боли, значительно ухудшило бы свои защитные способности.
Вданной главе, в частности, рассматривается нейробиология опиои дов и их основополагающая роль в качестве основной регуляторной и мо дулирующей системы, а также их участие в диссоциативной симптома тике. В частности, выдвигается гипотеза о том, что эндогенные опиоиды играют определенную роль в функциональном механизме диссоциации.
Вданной главе автор предлагает объединяющую нейрохимическую ги потезу, объясняющую непосредственные явления перитравматической диссоциации (ПД) и дающую правдоподобное объяснение долгосроч ным последствиям такого опыта, ведущим к клиническим проявлениям амнезии, дереализации, деперсонализации, спутанности идентичности и изменению идентичности. То есть предполагается, что ПД и реинвокации, обусловленные данным состоянием, являются измеримыми физиологическими событиями, связанными с активацией эндогенных опиоидов. Более того, эта перитравматическая опиоидная активация становится вероятным функциональным механизмом для развития яв лений, связанных с патологической, структурной и соматоформной дис социацией. Таким образом, эндогенные опиоиды и их рецепторы играют ключевую роль в номенологии диссоциации.
Снаружи и внутри: эндогенные и экзогенные опиоиды
Термин “опиоид” относится ко всем веществам, обладающим опи- ат-агонистическим действием, то есть связывающимся с опиоидными
Глава 5. Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция |
143 |
рецепторами, которые находятся, главным образом, в центральной нерв ной системе и желудочно-кишечном тракте. Опиоиды включают в себя как экзогенные, так и эндогенные опиаты. К экзогенным опиатам отно сятся природные (морфин, кодеин), полусинтетические (гидроморфон, оксикодон, бупренорфин), а также полностью синтетические опиаты (фентанил, метадон).
Экзогенные опиоиды обычно используют для вызывания и поддер жания анестезии, а также для обеспечения анальгезии, но они также являются веществами, которыми злоупотребляют. Более того, при регу лярном приеме со временем может развиться физическая зависимость, ведущая к синдрому отмены при прекращении приема. Эндогенные опиаты, такие как эндорфины и энкефалины, вырабатываются в самом организме. Они выполняют функции не только нейротрансмиттеров, но и нейромодуляторов и нейрогормонов [Konget al., 1993].
Опиоиды, как эндогенные, так и экзогенные, угнетают функцию цент ральной нервной системы и приводят к седации. Более того, они угне тают нервную передачу в сенсорных путях спинного мозга, включая те, которые сигнализируют о боли, что делает их особенно эффективными обезболивающими средствами. Помимо обезболивающего эффекта, они, как правило, снимают тревогу и подавляют сердечно-сосудистые реак ции на стресс, например, снижают кровяное давление и частоту сердеч ных сокращений.
Опиоидная система: опиоиды, опиоидные рецепторы и антагонисты
Несмотря на то, что опиоидные молекулы относятся к филогенети чески древнейшим сигнальным субстанциям или нейротрансмиттерам [Preter & Klein, 2008], эндогенная опиоидная система не была извест на до начала 1970-х годов [Pert & Snyder, 1973]. Уже в 1974 году Дэвид Майер и Джон Либескинд обнаружили, что электрическая стимуляция периакведуктального серого вещества (PAG) вызывает анальгезию, ко торую можно было обратить действием опиоидного антагониста налок сона, что убедительно доказывало существование эндогенной опиоидной системы. Тем не менее, ее поиск изначально был осложнен тем фактом, что, хотя опиоидная блокада оказывает явное влияние на действие эк зогенных опиатов (например, морфина), она, как правило, мало влияет на “нормальных” животных [Akil et al., 1998].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
144 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Среди эндогенных опиатов можно выделить три группы пептидов: эн кефалины, динорфины и эндорфины. Категория проэнкефалинов вклю чает в себя мет- и лей-энкефалин, а категория продинорфинов — динорфин А, динорфин В и неоэндорфин. В последней категории бета-эндор фин расщепляется из прогормона, про-опиомеланокортина (ПОМК)
ивысвобождается вместе с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) из передней доли гипофиза. Эти опиоиды взаимодействуют с тремя ос новными классами рецепторов — ц- (мю), X- (дельта) и к- (каппа) рецеп торами [Reisine, 1995], каждый из которых имеет несколько подтипов [Connor & Christtie, 1999]. Например, энкефалины и бета-эндорфин име ют высокое сродство с р- и 5-рецепторами, тогда как к рецепторы могут стимулировать динорфин А.
Опиоидные антагонисты используют для изучения того, как опи оидные молекулы действуют на опиоидные рецепторы. Кэндес Перт
иСоломон Снайдер в своем оригинальном исследовании использовали налоксон — антагонист опиатов, впервые синтезированный в 1960-х го дах [Pert & Snyder, 1973]. Опиоидные антагонисты блокируют действие как экзогенных, так и эндогенных опиатов путем избирательного связы вания с опиатными рецепторами без их активации. То есть блокирование рецептора не позволяет организму реагировать на опиаты и эндорфины. Два наиболее часто используемых опиоидных антагониста — налоксон (Narcan) и налтрексон (Revia): налоксон предназначен для парентераль ного (инъекционного) введения, а налтрексон выпускается в таблетках для перорального приема. Оба этих опиоидных антагониста неселектив ны: т.е. они связываются с различными типами p-, X- и к-опиатных ре цепторов в мозге, что приводит к мощной опиатной блокаде. Например, стандартная доза налтрексона в 50 мг блокирует действие 25 мг героина, введенного внутривенно.
Основополагающая роль эндогенных опиоидов
Эндогенная опиоидная система является частью механизма ответ ной реакции на стресс, который берет свое начало из нервной системы беспозвоночных. Ее роль заключается в поддержании гомеостаза в ус ловиях изменений внутренней и внешней среды [Stefano et al., 2002]. Действительно, эндогенные опиоиды выделяются в ответ на различные стрессоры, в том числе на боль и предвкушение боли, роды, хирургиче ские операции, физические нагрузки, социальные конфликты и голод.
Глава 5. Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция |
145 |
Они играют важную роль в опосредовании и регуляции стрессовых ре акций, включающих в себя восприятие боли, модуляцию поведения и ре гуляцию вегетативных и нейроэндокринных функций [Drolet et al., 2001]. Модуляторная роль эндогенных опиоидов распространяется на другие нейроэндокринные системы, такие как гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковая (ГГН) ось, а также выработка окситоцина и вазопресина
[Buckingham & Cooper, 1986]. Кроме того, они влияют на дофаминерги ческие [Spanagel, Herz, & Shippenberg, 1992], ГАМК-ергические [Vaughan, Ingram, Connor, & Christie, 1997] и норадренергические [Watanabe et al., 2003] активации, изменяют процесс высвобождения катехоламинов [Kimura, Katoh, & Satoh, 1988], а также высвобождения ацетилхолина
[Сох, 1988].
Эндогенные опиоиды участвуют в различных функциях, в том чис ле в восприятии боли, в дыхании, регуляции температуры тела, потре блении питательных веществ и иммунном ответе [Stefano et al., 1996]. Опиоиды обладают успокаивающим, а также антиноцицептивным и обе зболивающим действием, они подавляют сердечно-сосудистую реакцию на стресс, влияя на кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Эндогенные опиоиды угнетают дыхание [Wood & Iyengar, 1988] и снижа ют моторику желудочно-кишечного тракта [Kromer, 1988], что приводит к запорам. Они влияют на уровень активности и исследовательское по ведение [Katz, 1988], а также на обучение и память [Messing et al., 1979]. Участвуют в процессе развития расстройств пищевого поведения, таких как анорексия и булимия [Walleret al., 1986]. Опиаты влияют на мотива цию и настроение, в частности на переживание страха. Обусловливают реакцию на новизну, условные реакции, а также двигательную актив ность и мышечный тонус.
Помимо функции вознаграждения-сигнализирования, эндогенные опиоиды, как и экзогенные опиаты, обладают аддиктивным потенци алом (привыкание) [Belluzzi & Stein, 1977]. Было показано, что повтор ное введение бета-эндорфина приводит к толерантности и зависимости, а также к синдрому отмены при введении опиоидных антагонистов [Van Ree, Versteeg, Spaapen-Kok, & de Wied, 1976]. Это согласуется с их предпо лагаемой ролью в повторном переживании травмы [van derKolk, 1989].
Кроме того, опиоиды могут способствовать развитию многих из значи тельного количества сопутствующих заболеваний, связанных с синдро мами травматического стресса, в частности глубокой депрессии [Brady, Killeen, Brewerton, & Lucerini, 2000] и тревожных расстройств [Lipschitz, Winegar, Hartnick, Foote, & Southwick, 1999]. Более того, нарушение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
146 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
функционирования опиоидной системы, в том числе через воздействие на ГГН-ось, напрямую влияет на иммуномодулирующее функциониро вание, что потенциально объясняет нарушение функционирования им мунной системы не только после воздействия сильного стресса [Schnurr& Green, 2004], но и после травмы в раннем детстве [Lanius, Vermetten, & Pain, 2010].
Эндогенные опиаты, диссоциация и парасимпатическая регуляция: система торможения
Вегетативная нервная система состоит из двух противоположных механизмов — симпатической нервной системы (СНС) и парасимпати ческой нервной системы (ПНС). СНС и ПНС обычно функционируют в оппозиции друг к другу, хотя это больше взаимодополняющее, а не ан тагонистическое взаимодействие. СНС описывали как акселератор, а ПНС — как тормоз. Эта аналогия верна лишь отчасти, поскольку при активации одной системы активируется и другая. Таким образом, сим патическая активация обязательно повлечет за собой активацию пара симпатическую: происходит одновременное торможение и акселерация. То есть вегетативная нервная система будет реагировать на стресс как симпатической, так и парасимпатической активацией, даже если доми нирует одна из систем.
Обычно, когда человек сталкивается с угрозой, реакция вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием симпатической акти вации, реакцией гипервозбуждения, которая готовит организм к реакци ям “бей” и “беги”. Если симпатическая активация не минимальна или умеренна, то возникает соответствующая парасимпатическая активация, которая приводит к анальгезии (см. также раздел об анальгезии ниже). Более того, сам симпатический ответ может запускать опиоидную систе му и, как следствие, парасимпатическую активность [Binder et al., 2004]. С эволюционной точки зрения, это имеет смысл и явно адаптивно, по скольку подавление боли во время реакций “бей” и “беги” или притвор ной смерти уменьшает отвлекающие неприятные ощущения, которые могут помешать успешной реализации реакций “бей” и “беги”, а в итоге препятствовать неподвижности.
Парасимпатическая активация возьмет верх и станет доминирую щей, если реакции “бей” и “беги” невозможно мобилизовать, например,
Глава 5. Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция 147
угроза носит непреодолимый характер, является неотвратимой или чело век беспомощен перед нею. Эта “парасимпатическая стратегия регуляции” [Schore, 2001] включает в себя переход от доминирования симпатического возбуждения к доминированию возбуждения парасимпатического с со путствующим повышением дорсально-вагального тонуса, снижением кровяного давления, метаболической активности и частоты сердечных сокращений, несмотря на огромное количество циркулирующего адрена лина, оставшегося после симпатической активации. То есть, когда опас ности нельзя избежать, уклониться или сопротивляться, парасимпатиче ский тонус преобладает над высоким уровнем симпатической активации, по сути, усекая реакции “бей” и “беги”. Это в итоге приводит к кататониче скому, диссоциативному состоянию, которое максимизирует вероятность выживания. Парасимпатическое гиповозбужденное состояние отступле ния обусловливает сжатость, отстранение, а также беспомощность. Как утверждает Генри Кристал, “в состоянии отступления и при кататоноидной реакции вся боль затихает и наступает успокаивающее онемение” [Krystal, 1968, р. 117]. Это онемение возникает в результате массированно го выброса эндогенных опиоидов, что в итоге приводит к каталепсии или неподвижности [Fanselow, 1986], явлению, которое также иногда называют парасимпатическим замиранием [Scaer, 2001].
В этом пассивном состоянии повышается уровень эндогенных опи атов, притупляющих и заглушающих эмоциональную боль. Опиоиды, особенно энкефалины, мгновенно вызывают обезболивание и приводят к неподвижности [Fanselow, 1986], а также подавляют способности к вер бализации [Kalin, Shelton, Rickman, & Davidson, 1998]. Младенцы теряют постуральный контроль, уходят в себя и успокаиваются, что напоминает уход изолированных обезьян Гарри Харлоу или младенцев, за которы ми наблюдал Рене Арпад Шпиц в специализированных учреждениях
(1945; цит. из [Вowlby, 1978]). Более того, Брюс Перри и его коллеги в их неопубликованной работе предположили, что брадикардия (аномально медленное сердцебиение), катаплексия (ригидность мышц, вызванная шоком или сильным страхом), а также неподвижность и паралич — это опосредованные опиоидами диссоциативные реакции на детскую травму. Профессор Диксон описывает диссоциацию как “защитную стратегию крайней меры” [Dixon, 1998], хотя ее лучше назвать стратегией выжива ния крайней меры, отличительной чертой которой является отсутствие каких-либо активных защитных реакций.
Таким образом, диссоциацию в состоянии пассивной защиты мож но концептуализировать как состояние парасимпатической активации,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
148 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
опосредованной опиоидами [Schore, 2001], что приводит к экономии энергии и социальной изоляции [Schore, 1994]. В то время как СНС от вечает за организацию возбуждения и реакции “бей” и “беги”, ПНС от вечает за торможение, уход и диссоциацию: остатки поведения низших животных, притворяющихся умирающими. В эволюционном смысле это “первичный гипометаболический процесс регуляции” [Schore, 2001], во время которого индивидуум активно отключается, в попытках “сохра нить энергию (...), чтобы способствовать выживанию благодаря риско ванной позиции симулирования смерти, получить возможность зажи вить раны и восстановить истощенные ресурсы с помощью неподвижно сти” [Powles, 1992, р. 213]. Более того, этот парасимпатический механизм опосредует то, что было описано как “глубокая отрешенность” при дис социации [Barach, 1991], или то, что Зигмунд Фрейд и Джозеф Брейер назвали la belle indifference (“прекрасное равнодушие”) [Freud & Breuer,
1895/1991]. Диссоциация представляет собой “отстранение от невыно симой ситуации” [Motion, 1996], когда раннюю травму переживают как “психическую катастрофу” [Bion, 1962], диссоциация становится “спасе нием, когда нет другого выхода” [Putnam, 1997; Schore, 2001].
Более того, опиоидная и/или дорсально-вагальная активация [Liberzon et al., 2007] снижает доступность сенсорного входа. Это, вероятно, происхо дит либо вторично из-за нарушения таламического реле [Lanius et al., 2001; Liberzon et al., 2007], либо из-за развоплощения в результате изменения функции инсулы, например, при внетелесном опыте [Lanius et al., 2002]. Связанное со стрессом снижение регуляции таламуса будет препятство вать проекции сенсорной информации на сенсорную кору. Внетелесный опыт приводит к тому, что сенсорную информацию приписывают кому-то другому, это сопровождается снижением связанного с этим симпатиче ского возбуждения, меняется восприятие себя. Такой опыт приписывания сенсорного ввода “другому” может быть решающим аспектом в развитии измененных “я”-состояний и структурной диссоциации.
Пролонгированный стресс и пренебрежение: от тумблера к спусковому крючку
Длительный стресс, по-видимому, усугубляет реакцию организма на эндогенные опиоиды. Обычно, в отличие от острого стресса, при длительной стрессовой реакции уровень глюкокортикоидов падает до низких показателей [Kellner, Yehuda, Arlt, & Wiedemann, 2002]. Как низкий уровень глюкокортикоидов [Roosevelt, Wolfsen, & Odell, 1979],