1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 6. Привязанность, нейропептиды и вегетативная регуляция... |
189 |
доказательства ингибирования опиоидами деятельности, которая обыч но приводит к высвобождению окситоцина, например, высвобождение окситоцина, вызванное сосанием [Pfeiffer & Herz, 1984].
Данные, касающиеся высвобождения вазопрессина, более сложны:
внекоторых исследованиях сообщается об увеличении высвобождения вазопрессина при отмене опиоидов [Jarvis et al., 2000], в то время как
вдругих — нет [Bicknell, Chapman, & Leng, 1985]. Миклош Весерньес
иего коллеги предположили, что бета-эндорфин приводит к значитель ному снижению вазопрессина в миндалине, и такой эффект обратим на локсоном [Vecsemyeset al., 1989]. Наоми Дой, Колин Браун, Харви Джей Коэн, Гарет Ленг и Джон Рассел предполагают, что опиоиды ингибируют клетки окситоцина напрямую, но клетки вазопрессина ингибируют пу тем непрямого воздействия [Doi, Brown, Cohen, Leng, & Russell, 2001].
Опиоиды ингибируют секрецию окситоцина и вазопрессина. Гипотеза вагального сдвига
Как уже обсуждалось в предыдущей главе, травматические стрессо ры ведут к повышенному выделению эндогенных опиоидов. В частно сти, травма приводит к повышенному выделению бета-эндорфина, но не окситоцина [Hong, Li, & Cao, 1994]. Опиоиды, по-видимому, влияют на дифференцированное высвобождение окситоцина и вазопрессина. И наоборот, опиоидная блокада, как с помощью налтрексона [SummyLong et al., 1984], так и налоксона [Bicknell et al., 1985; van de Heijning et al., 1991], увеличивает высвобождение как окситоцина [Clarke et al., 1979], так и вазопрессина. Аналогичным образом, было показано, что отмена морфина с помощью налоксона у морфинозависимых крыс по вышает возбудимость окситоциновых нейронов [Brown et al., 2005]. Этот эффект, вероятно, связан с активацией мю- и каппа-опиоидных рецеп торов [Carter & Lightman, 1987; van de Heijning et al., 1991]. Более того,
если существует предшествующая опиоидная активация, то активация окситоциновой системы в результате опиоидной блокады, по-видимому, усиливается [Brown et al., 2005]. Действительно, есть предположение, что именно отмена опиоидов, а не воздействие опиоидных антагонистов при водит к повышению активности окситоцина [Honer, Thompson, Lightman, Williams, & Checkley, 1986].
Вполне вероятно, что опиоиды могут подавлять и то, и другое, учи тывая участие окситоцина в реляционном поведении и вазопресси на в активном защитном поведении. Опиоиды не только снижают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
190 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
симпатическое возбуждение, но и уменьшают вовлечение вентрального вагала. То есть опиоиды, смещая вегетативную нервную систему в сто рону дорсального вагального ответа, не только подавляют активное за щитное поведение, такое как реакции “бей” или “беги”, если выделяются в достаточном количестве, но и препятствуют исследовательскому по ведению, игре, а также установлению реляционных связей. И наоборот, опиоидная блокада увеличивает доступность не только окситоцина, но
ивазопрессина. Скорее всего, отмена эндогенных опиоидов может спо собствовать как вовлечению вентрального вагала, так и активному за щитному поведению, проявление которого зависит от внешних условий
исоциальной обстановки.
Устранение последствий травмы: вовлечение вентрально-вагальной системы
иактивные защитные реакции
Внормальных обстоятельствах, терапевтических отношений вполне достаточно для того, чтобы урегулировать вентрально-вагальное воз буждение и тем самым создать условия для терапевтической работы. Однако в тяжелых случаях синдромов травматического стресса, диссо циативных расстройств или травм привязанности зачастую наблюдается сильная социальная изоляция и избегающий тип привязанности. Такая реакция часто усложняет создание терапевтического альянса.
Предполагается, что сильную социальную изоляцию, которая ча
сто ассоциируется с чередованием симпатического возбуждения и дорсовагальной активации, можно объяснить избыточным опиоид ным тонусом, с одной стороны, и недостатком окситоцина — с другой. Преимущественная зависимость от дорсовагальной активации еще больше снижает способность организма к активной защитной реакции. Вероятно, это, по крайней мере частично, связано с плохой доступностью вазопрессина. То есть нормальный окситоциновый ответ на социальное взаимодействие может не проявиться при значительной опиоидной ак тивации. Кроме этого, активные защитные реакции, такие как “бей” или “беги”, также будут труднодоступны при угрозе.
Действительно, могут потребоваться фармакологические средства, чтобы инициировать (вызвать) вагальный сдвиг. Предполагается, что этого можно добиться, вызвав отмену опиоидов путем введения опио идных антагонистов. Учитывая, что окситоцин и вазопрессин находятся
Глава 6. Привязанность, нейропептиды и вегетативная регуляция... 191
под опиоидергическим контролем, снижение опиоидной активации, возможно, увеличит доступность окситоцина и вазопрессина. Это, веро ятно, имеет многофакторный эффект. Происходит не только снижение дорсовагальной активации, но и увеличение вентральной вовлеченно сти, а также доступности активных защитных реакций. То есть опио идная блокада, с одной стороны, вызывает поиск социальной связи, а с другой — облегчает доступ к активным защитным реакциям. Тем не ме нее, необходимо позаботиться о том, чтобы до применения этого подхода сформировалось хотя бы небольшое количество отношений, поскольку в противном случае эффекты высвобождения вазопрессина, скорее все го, будут преобладать над любой вентрально-вагальной активностью.
Выводы
Окситоцин и вазопрессин, безусловно, играют важные роли. Обзор литературы показывает, что высвобождение окситоцина и вазопрессина находится под опиоидергическим контролем. Окситоцин и вазопрес син оказывают совершенно противоположное действие, где оксито цин, по-видимому, позволяет установить связь и облегчает отношения. Отчасти этому способствует повышение доверия и снижение физиоло гического возбуждения. Интересно, что окситоцин обладает амнестиче ским действием, подобно опиоидам. Кроме того, опиоиды и окситоцин связаны не только с привязанностью и установлением отношений, но
ис реакцией плацебо. Более того, по крайней мере, одно исследование предполагает, что окситоцин может способствовать высвобождению опиоидов, что позволяет не только испытать эффект вознаграждения от социальных отношений, но и потенциально плавно перейти от вен трально-вагальной активации к дорсально-вагальной активации, если потребность в социальной активности остается неудовлетворенной. В то же время, высвобождение окситоцина снижает развитие толерантности
копиоидам, позволяя получать удовольствие от их высвобождения без недостатков в виде толерантности и снижения потенции с течением вре мени. Оно обеспечивает непрерывное функционирование системы воз награждения. В конечном счете это может быть особенностью надежной привязанности, защищающей организм от неблагоприятных послед ствий стресса и снижающей вероятность возникновения зависимостей
иподобных форм поведения. Вазопрессин, с другой стороны, обладает некоторым антиамнестическим действием, а также участвует в защитном
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
192 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
поведении, включающем избегание и агрессию, что позволяет задейство вать активные реакции для обеспечения безопасности организма.
Далее, оказывается, что высвобождение окситоцина и вазопрессина может быть опосредовано блокированием опиоидной системы с помо щью опиоидных антагонистов. Это, вероятно, имеет множество эффек тов, имеющих отношение к психотерапии синдрома травматического стресса. Опиоидные антагонисты снижают вероятность дорсально-ва гального ответа, тем самым усиливая вентрально-вагальный или сим патический ответ на стрессовые факторы. Высвобождение окситоцина, вероятно, повышает уровень доверия и улучшает отношения между клиентом и терапевтом. Выброс вазопрессина вновь включает защитные реакции, когда это необходимо, заставляя клиента чувствовать себя ме нее беспомощным. То есть активные защитные реакции становятся все более доступными в случае необходимости, и в то же время, благодаря высвобождению окситоцина, они модулируются в рамках терапевтиче ских отношений.
Окситоцин, вероятно, опосредует вентрально-вагальное возбуждение, которое является частью терапевтических отношений. Однако, вероятнее всего, у многих людей с диссоциативными симптомами снижена способ ность участвовать в таком терапевтическом альянсе с психотерапевтом из-за чрезмерного опиоидного тонуса, связанного с их привязанностью и историей травмы. В этих случаях, согласно гипотезе, использование опиоидного антагониста, такого как налтрексон, может быть полезным не только для блокирования пассивных защитных реакций, таких как обездвиживание, задействования активных защитных реакций, но и для фундаментального изменения характера терапевтических отношений. То есть, согласно гипотезе, отмена опиоидов в безопасных отношениях приведет к повышенному выделению окситоцина и вентрально-вагаль ной вовлеченности, и это может способствовать перезагрузке дисрегулированной опиоидно-вазопрессиновой системы у людей с диссоциа тивными симптомами и/или историей травм и проблем привязанности. Конкретные способы применения этой инновационной стратегии об суждаются в главе 22 “Опиоидные антагонисты и диссоциация: вспомо гательные фармакологические интервенции”.
ГЛАВА 7
Защитные реакции: замирание, подавление, усечение, осложнение, и нарушенное функционирование
Фрэнк М. Корриган
Эмпирические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о сходстве между замиранием, одновременным развитием анальгезии и анестезии и острой болью у животных, находящихся под угрозой, а также у людей с тяжелой психологической травмой.
Эллерт Р. С. Нейенхёйс, Йохан Вандерлинден и Филлип Спинховен, 1998
Существует целый ряд реакций немедленного ориентирования и за щиты, доступных при восприятии угрозы, и отдельная, но перекрыва ющаяся система бдительности при осознании потенциальной угрозы. Человек, столкнувшийся с опасностью и способный в полной мере проя вить соответствующие защитные реакции, может не иметь долгосрочных клинических последствий. Однако человек, которому помешали отреа гировать на опасность, со временем обнаружит, что остаточное напря жение от этих реакций нарушает его сознание. Психопатология может возникнуть, когда защитные механизмы срабатывают слишком быстро, когда сохраняются дольше, чем это целесообразно, когда их проявление задерживается и когда они неэффективны [Gilbert, 2001]. Уильям Халс Риверс считал подавление невольным или непроизвольным явлением, в то время как репрессия была результатом намеренной попытки “из гнать опыт из сознания” [Rivers, 1920]. Когда подавленный опыт активен и живет своей собственной жизнью, его можно считать диссоциативным.
Стресс и депрессия могут возникнуть, когда человек не может убе жать (реакция “беги”) из хронически неприятной ситуации, быть напо ристым (реакция “бей”) в жестоких отношениях или обратиться за помо щью (привязанность) к тем, кто может оказать поддержку [Gilbert, 2001]. Такие скрытые защитные импульсы, скорее всего, вызывают клинические
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194 Часть I. Нейробиологическая модельдиссоциации
расстройства, когда их выражение подавляют в течение длительного пе риода времени или когда травматический опыт имеет сильное воздей ствие, которое сложно устранить. Когда защитные реакции резко бло кируются в опасной ситуации, мы рассматриваем возможность их зами рания, а не предотвращения. Напоминания о первоначальной ситуации в настоящем времени могут неоднократно вызвать, в долгосрочной пер спективе, как замершие, так и резко блокированные реакции. Это приво дит к повышенной бдительности, связанной с тревогой и напряжением, и хроническому покорному или умиротворенному поведению, сопрово ждающемуся снижением настроения и потерей энергии, драйва и удо вольствия. Авторы предпочитают использовать термин “осложнение”, а не “подавление” или “удерживание”, чтобы отличить защитные реак ции, которые, согласно гипотезе, блокируются на уровне коры головного мозга, от реакций, замерших на уровне среднего мозга. Осложненные реакции “бей” и “беги” или замершие реакции “бей” или “беги” часто описывают как состояния с высоким уровнем возбуждения. Защитные реакции, подробно рассмотренные ниже, обобщены в табл. 7.1.
Пролонгированное возбуждение
Изменения возбуждения во время реакции “бей” или “беги” частично зависят от восходящих норадренергических проекций от голубого пятна (locus coeruleus, локус пятно — ЛП). Когда возбуждение ЛП управляется передней поясной корой (ППК), возникающее возбуждение позволяет эффективно обрабатывать сенсорные стимулы и связывать их с соот ветствующими поведенческими реакциями. При травматическом опыте изменяется активация ЛП, а также вход и функционирование различ ных отделов ППК. Брент Алан Фогт, Гэри Астон-Джонс и Лесли Фогт предположили, что снижение функционирования передней поясной из вилины, неоднократно продемонстрированное при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) во время выполнения эмоциональ ных задач, облегчает срабатывание нейронов ЛП, создавая состояние гипервозбуждения [Vogt, Aston-Jones, & Vogt, 2009]. Гипоталамические проекции ЛП затем изменяют функционирование гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой оси (ГГН). Дисбаланс в подкорковом контроле различных частей ППК может способствовать развитию болевых син дромов в области таза, синдрома раздраженного кишечника, головных болей и фибромиалгии, когда они связаны с травмой. Поэтому, пред положительно, антидепрессанты окажут терапевтическое действие,
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... |
195 |
поскольку аномальный метаболизм субкаллозальной поясной извилины при большом депрессивном расстройстве обращается вспять под дей ствием антидепрессантов [Hamani et al., 2011]. Однако эти терапевтиче ские средства предположительно не влияют на аномальное функциони рование прегенитальной поясной коры во многих случаях ПТСР, при ко торых не удается добиться значительного улучшения, даже ослабления симптомов. Возбуждение, вызванное норадренергическими проекциями среднего мозга, остается повышенным, без нисходящей модуляции. На префронтальную кору (ПФК) также влияют восходящие холинергиче ские, серотонинергические и дофаминергические проекции из ствола мозга и базального отдела переднего мозга. Они тоже могут быть сенси билизированы неблагоприятными факторами.
Таблица 7.1. Состояния защитной реакции, которые могут лежать в основе диссоциированных частей “я” или эго-состояний
Состояния защитной реакции
Активная реакция “бей*. (Активная защитная реакция легко доступна и находится под сознательным контролем)
Осложненная реакция “бей*. (Активная защитная реакция блокирована, но не только из-за неспособности задействовать соответствующие мышцы.
Есть неосознанная причина — желание не сопротивляться)
Термины и описания, применимые к субъективному
опыту или открытому поведению при различных защитных реакциях частей "я" которые могут быть
основой определенных эго-состояний
Сердитый Словесное или физическое нападение в случае угрозы Непобедимый
Сильный, независимый, контролирующий Напряжение в верхней части тела, шее и горле Стиснутые зубы Властный
Сильное ощущение правоты Мыслит ясно Сердитый Раздражительный Параноидальный Недоверчивый
Напряжение в верхней части тела, шее и горле Осознание желания причинить себе вред или совершить самоубийство Восприятие всего как негативного и плохого Трудности с концентрацией внимания Отказ от еды
Несфокусированная или бессвязная речь
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196 Часть 1. Нейробиологмческая модель диссоциации
Состояния защитной реакции
Замершая реакция "бей". (Активная защитная реакция блокируется неспособностью двигать верхней частью тела)
Реакция "бей"хищника. (Технически не является состоянием защиты, но включена для сравнения)
Покорная реакция "бей"
Активная реакция "беги". (Активная защитная реакция легко доступна и находится под сознательным контролем)
Осложненная реакция "беги". (Активная защитная реакция блокирована, но не только из-за неспособности задействовать соответствующие мышцы.
Есть неосознанная причина — желание не убегать)
Замершая реакция "беги”. (Активная защитная реакция блокируется неспособностью двигать нижней частью тела)
Продолжение табл. 7.1
Термины и описания, применимые к субъективному
опыту или открытому поведению при различных защитных реакциях частей "я" которые могут быть
основой определенных эго-состояний
Гнев может не быть субъективно интенсивным или даже не присутствовать Ощущение ловушки
Невозможность двигаться для активной защиты Испуг
Напряжение в верхней части тела: груди, плечах, горле, челюсти Холодный, мстительный. Преднамеренный
Ощущает мало вегетативных признаков возбуждения Уменьшает дистресс, думая о наказании или возмездии и находит в этом удовлетворение Дерзкий, наглый Бунтарь
Внешне покладистый, а внутри агрессивный Принимает поражение, но ненадолго Стремление убежать от ситуаций или чувств, внушающих страх Напряжение в груди
Порыв двигаться в нижней части тела Побуждение к движению может быть реализовано Тревога, страх, уязвимость Повышенная бдительность, ловушка
Желание выбраться сочетается с невозможностью убежать Потребность убежать, чтобы спрятаться
Использование алкоголя, наркотиков, голодания или другого "эскапизма" для уменьшения дистресса Напряжение в груди и нижней части тела Испуг. В ловушке Невозможность убежать
Желание шевелить ногами сочетается с невозможностью ими пошевелить
Напряжение в груди и нижней части тела Может ощущать себя недочеловеком, неприкасаемым, уродливым
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... |
197 |
Состояния защитной реакции
Тоническая неподвижность
Активная реакция привязанности. (Признание необходимости привязанности для выживания)
Осложненная привязанность.
(Может быть протестом ["А как же я!"] или отчаянием ["Это безнадежно, я всегда буду один"] либо стыдом ["Я один, потому что ничего не стою"])
Замершая привязанность
Продолжение табл. 7.1
Термины и описания, применимые к субъективному
опыту или открытому поведению при различных защитных реакциях частей "я" которые могут быть
основой определенных эго-состояний
Ужас. В ловушке
Невозможность двигаться
Невозможность произнести ни звука
Повышенный тонус мышц, но нет осознания конкретного побуждения к действию: только осознание общей неспособности пошевелить конечностями
Замирание от ужаса
Несоответствие между частотой сердечных сокращений и частотой дыхания
Поиск заботы, безопасности, спасения, взаимной привязанности, принадлежности, любви
"Мне нужно, чтобы кто-то обо мне знал"
"Мне нужно, чтобы кто-то заботился обо мне"
"Мне нужно о ком-то заботиться"
"Я хочу, чтобы кто-то ценил меня"
Блокированный ответ на потребность в безопасности или спасении вызывает чувство никчемности, оставленности, беспомощности и изоляции
Паника. Печаль. Отчаяние. Горе. Стыд
Внутренний поиск утешения
"Я никому не интересен"
"Меня не слышат"
"Я не имею значения"
Неспособность обратиться к возможному защитнику или спасителю
"Я вижу заботливого человека, который может помочь, но не могу подойти к нему, потому что не могу двигаться"
Может возникнуть ощущение желания протянуть руки к человеку в сочетании с невозможностью ими пошевелить
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
198 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Состояния защитной реакции
Избегание/прятки/смущение
Активное подчинение. (Выбор в пользу уступок возможен и находится под сознательным контролем)
Недобровольное подчинение. (Принуждение к сдаче. Пассивная защитная реакция необходима для выживания. Нет возможности бежать или бороться)
Повышенная бдительность. (Нет явной угрозы, но есть ощущение надвигающейся опасности: включена система безопасности)
Продолжение табл. 7.1
Термины и описания, применимые к субъективному
опыту или открытому поведению при различных защитных реакциях частей "я", которые могут быть
основой определенных эго-состояний
Стремление сжаться, стать меньше и незаметней. Исчезнуть Пятнышко, которое можно спрятать, чтобы чувствовать себя в безопасности
Ощущение, что все сворачивается внутрь Чувствовать себя спрятанным глубоко внутри Неприязнь к себе Сильная ненависть к себе "Меня не должны найти"
Принятие поражения Принятие утраты
Смирение с неполноценностью статуса/властм/ контроля Усталость и вялость
Нет сил думать. Беспомощность, безнадежность, депрессия, стыд Желание спрятаться от посторонних глаз
Тело кажется развалившимся. Нет сил. Все процессы автоматические Изменяется восприятие времени
Выражение лица похоже на маску Пустота Осознание бессмысленности
"Я — ничто. Я ничего не стою" Страх, настороженность Сканирование окружающей среды
Ожидание признаков опасности, возможно, возвращения обидчика или другого потенциального хищника Способны искать признаки опасности, поэтому нет
замирания, как в двух следующих категориях Ожидание может казаться бесконечным, но другого выхода нет