1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdf
90 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
опыт первичного “я” внесли парабрахиальное ядро и ядро солитарного тракта (NTS) [Damasio, 2010]. Он признает, однако, тесную связь PAG
и ВК. До сих пор ведутся споры о том, какие структуры наиболее вов лечены в процесс, и травма какой тяжести может вызвать защитные ре акции, особенно если они осложнены или неэффективны, что изменяет самоощущение в самом его ядре, в среднем мозге (рис. 2.2).
На уровне выше среднего мозга гипоталамус диэнцефалона способ ствует возникновению эмоций, которые поддерживают соответствую щее защитное поведение даже после избавления от влияния стимула. Как отмечают Тони Прескотт, Питер Редгрейв и Кевин Гурни, животное долго не проживет, если потеряет страх и перестанет бежать, пока хищ ник движется за кустами [Prescott, Redgrave, & Gurney 1999]. На следу ющем уровне сенсорные стимулы могут ассоциироваться с вредом че рез миндалину для передачи сигналов, и через гиппокамп для создания пространственных контекстов. Ложе ядра терминального отдела ствола (BNST) и септум могут способствовать бдительности и идентификации социальных угроз. Далее также рассмотрим комплексную переработку мультисенсорных стимулов через поясную кору.
Именно через префронтальную кору происходит ингибирование вы ученных связей между сенсорными стимулами и миндалиной. У неко торых людей, хорошо отреагировавших на лечение ПТСР, могут легко возникнуть рецидивы при дальнейшем стрессе и травме. Еще предстоит выяснить, возникает ли сенсибилизация к активации защитных реакций
Дорсомедиальная
префронтальная
кора(ВАЮ) |
Неокортекс |
|
Передняя поясная |
Поясная или |
|
лимбическая кора |
||
кора (ВА24) |
||
|
||
Ростральная передняя |
Базальные ганглии |
|
поясная кора (ВА32) |
||
|
||
Субгенальная |
Таламус |
|
передняя поясная |
|
|
кора (ВА25) |
Средний мозг |
|
|
||
Вентромедиальная |
Варолиев мост |
|
префронтальная |
|
|
кора(ВА14) |
Медулла |
Ствол мозга = Средний мозг + Варолиев мост + Медулла
Рис. 2.2. Схематическая диаграмма, иллюстрирующая приблизительное расположение областей мозга, упомянутых в тексте.
Глава 2. Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций 91
только на уровне миндалины или это может происходить и в среднем мозге. Клинические наблюдения свидетельствуют о гиперреактивности генерирующих эмоции областей PAG.
Ожидание, наблюдение и система мотивации безопасности
Человек, изо дня в день ждущий первых признаков быстро нарастаю щей опасности, находится в состоянии готовности и страха, что не требу ет постоянной активации гипервозбужденных реакций “бей” или “беги”. Вместо этого, если и когда возникнет такая ситуация, его вегетативная нервная система настроена на быстрое включение симпатического до минирующего состояния и активацию защитных реакций. Это проме жуточное состояние представляет собой систему мотивации безопас ности [Woody & Szechtman, 2011], которая легко запускается и медлен но деактивируется даже при отсутствии явной угрозы. Мозг собирает информацию из окружающей среды, при этом потенциальная опасность оценивается не только миндалиной и BNST, но и гиппокампом и преф ронтальной корой. Выход в вентральный стриатум в ответ на сенсорные стимулы поддерживает чувство настороженности через связи с BNST. Выход в дорсальный стриатум через средний мозг опосредует моторные и когнитивные эффекты. В табл. 7.1 главы 7 авторы включили состоя ние “ожидание” как отдельную защитную реакцию, которая может стать относительно независимым состоянием, хотя акцент авторов больше на правлен на ВК среднего мозга. Так происходит мониторинг окружающей среды на предмет угрозы и быстрого движения в сторону или от любой обнаруженной опасности. Система мотивации безопасности не так энер гозатратна, как активная защита, поэтому запасы энергии находятся на готове без полного доступа. Аналогичным образом, автономная нервная система находится в состоянии готовности без полной симпатической активации, что достигается снижением парасимпатического контроля, отражающегося в переменчивости сердечного ритма [ Woody & Szechtman, 2011]. При комплексных травматических расстройствах сложно найти переключатель, чтобы выключить систему мотивации безопасности.
Близость угрозы и активация среднего мозга
Потенциальная угроза возникает, когда животное ожидает, пред чувствует или боится появления хищника. Кортикальный компонент
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
92 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
этого мониторинга включает в себя инсулярную, медиальную префрон тальную, переднюю поясную и заднюю поясную коры [Fiddick, 2011]. Взаимодействие коры головного мозга и среднего мозга изменяется, когда существует определенная и непосредственная угроза, которая приближа ется, поскольку угроза становится скорее явной, нежели потенциальной.
Когда угроза физическому выживанию стремительно нарастает, а вре мени на размышления о том, что лучше сделать, мало, развитый челове ческий мозг, если он специально не научен другому, задействует фило генетически примитивные зоны среднего мозга для активации защитной реакции, берущие на себя ответственность за сохранение жизни и физи ческой целостности. Эта адаптивная переориентация корковых систем на подкорковые позволяет более давним областям мозга инициировать быстрое рефлекторное поведение и начать индукцию нейрохимической анальгезии. Дин Моббс и его коллеги четко продемонстрировали кор ково-подкорковый сдвиг контроля в проведенном ими исследовании реакции на “виртуального хищника” [Mobbs, 2007]. Активация мозга наблюдалась по мере приближения “хищника” в двухмерном лабиринте на мониторе компьютера. Добровольцам говорили, что в случае “захвата” хищником их подвергнут боли высокой (три удара электрическим током по коже) или низкой (один удар) интенсивности. Когда испытуемым со общили, что они переходят от контрольного состояния к фазе преследова ния, активировались средние префронтальные области коры, связанные с принятием сложных решений. К ним относятся передняя поясная кора (ППК) и вентромедиальная префронтальная кора (ВМПФК). В период, когда хищник преследовал добровольца по виртуальному лабиринту, ак тивация наблюдалась больше в некортикальных областях, включая PAG в среднем мозге (рис. 2.3).
Степень близости “хищника” вызывала совершенно разные реакции в мозге добровольца. Когда угроза в лабиринте была далекой, наблюда лась большая активность в префронтальной коре. Когда угроза была близ ко, активность достигала пика в PAG, области среднего мозга, отвечающей за защитные реакции “бей”, “беги”, “замри” [Bandler, Keay, Floyd, & Price,
2000]. Активация PAG усиливалась при угрозе высокой интенсивности и была связана с субъективным чувством страха перед захватом и, с ког нитивной точки зрения, с уменьшением уверенности в том, что бегство возможно. Уменьшение страха и увеличение уверенности в бегстве, с дру гой стороны, было связано с активацией ВМПФК. Это исследование под тверждает предположение о наличии жестко запрограммированной сети переднего и среднего мозга, оси ВМПФК-PAG, где ВМПФК активируется
Глава 2. Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций 93
Верхняя колликула
Нижняя колликула
Периакедуктальная серая кора
Рис. 2.3. Реакция защиты и активированные области среднего мозга.
при низкоуровневых или отдаленных угрозах и тесно взаимодействует со средним мозгом PAG, который становится доминирующим по мере при ближения угроз и/или повышении их интенсивности. Если это происхо дит со взрослыми добровольцами в контролируемой среде, то насколько более драматичным будет переход от доминирования коры к доминирова нию подкорковых областей в ситуациях угрожающего жизни ужаса, когда сердце бешено колотится, а мышцы напрягаются изо всех сил? Известно, что в таких ситуациях людям сложно представить свой мозг, и могут ак тивироваться другие паттерны. Тем не менее, именно через средний мозг осуществляется доступ к быстрым вегетативным и двигательным возмож ностям, необходимым в тех случаях, когда одно неверное движение может привести к погибели.
Потенциальная угроза и ППК; воспринимаемая угроза и ВК
Испытуемых важно было предупредить о возрастающей интенсивно сти угрозы (в исследовании Дина Моббса и его коллег [Mobbs et al., 2007]), им также нужно было оценить потенциальную угрозу. Такая оценка свя зана с активацией ППК, в соответствии с выводами Лоуренса Фиддика
[Fiddick, 2011] о роли ППК. Другая форма оценки нужна, когда угроза присутствует, видна и доступна для немедленного реагирования. Именно в промежуточных и глубоких слоях ВК, связанных с PAG и гипоталаму сом, происходит взаимодействие мотивационно-аффективных процессов с ориентирующими стимулами из внешнего мира [Merker, 2007].
ВК — это структуры, прилегающие к PAG, где происходит интегра ция сенсорных входов с быстрыми моторными реакциями, что позволяет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
94 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
глазам мгновенно реагировать на угрозу в окружающей среде. Любая бы страя, защитная, поведенческая реакция будет зависеть от ВК для точ ной локализации и защитного движения, поскольку они также получают слуховую и соматосенсорную информацию и контролируют многие дви гательные реакции [Schonberg et al., 2005]. Такая интеграции информа ции необходима, чтобы ударить по коже в нужном месте и раздавить кро вососущее насекомое. Поражение ВК снижает способность к защитной реакции, даже если PAG не повреждена [Dean, Redgrave, & Westby, 1989].
ВК также способствуют эффективной охоте. Грызуны без предвари тельной подготовки бросаются на насекомых, ловят их с помощью зубов и передних лап, убивают укусом в голову, а затем едят или продолжают охоту. Поражение ВК нарушает эффективность этой последовательно сти [Furigo et al., 2010]. ВК имеют обширные связи, в том числе с различ ными колонками PAG, и занимают центральное положение в интеграции поступающих сенсорных стимулов об угрозе с немедленными вегетатив ными, возбуждающими и двигательными реакциями.
При угрозе необходимы быстрая моторная реакция, концентрация внимания и возбуждение
Существуют замкнутые подкорковые петли, проходящие через ВК, черную субстанцию, таламус и стриатум. Архетипичные моторные про граммы поведения, которые активируются в ответ на вид, звук либо за пах плотоядного животного или хищника, опосредуются этими петлями. Связи с латеральным гипоталамусом и вентральной тегментальной об ластью способствуют мотивации хищнической агрессии, а восходящие проекции в таламус от ВК влияют на общее возбуждение коры головного мозга [Furigo et al., 2010]. Внимание и возбуждение также усиливаются норадренергическими проекциями от локуса пятно (ЛП), к которому проецируется дорсальная PAG [Schenberg et al., 2005]. Таким образом, существуют пути, с помощью которых средний мозг может быстро уве личить активацию всего мозга при обнаружении угрозы в окружающей среде. Колликулы получают сигналы от областей коры, связанных со зрением, слухом и телесными ощущениями, но не от вентромедиальных префронтальных областей [Manger, Restrepo, & Innocenti, 2010]. У ма как-резусов существуют проекции от дорсолатеральной префронталь ной коры, а также от лобных глазных полей к DR [Johnston & Everting,
2006], что позволяет им быстро вовлечь кору в интегрированный ответ
96 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Классификация диапазона защитных реакций среднего мозга
■Ориентация на угрозу.
■Избегание: реакции отстранения, прятки и смущение.
■Реакция “беги”.
■Реакция “бей”.
■Реакция “замри”.
■Неподвижность.
■Смирение.
■Реакция привязанности (поиск способа уменьшить панику).
Классические реакции “бей”, “беги” и “замри” могут быть вызваны прямой стимуляцией среднего мозга. Мы также рассмотрим поведение избегания, реакции прятки и смущение, аттенционное или ориентиро вочное замирание и TH. Стремление к привязанности для получения помощи и поддержки будет рассмотрено отдельно. Мы также оценим потребность подчиняться, которая часто вызывает сложные реакции. В следующей главе мы подробнее остановимся на разнообразии реакций “замирания”, чтобы связать острую реакцию на угрозы с затяжными кли ническими последствиями травмы.
Мозга выбирает активные и пассивные копинг-стратегии, когда угроза непосредственно близка и зоны защитной реакции в среднем мозге преоб ладают над префронтальными зонами коры в попытках выжить [Bandler et al., 2000]. Латеральная и дорсолатеральная колонки PAG (1/dlPAG) опосредуют активные, симпатически управляемые, высоковозбудимые варианты реакций “бей” и “беги”, в то время как вентролатеральная ко лонка (vlPAG) управляет парасимпатическими доминирующими пас сивными копинг-стратегиями, в которых сниженная реакция на окружа ющую среду и спокойствие сочетаются с доступом к анальгезии, вызван ной опиоидами. Состояние vlPAG, сопровождающееся брадикардией, гипотонией и замедленным дыханием, иногда называют состоянием “замирания”. Авторы описывают это состояние как дорсально-вагальное замирание, чтобы отличить его от состояний при высоковозбудимом за мирании, которые требуют по крайней мере некоторого входа 1/dlPAG даже при наличии коактивации vlPAG. Различные степени коактивации могут способствовать возникновению различных базовых эмоциональ ных состояний [Watt, 2000].
Глава 2. Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций |
97 |
Дорсолатеральная PAG (dlPAG) не имеет прямой соматосенсорной информации о воздействии окружающей среды на тело и поэтому может быть критически важной для защитного реагирования на нефизические или социальные угрозы [Handler et al., 2000]. Различные колонки PAG имеют входы из отдельных областей орбитомедиальной префронталь ной коры (OMPFC). Этот термин используют для описания ВМПФК и более латеральных, орбитофронтальных областей префронтальной коры, имеющих различные гипоталамические связи.
Ориентация на угрозу
Существуют также (как минимум) два основных корково-подкорко вых пути для ориентации реакции на социальную угрозу: один основан на ВМПФК, другой — на ППК [Wager et al., 2009]. Основываясь на ис следованиях крыс, Луис Карлос Шенберг и его коллеги предложили аналогичный цикл внимания/тревоги, задействующий медиальную префронтальную кору, dlPAG и НК [Schenberg et al. 2005]. Миндалина может активировать любой из этих циклов в ответ на социальные угрозы и угрозы нарушения привязанности, но автономное воздействие остает ся зависимым от проекций на PAG.
Ориентация на угрозу на разных уровняхмозга
В шестиступенчатой модели переработки информации, предложен ной Брентом Вогтом и Стивеном Лорейсом, описан корковый уровень соответствующим образом организованного и валидизированного реа гирования на стимулы [Vogt & Laureys, 2009]. Переработка информации происходит от задних отделов к передним по всей длине поясной коры. Вентральная задняя часть поясной коры отслеживает входящие сенсор ные стимулы на предмет саморелевантности. При этом все угрожающее будет доминировать. В ретросплениальной коре может происходить взаимодействие с эмоционально заряженными воспоминаниями, хра нящимися в других областях поясной коры, и информацией о знакомых местах и объектах. Двигательные зоны поясной извилины используют эту информацию для ориентации мозга и тела. В результате активности поясной моторной области, совпадающей с активацией передней обла сти среднемозговой коры и ППК возникают скоординированные скеле томоторные и вегетативные выходы, наиболее подходящие для данного человека. Существует множество точек взаимодействия между поясной корой и средним мозгом для реагирования на угрозы разной степени срочности, близости и серьезности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
98 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Избегание: реакции отстранения, прятки и смущение
Зверек малейший и трусливый, Твое сердчишко бьется живо!
(пер. с англ. Елены Кистеровой) Роберт Бернс, Кмышке, 1785
Прятки и смущения являются внутренне заложенными защитны ми реакциями избегания или ухода, которым в клинической практике уделяется не так много внимания, как другим активным стратегиям вы живания. Они также имеют тенденцию к активации структурно диссо циированных эмоциональных частей. Признано, что симптомы избега ния при диссоциативных расстройствах включают в себя сознательные усилия, направленные на то, чтобы не вызывать воспоминания о травме, эмоциональное оцепенение, изоляцию и нежелание говорить о пережи том [Boon, Steele, & van derHart, 2011]. Таким образом, существует целый ряд реакций избегания: от полностью осознанного отказа от определен ного психического содержания, через относительно маловозбудимое из бегание мест и людей, которые могут вызвать воспоминания, до высоко возбудимого поведения в виде пряток и внезапного смущения. Позже мы рассмотрим возможность того, что стыд — это аффект, связанный с ре акциями “прятки” и “смущение”, и это поможет отличить их от других стратегий избегания.
Клиенты с диссоциативными расстройствами могут испытывать же лание стать маленькими и незаметными при взаимодействии с власт ными структурами, такими как жилищные органы или полиция, хотя те не несут непосредственной физической угрозы, и это может предше ствовать диссоциации. При переработке детских травм, если их запугал гораздо более крупный и сильный человек, люди часто описывают же лание сжаться, стать маленьким, исчезнуть, превратившись в крошечное пятнышко. Их плечи напряжены, но это связано не с реакцией “бей”, а со сжатием всего тела, что можно рассматривать как еще одно проявление смирения. Конечно, это регулярно приводит к возникновению продол жительного чувства стыда и ненависти к себе, но стремление к действию предполагает активацию дорсомедиальной колонки PAG (dmPAG), о ко торой имеется гораздо меньше информации, чем, например, о дорсола теральной колонке. Рабочая гипотеза заключается в том, что существует ось “противоположного действия”, охватывающая поведение от созна тельного отказа от ментального содержания до физической абстинен ции, и что она зависит от проекций коры на dmPAG.