1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfПредисловие: нейроаффективное понимание проблем разума
Вразличных материалах, представленных в этой книге, авторы ком плексно, и действительно глубоко оценивают нейропсихологическую динамику сознания, находящегося в состоянии стресса. В книге пред ставлены способы, которые помогут клиенту избавиться от подавляюще го воздействия чрезмерных негативных аффектов. Эта уникальная книга объединяет различные нейробиологические взгляды на понимание того, как травма воздействует на психику. Благодаря этому, авторам удалось создать квалифицированное руководство по координации современных представлений о разнообразных значимых изменениях мозга и психики
сновыми терапевтическими стратегиями для оптимального управления аффективными последствиями от чрезмерного стресса. В этом междис циплинарном сборнике описано интегрированное понимание аффектив ных сетей мозга человека и животных и их дисбаланса. Книга содержит 22 главы продуктивной интеграции между нейронаучным анализом (главы 1-11) и клиническим пониманием проблемы (главы 12-22).
Впоследовательных главах авторы переходят от четкого обсуждения эмоциональных процессов мозга (знаний, полученных благодаря совре менной визуализации мозга, а также межвидовому анализу нейроанато мии и нейрохимии аффективных цепей мозга и их реакции на стресс),
кисключительно глубоким способам преодоления различных посттрав матических стрессовых расстройств. С помощью синтеза современных нейронаучных и психотерапевтических знаний авторы смогли определить и понять паттерны дезорганизации в мозге, подвергшемся стрессу, и созда ли новые научно обоснованные терапевтические методы, которые помогут беспокойным умам исцелиться и достичь нейропсихологической целост ности. Это более эффективные методы, чем те, что использовали прежде.
За последние несколько десятилетий стало ясно, что для оптимально го понимания психиатрических проблем человека важно одновременно понимать нейробиологию мозга млекопитающих и сопутствующую аф фективную динамику сознания как человека, так и животных, а также то, как и то, и другое представлено с современной эволюционной точки зрения. Редко эти направления сочетаются так искусно, как в данном пособии. Лучший способ для того, чтобы это удалось осуществить, — в равной степени уделить внимание процессу развития наших предков
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
30 Предисловие: нейроаффектавное понимание проблем разума
из первобытного прошлого и нашей уникальной человеческой способно сти думать и заглядывать в будущее. Наши первичные эмоциональные чувства, возникающие в древних областях мозга, которые мы разделяем с другими животными, активируют и направляют высшие когнитивные процессы, которые в перенапряженных умах начинают протекать в уз ком, руминативном направлении.
На протяжении всей этой книги можно найти хорошо взвешенные междисциплинарные аргументы, в которых одновременно избегается чрезмерно безжалостный нейронный редукционизм, а также нейробиологическая разнузданная ментализация. Напротив, нейронные и психо логические перспективы смешиваются, создавая обширную карту для по нимания, которая поможет в терапевтическом процессе. В обсуждениях в этой книге избегаются строгие бихевиористские перспективы, которые обычно управляли доклиническим теоретизированием в прошлом, при этом эффективно используются данные, полученные от наших собратьев (животных). Авторы продвигаются к более нюансированным представ лениям о том, как можно гармонично интегрировать понимание челове ческого и животного разума, мозга и поведения.
Материалы, представленные в книге, предлагают комплексное и глу бокое понимание основных социальных эмоций и процессов привязан ности, позволяя понять, как эмоции более высокого порядка, такие как вина и стыд, возникают из более фундаментальных субстратов, и как раз личные условия развития негативно влияют на сознание и мозг. Однако становится все более очевидным, что такое влияние можно эффективно скорректировать, если применить растущее понимание эмоциональных процессов мозга с революционными терапевтическими интервенциями, такими как процедуры десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ), которые в настоящее время неоднократно признаны исключи тельно эффективными в борьбе с разрушительными психологическими последствиями стресса. Благодаря умелому сочетанию новых нейронаучных знаний об эмоциональных процессах мозга млекопитающих
иновых клинических представлений каждая из 22 глав этой особенной книги будет неоднократно вызывать восторг у читателя.
Вкниге ясно и мудро освещается аффективная динамика человече ского разума, поскольку в ней органично сочетается информация о мозге
иразуме. Вскользь стоит отметить, что за всю историю современной био логической психиатрии еще не было ни одного нового средства в обла сти психиатрической медицины, которое было бы разработано на основе понимания эмоциональных процессов мозга, а не просто получилось
Предисловие: нейроаффекгивное понимание проблем разума |
31 |
по счастливой случайности. Почему так произошло? Конечно, отчасти из-за отсутствия адекватных инструментов и научных представлений. Среди последних самых злокачественных причин — огромные инве стиции в бихевиористские стратегии, которые пренебрегали эмоци ональным сознанием животных. Как показывает эта книга, ситуация в области исследований наконец-то меняется, поскольку клинические исследователи признают огромные участки эволюции мозга и разума, которые мы разделяем с другими животными, особенно в аффективной сфере. В этой книге такие перспективы находятся в центре внимания, и они эффективно сочетаются с пониманием эмоциональных процес сов человека, достигнутым благодаря современной визуализации мозга. Именно благодаря такому синтезу возникнет новая эра в понимании психических расстройств, а также природы человеческого и животно го мозга. Это должно способствовать более быстрому прогрессу, чем любая другая стратегия, рассмотренная до сих пор. Например, авторы уже могут представить себе, как в будущем можно разработать облегча ющие психотерапию препараты, аналогичные d-циклосерину, который может способствовать эмоциональному обучению, происходящему во время психотерапии. Можно также предвидеть нейронаучные откры тия, которые позволят продемонстрировать, как ДПДГ и другие методы реконсолидации в терапии помогают реструктурировать несбалансиро ванные эмоциональные цепи. Это потенциально обеспечивает не только понимание лежащих в основе механизмов действия, но и способствует возникновению дополнительных клинических инсайтов, поскольку мы раскрываем, как работает каждая терапевтическая модальность.
Вэтом контексте я хотел бы поделиться личным опытом работы
сДПДГ, которую проводил один из редакторов этой книги. В 2009 году у меня и моей жены Анесы одновременно диагностировали лимфому, причем ее прогноз, к счастью, был менее опасным для жизни, чем мой. После многочисленных химиотерапий мне рекомендовали единствен ный вариант лечения, который мог бы спасти мою жизнь: тандемную трансплантацию аутологичных, а затем аллогенных стволовых клеток. Мы отправились на лечение к “лучшим на Западе” в клинику Фреда Хатча (более известную как Альянс по лечению рака в Сиэтле). Первая из моих трансплантаций, по расчетам, должна была занять два месяца медицинского лечения. Но по мере того, как появлялись все новые и но вые опасные для жизни побочные эффекты, процесс растянулся на четы ре месяца. Достаточно сказать, что многочисленные негативные послед ствия не давали мне покоя.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32Предисловие нейроаффективное понимание проблем разума
Вэтот период Сандра Полсен любезно предложила мне пройти проб ный курс ДПДГ-терапии, чтобы посмотреть, сможет ли она противосто ять моим негативным чувствам и смягчить их. Она умело провела меня через пробную версию процедур ДПДГ. По мере того как она системати чески извлекала эмоциональные переживания, связанные с различными медицинскими проблемами/ошибками, с которыми я столкнулся, она применяла стандартную процедуру ДПДГ. Под ее руководством я легко извлекал эмоциональные переживания и был поражен тем, как быстро они исчезали, как только я начинал сопряженное движение глаз, следуя за плавно перетекающим рядом огоньков, движущихся вправо и влево на аппарате ДПДГ. Мои негативные чувства, будь то гнев, тревога или печаль, быстро исчезали, как только я начинал движения глаз. Эффект легко воспроизвести, и он очень надежный: каждый раз, когда у меня всплывали негативные чувства из обильных автобиографических вос поминаний, как только я начинал движения глаз, они быстро исчезали. Мы неоднократно проделывали это с различными первичными аффек тивными состояниями — яростью, страхом и горем. Результаты были неизменно четкими. Неоднократно, с началом билатеральных движений глаз, интенсивность аффекта быстро исчезала. Каждый раз! Конечно, это оптимальный способ для закрепления аффективно-негативных воспо минаний с менее аверсивными оттенками.
Это легко проверить и нуждается в экспериментальной оценке на зна чительном количестве клиентов. Я предполагаю, что это воспроизве дут, и этот способ, возможно, станет “фундаментальным” источником для эмоционального облегчения, которое можно получить с помощью ДПДГ. Это позволит реконсолидировать неприятные воспоминания с уменьшенной негативно-аффективной интенсивностью.
Если это можно продемонстрировать, то как это происходит нейро динамически? Прежде всего, я бы отметил, что сканирующие движения глаз представляют собой базовую реакцию приматов на поиск. Такие сканирующие движения организуются в глубоких слоях среднего мозга в верхней колликуле, чуть выше периакедуктальной серой зоны (PAG), которая может быть самой важной областью мозга для возникновения первичных эмоциональных аффектов, поскольку цепи для самых нега тивных первичных эмоций (страха, ярости и паники/гнева) сосредото чены в дорсальной части PAG, очень близко к исследовательским зри тельно-ориентированным центрам на нейронном шве между верхней колликулой и PAG.
Предисловие: нейроаффектмвное понимание проблем разума |
33 |
Между этими сетями зрительно-ориентировочных реакций и нега тивными эмоциональными первичными эмоциями существуют нейрон ные связи, возможно, ингибиторные связи с выделением гамма-амино масляной кислоты (ГАМК). Таким образом можно разумно объяснить некоторые терапевтические эффекты. Скажем, когда человек зацикли вается на негативных аффектах, возбуждая дорсальный PAG, быстрое переключение внимания на внешние события может привести к пря мому торможению первичных эмоциональных цепей дорсального PAG для различных негативных аффектов. Извлечение негативных эмоци ональных воспоминаний в процессе активной нейронной переработки позволит процессам “реконсолидации памяти” способствовать длитель ному ослаблению эмоциональной интенсивности извлеченных воспоми наний. Если систематически извлекать неприятные воспоминания и бы стро устанавливать эутимическое аффективное состояние, то связанные с ними когнитивные воспоминания должны восстанавливаться (т.е. реконсолидироваться) со значительно уменьшенным аффективным влия нием. Конечно, в настоящее время это всего лишь рабочая гипотеза, но ее легко проверить. Эта нейроментальная гипотеза демонстрирует, как немного идиографический “поиск себя” поможет расширить номотетические исследования эффективности ДПДГ — метода лечения, который до сих пор нуждается в убедительном нейронаучном объяснении.
В этом контексте стоит отметить общий принцип взаимного контроля между внутренними непосредственными базовыми аффективно-эмоци ональными (подкорковыми) и направленными вовне высшими когни тивными (неокортикальными) процессами. При сильном возбуждении эти две глобальные функции мозга часто вызывают взаимное ингибиро вание. Когда люди эмоционально возбуждены, происходит нарушение и сужение когнитивной деятельности (обдумывание своих бед); и нао борот, когда человек сосредоточен на внешне направленных когнитив ных задачах, обычно происходит глобальное ингибирование аффектив ных корковых и подкорковых процессов (обзор см. в главе книги Марио Лиотти и Яака Панксеппа Textbook of Biological Psychiatry (Учебник биологической психиатрии), которую автор этого предисловия редакти ровал для Wiley1 в 2004 году [рр. 33-74]). Другими словами, интенсив ная работа с когнитивными проблемами может подавить аффективное возбуждение так же, как эмоциональное возбуждение может нарушить*
‘John Wiley & Sons, Inc., также известное какWiley, — международное издательство, которое специализируется на выпуске академических изданий. — Примеч. ред.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34 Предисловие: нейроаффективное понимание проблем разума
когнитивную переработку. Но это лишь рабочая гипотеза, а не оконча тельный вывод.
Эта книга написана в том же духе. Разнообразные материалы, пред ставленные в данном пособии, содержат современные обзоры того, как эмоциональные стрессоры действуют в мозге и как можно помочь людям, испытывающим стресс, избавиться от психоневрологического разруши тельного воздействия, вызванного чрезмерно продолжительным нега тивным аффективным возбуждением. Эта книга помогает противосто ять слишком распространенной в прошлом веке тенденции разделения неврологических и психологических вопросов в клиническом дискурсе. Будущее этой области лежит в достоверных нейропсихологических син тезах, комплексно представленных в этой книге.
Яак Панксепп,
профессор и заведующий кафедрой интегративной физиологии и неврологии, Университет шт. Вашингтон (США)
Пролог
Большинство психологов рассматриваютразум как развоплощенный феномен, практически не имеющий связи с физическим телом. И наоборот, врачи лечат тело,
не обращая внимания на разум или эмоции. Но тело и разум не разделимы, и не следует лечить одно без другого.
Кэндис Перт Молекулы эмоций (Molecules of Emotion, 1999).
Эта книга — результат общего видения авторами того, что ключевые новые разработки в области нейробиологии привязанности, травмы и аффекта могут помочь в клинической практике и, в частности, в ис пользовании некоторых современных клинических методов. Это виде ние заключалось в синтезе ключевых нейробиологических разработок с эффективными разработками в клинической практике, что позволи ло предложить понимание и предоставить практическое руководство для многих специалистов, работающих над коррекцией состояния лю дей, отягощенных последствиями травмы.
Авторы предполагают, что они в значительной степени достигли этой цели, хотя тот факт, что книга должна состоять из двух частей (нейро биологии и лечения) отражает статус этих областей исследования, разде ленных на науку и практику. Авторы попытались объединить их в книге, сплетая воедино взгляды и основы этих двух областей, дополняя каждую часть соответствующими понятиями из обеих сфер.
Авторы использовали возможность и клинически применили инфор мацию, полученную в процессе проведения важных лабораторных ис следований по изучению животных. Например, исследования их защит ных реакций помогают понять реакции человека в стрессовой ситуации. Исследование эмоций дает информацию обо всем человеческом опыте, в том числе о том, что происходит во время травматического стресса. Кроме того, большая часть литературы останавливается на изучении кортиколимбического уровня и игнорирует ствол мозга, где эмоции, ориентации и защитные реакции генерируются в первую очередь (даже если они развиваются через таламокортикальные проекции). Эта кни га уникальна тем, что в ней рассматриваются все уровни мозга: от ство ла через таламус и базальные ганглии до лимбических структур, в том
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36 Пролог
числе древние формы от кортекса (коры головного мозга) к неокортексу.
Вкниге рассматривают нейрохимию околотравматической диссоциации
иизучают влияние на нейропластичность и, в частности, структурную диссоциацию. Кроме того, авторы хотят помочь клиницистам заложить прочный фундамент для поддержки современных методов лечения с по мощью нейронауки.
Авторы убедительно настаивают на концептуализации исследования.
Всвязи с трудностями проведения рандомизированных контролиру емых исследований для полисимптоматических, посттравматических случаев, таких как основные расстройства структурной диссоциации, необходимо расширить концепцию доказательств, включив в нее то, что возможно с точки зрения нейронауки. Если доказательства новых методов лечения будут основываться только на испытаниях мануализированных типов терапий в строго определенных группах, то их будет сложно применять к диссоциативным расстройствам, или же исследова ния должны исключать тех самых людей, которым авторы больше всего хотят помочь, с их значительными клиническими проблемами, такими как хроническая суицидальность, уязвимость и склонность к декомпен сации и дезорганизации. Но из всех людей эти самые уязвимые клиенты нуждаются в психотерапии, которая опирается не только на клиниче ские традиции, но и обогащена самыми многообещающими передовыми методами лечения, объяснимыми на неврологическом уровне по мере развития исследований.
Более того, лечение таких людей должны обеспечивать не студенты
сучебниками и планшетами, а практикующие специалисты, обладающие широким спектром знаний и инструментов и движимые приверженно стью, состраданием, гибкостью и творческим подходом. В противном случае людям будут предлагать одни и те же стандартизированные кур сы лечения, из которых большинство уйдет или будет исключено. В та ком случае их сущность снова не заметят, их сложную невербальную историю снова не выслушают, поскольку это проявляется в различных симптомах. Клиентов, которые были наиболее сильно травмированы на самых уязвимых стадиях развития, исключают из системы исследо ваний и лечения. Ведь врачи не могут справиться со сложностью пред ставлений и не могут адаптироваться к долгосрочному высокоспециали зированному участию. Авторы надеются, что выводы и инсайты из этой книги помогут объяснить, почему узко направленные мануализированные протоколы лечения неизбежно неэффективны. Необходимо создать
Пролог 37
мультимодальную, творческую, сострадательную психотерапию, осно ванную на нейронауке и лечебных традициях.
Следует сказать несколько слов о традиционных и современных ме тодах лечения. Хотя авторы, безусловно, ценят и чтят традиции этой об ласти исследований, многие из последних публикаций по комплексной травме и диссоциации не включают в себя некоторые открытия нейробио логии травмы и аффекта, либо они слишком сильно полагаются на тради ционные методы лечения. Несмотря на то, что все трое авторов знакомы с традиционными методами психологического вмешательства (первые два автора — психотерапевты, третий — психиатр), они овладели рядом передовых методов лечения травмы. Для них было важно включить эти новые способы работы с клиническими последствиями травмы информа цию о многочисленных уровнях мозга, краткосрочных нейрохимических эффектах и долгосрочных эффектах нейропластических цепей.
Все методы лечения, которые авторы здесь обсуждают, предполагают теоретическую основу для переработки информации, которая блокиру ется механизмом защиты и стратегией выживания. Для эффективной коррекции состояния клиента нужно направить лечение как на устране ние защитной блокировки, так и на возобновление процесса переработки информации, который содержит сам аффект, соматические особенности, когнитивные каналы и многое другое. Таким образом, авторы включа ют в пособие не только психоаналитические, когнитивно-поведенческие
игипнотические методы, но и описание специфических эго-состояний, соматические/сенсомоторные методы, десенсибилизацию и перера ботку движением глаз (ДПДГ), а также варианты ДПДГ, подходящие для работы с травмой, основанной на привязанности. Последние явля ются явно информационно-процессинговыми методами, которые обра щаются к аффективным и соматическим способам переработки инфор мации. Терапия эго-состояния явно направлена на устранение защитных
идиссоциативных структурных блокировок переработки информации, выученных в раннем возрасте. Подход авторов подчеркивает уменьше ние внутреннего конфликта между диссоциированной точкой зрения клиента и точкой зрения агрессора, принятой через интроекцию, которая принимает структурные пропорции при диссоциативных расстройствах
исложных травмах. Терапия эго-состояний является как старым, так
иновым важным направлением, в которое включено ДПДГ и переработ ка травмы привязанности.
Невозможно охватить все детали, необходимые для полного объяс нения и лечения диссоциативных расстройств, но структура подхода
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38 Пролог
(химическая, анатомическая и клиническая) — новая и важная. В этой книге дана последовательная структура, в которой проводится исследо вание, даже если какую-то конкретную интерпретацию нужно оспорить. Эту концепцию можно и впредь использовать для рассмотрения трав матических нарушений. Она может послужить основой для дальнейших обсуждений и исследований на биологическом, а также клиническом уровне.
Все трое авторов играют ведущую роль в обучении лечению травмы с использованием этих передовых методов, и они рады поделиться своим пониманием и опытом со многими людьми, которые охотно посещали их тренинги и консультационные группы. Они благодарны клиентам, чье мужество освободиться от тяжелого бремени страданий потребова ло от них прохождения долгого и трудного пути. Для авторов большая честь пройти этот путь вместе с ними. Они (авторы) знают, как трудно клиентам доверять кому-либо, и их доверие к врачу требует огромно го акта веры с их стороны. Авторы также благодарны своим студентам
иконсультантам, чьи вопросы заставили их сформулировать свои гипо тезы и дать объяснения темам, которые в противном случае могли бы остаться нераскрытыми. Авторы воодушевлены благодарностью и при знательностью столь многих. Они смиренны и благодарны за то, что уз нали от бесчисленных коллег и соавторов, и одного списка соавторов или благодарности не будет достаточно, чтобы отдать дань уважения тем, кто уже не с нами. Древняя традиция почитания наших научных и клини ческих наставников отражает нашу благодарность, каждый выражает ее по-своему. Авторы особенно хотят поблагодарить некоторых людей, на ходящихся у истоков в своих областях, которые вдохновляли их: Кэндис Перт, Яак Панксепп, Онно ван дер Харт, Бессел ван дер Колк, Франсин Шапиро, Алан Шоре, Джон Г. и Хелен Уоткинс, Ричард Клюфт, Кэтрин Файн и бесчисленное множество других людей, чьи имена авторы часто упоминают. Авторы также благодарят за неизменную поддержку и тер пение своих друзей и членов семьи, которые поддерживали их во время создания этой работы. Фрэнк Корриган также выражает особую благо дарность Питу Редгрейву, Питеру Карру, Радживу Раджу, Дэвиду Финну
иЭндрю Харкину за обсуждение ранних черновиков этой книги.