1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdf80 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
и плане лечения. При таком подходе “терапия” часто начинается не раньше второго визита к психотерапевту. Опытные клиницисты кратко-
срочной терапии, напротив, считают, что первый сеанс является самым важным во многом потому, что может быть единственным [9]. Решение
обратиться за профессиональной помощью — это знаковое событие
для большинства людей. Раньше они обращались за советами к друзьям или близким, сами анализировали проблему, читали книги по самопом-
ощи, употребляли алкоголь и наркотики, молились, медитировали, за-
нимались выразительным письмом и так далее. Тот факт, что ни одна из этих стратегий не сработала, дает вам явное преимущество. Если бы все
шло хорошо, включая принятие решений, человек не искал бы помощи.
Еще одна важная причина, по которой первые сеансы столь важны, это то, что большинство людей не имеют представления о проблемах, с ко- торыми сталкиваются. Они переживают эмоциональный дистресс, или смутно ощущают, что жизнь не ладится, но часто не могут четко объяс- нить, что не так и как это исправить. Это — идеальный контекст для про- движения радикальных изменений. И он реально может стать лучшей
возможностью. Руководящий принцип FACT состоит в том, чтобы после
каждого сеанса клиенты уходили с планом изменения поведения, кото- рый может радикально изменить качество их жизни.
Провоцировать и принимать
В FACT есть два главных подхода к изменениям, которые можно
предложить обращающимся за помощью клиентам: можно помочь им
провоцировать новое, более эффективное поведение в проблемном
жизненном контексте и принимать обратную связь, связанную с вли-
янием нового поведения. Чтобы повлиять на внешний контекст, одни
виды провоцирования требуют времени, другие же приводят к момен-
тальному эффекту. Цель интервенции — несколько раз помочь кли- ентам провоцировать поведение и принимать обратную связь, пока
они не начнут это делать сами. Задавайте им такие вопросы: “Чему вы
научились из этого опыта или ситуации?” или “Что вы для себя об-
наружили, когда попробовали так себя вести? Как это было? Что вы чувствуете сейчас, когда мы об этом говорим?” Эти вопросы помогут
усвоить и интегрировать результаты нового поведения. Иногда, в зави-
симости от характера провоцирования, имеет смысл подождать месяц
Глава 3. Процесс радикальных изменений |
81 |
или два, прежде чем встретиться с клиентом, чтобы результаты нового поведения сами заявили о себе.
Изменение поведения как эксперимент
Отличительной чертой психологической гибкости является способ-
ность позволять своему опыту управлять собой. В FACT к каждой ин-
тервенции мы относимся как к эксперименту. Мы помогаем клиентам прощупывать почву с помощью новых реакций на старые вызовы. Это можно сделать даже во время терапевтической интервенции с помощью
таких комментариев: “Не могли бы вы поэкспериментировать, попро-
бовав просто сдержаться, когда... (появляется это чувство; вы замечае- те, что вас втягивают в дискуссию; вы хотите сказать своему партнеру то, что может навредить вашему браку и т. д.), и наблюдать за тем, что происходит внутри вас и в вашем окружении?” По правде говоря, мы не знаем, какая стратегия подойдет каждому конкретному клиенту, поэто- му должны побуждать всех экспериментировать с разными вариантами.
Проверка разных стратегий в качестве эксперимента ослабит давле-
ние, вызванное убеждением, что выбранная стратегия должна работать
(гибкие люди не часто поддаются на такую уловку). Всегда есть дру-
гая, еще не испробованная стратегия. Эта концепция также позволит
психотерапевту и клиенту легче пережить неудачный эксперимент.
Если результаты испытания новой стратегии негативны, психотера-
певт может помочь клиенту принять эту новую информацию как часть позитивного знания. В FACT мы придерживаемся той позиции, что со-
бытия реальной жизни — лучшие друзья клиента. Мы хотим привить ему знание о том, что люди также часто учатся на своих ошибках, как и на своих успехах. В конце каждого сеанса важно сказать нечто вроде: “Когда бы вы хотели прийти еще раз? Как вы думаете, сколько времени вам потребуется, чтобы проверить, как работает эта новая стратегия? Давайте встретимся, чтобы обсудить, чему вы научились”.
Малые изменения также важны, как и большие
Как и большинство краткосрочных методов терапии, FACT основы-
вается на убеждении, что малые изменения в поведении сильно вли-
яют как на внешний, так и внутренний контекст клиентов. Часть это-
го влияния распространяется и на психологию “застревания”. Когда
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
люди подавлены и деморализованы, они чаще всего убеждены в том,
что даже если попытаются немного изменить свое поведение, то обя- зательно потерпят неудачу. Позволяя клиентам испытать успех, пусть даже совсем небольшой, мы помогаем им усомниться в этой деморали- зующей точке зрения. Кроме того, с точки зрения контекста, внесение
клиентами небольших изменений в свое поведение не просто меняет их
повседневную рутину, но и влияет на социальное окружение, заставляя
других людей тоже начать меняться. Например, супруг, привыкший видеть свою жену весь день на диване возле телевизора, замечает, что
она выходит на улицу, чтобы прогуляться. Он спрашивает, можно ли
пойти с ней, и во время прогулки начинает обсуждать проблему их от-
ношений, долго остававшуюся без внимания и вызывавшую дистресс.
В FACT мы называем это принципом счастливого случая. Если клиен-
ты смогут сделать лишь первый шаг в направлении изменения поведе-
ния, счастливый случай, скорее всего, представится.
Малых изменений в поведении можно быстрее добиться, если по-новому реагировать на внешний контекст. Философия FACT та-
кова: “Если что-то не оставляет следа, его можно не принимать в рас- чет”. Поведение (то, что мы говорим или делаем) — это след нашего
присутствия в мире. Поэтому наиболее значимые изменения связа- ны с какими-то новыми высказываниями или новыми поступками. Интервенции ЕАСТ-терапевтов заключаются в том, чтобы развивать
такие психологические процессы, как осознанность и открытость, но только в той степени, в которой усиление этих процессов позволяет клиентам предпринимать эффективные действия в реальном мире.
Создавайте положительную валентность
В главе 2 мы описали, как следование правилам распространяет- ся на жизненные области и ситуации, в которых оно неэффективно.
Способность человека создавать символические связи между, казалось
бы, несвязанными событиями и ситуациями — то, что является причи- ной клинических проблем — может быть использовано и в позитивных клинических целях. Один из способов использовать эту природную человеческую способность — создать положительную валентность во-
круг предлагаемых изменений в поведении. Клиницист может сказать клиенту нечто вроде: “Если бы вы могли начать с этого воскресенья
Глава 3. Процесс радикальных изменений |
83 |
снова посещать церковь, не поменялось бы ваше отношение к этой про-
блеме, пусть даже в незначительной степени?” Это увязывает неболь-
шое конкретное действие (посещение церкви) с большей, сильно жела- емой жизненной целью (лучшим образом жизни). Организованная та-
ким образом интервенция может оказать сильнейшее мотивационное воздействие и привести к спонтанным изменениям в других областях.
Кроме всего, если посещение церкви является символом лучшей жиз-
ни, должны существовать и другие небольшие позитивные действия,
которые будут обладать такой же валентностью.
Дополнительным компонентом создания положительной валентно- сти является побуждение клиентов к тому, чтобы заявлять о намере- ниях действовать, а не соглашаться в принципе делать что-то новое.
Утверждение типа “Вы правы, мне нужно быть более общительной,
и один из способов достичь этого — чаще ходить в церковь”, не с такой вероятностью приведет к позитивному результату, как если бы клиент- ка сказала: “Я собираюсь пойти в церковь в это воскресенье”. Когда кли-
ницист сможет получить от клиента заявление о своем обязательстве,
шансы на то, что он действительно доведет дело до конца, значительно возрастут. Это — ключ к решению проблемы, потому что создание по-
ложительной валентности в итоге может стать палкой о двух концах,
если клиент по какой-то причине не доведет дело до конца.
Основные положения FACT: отношения
между клиницистом и клиентом
Большое внимание FACT уделяет развитию здоровых, психоло-
гически гибких отношений между психотерапевтом и клиентом.
Отношения должны быть прочными, уважительными и равноправны- ми. Психотерапевт должен ценить трудности, связанные с изменением привычного поведения, которое приводит к болезненным результатам.
Психотерапевт как ролевая модель
Уникальная характеристика FACT: психотерапевт воплощает ро-
левую модель принятия, осознанности, намеренного выбора и ответ- ственного действия. Он моделирует позицию принятия по отношению
ко всему, с чем клиент борется. Психотерапевт не судит, не снисходит
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
84 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
до клиента, не противоречит ему и не оказывает на него давление.
Наоборот, он действует как помощник, и с помощью вопросов выявля-
ет его непосредственный опыт. Если в ходе беседы с клиентом у психо-
терапевта появляются мысли или воспоминания, он честно описывает их в понятиях настоящего момента (например, “Только что я вспомнил, как мой отец говорил мне то же самое, когда я был примерно в вашем
возрасте. Я почувствовал болезненное покалывание в груди, когда мне это пришло на ум”). Клиницист моделирует присутствие, даже когда эмоциональные ставки высоки, и рассказывает о трудностях этого про- цесса (например, “Мне было трудно оставаться в настоящем сейчас,
как и вам. Интересно, может быть, причина, которая мешает нам это делать, кроется в этой комнате?”). Клиницист рассказывает о своих ценностях, если они влияют на их отношения с клиентом (например,
“Ценность моего присутствия здесь в том, чтобы помочь вам выбрать жизненное направление, которое значимо именно для вас”). Один из нас (Густавсон) однажды сказал суицидальному пациенту: “Да, я точно знаю, что вы имеете в виду. Я сам помню вкус оружейного масла. Когда
мне было девятнадцать, я пережил глубокую депрессию. Я не видел пе-
ред собой будущего, ради которого стоит жить, но по какой-то причине я все же не нажал на курок. Вы знаете, сколько всего появилось в моей жизни с тех пор?” После этого он достал фотографию своих детей и по- казал ему.
Вместе в одной связке
Как показывает предыдущий пример, FACT намеренно продвигает
идею о том, что психотерапевт находится в одной связке с клиентом.
Оба они — субъекты того же социального программирования и куль- турных традиций и, следовательно, одинаково уязвимы для чрезмер- ного доминирования разума решения проблем. Такое равное положе-
ние может привести к очень сильным терапевтическим отношениям. Метафорически, а иногда и буквально, клиницист и клиент сидят бок
о бок, глядя на то, что называется жизнью, и пытаясь понять, что делать
дальше. Жизнь озадачивает и сбивает с толку. Это нормально — гово- рить об этом открыто и даже сочувствовать друг другу. Иногда необ- ходимо переставить стул так, чтобы сесть рядом с клиентом и физиче- ски выразить ему эмпатию, сочувствие и поддержку. Это дает клиенту
Глава 3. Процесс радикальных изменений 85
мощный посыл: “Я понимаю, через что вы проходите. Это сложно, но
не бывает простых решений. Я — член вашей команды, и вместе мы по-
пытаемся с этим справиться. Вы можете рассчитывать на то, что я буду
стараться вам помочь на 100% ”.
Оставайтесь сфокусированным на клиенте
При работе с людьми, переживающими страдания, возникает со-
блазн занять директивную позицию и, по сути, говорить им, что де-
лать. Проблема состоит в том, что в подобной ситуации это могло бы быть эффективным с клиницистом, но не эффективно с клиентом. Поэтому клиницист должен в ручном режиме контролировать интер- венции с клиентом. Именно клиент решает, начать использовать новое поведение или нет. Если он решит не пробовать новое, это является свидетельством не его сопротивления, а того, что он делает выбор не
экспериментировать с новым поведением конкретно сейчас. Одной из самых распространенных ошибок любого рода терапии является
переоценка уровня мотивации клиентов и их навыков, необходимых для изменения своего поведения. В FACT мы используем конкретные
меры предосторожности, чтобы избежать этой ошибки. Одна из них —
всегда говорить, что поведенческие изменения возможны, если клиент готов заняться чем-то новым, например: “Вы готовы поговорить со сво- им супругом конкретно об этой проблеме? Будет ли разговор об этой
проблеме отвечать вашим ценностям?” Также целесообразно заканчи-
вать каждый сеанс вопросом, уверен ли клиент в том, что на самом деле начнет менять свое поведение.
Хороший вопрос лучше тысячи директив
Чтобы поддерживать баланс во взаимодействии с клиентом, для вы-
ражения своей точки зрения психотерапевт должен использовать во- просы, а не предлагать интерпретации. Как правило, интерпретации воспринимаются как директивные утверждения, даже если они, каза- лось бы, сформулированы в виде вопросов (“Вам грустно прямо сей-
час, не так ли?”). С помощью открытых вопросов можно добиться того
же результата, но побудить клиентов к большей активности (“Только что я заметил слезы в ваших глазах. Что вы сейчас почувствовали? Вы
готовы рассказать о том, что только что появилось, чтобы мы могли
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
пережить это вместе?”). Хорошие психотерапевты мастерски форму-
лируют вопросы, направляя клиентов к темам, имеющим наибольшее клиническое значение. Постоянно используя вопросы, психотерапевт
также может подойти к реальности клиента с любопытством и искрен- ним интересом. Это укрепит уверенность клиента в том, что клиници- сту действительно не безразлично то, что он переживает.
Не спрашивайте "почему"
Единственный тип вопросов, который следует использовать редко
или вообщеникогда — это вопросы “почему”. Вопрос “почему” (“Почему вы накричали на свою супругу, а не сохраняли спокойствие?”) вызыва- ет социально запрограммированное оправдание (“У меня всегда были проблемы с гневом, еще с тех пор, как я был ребенком”) и не оставляет
места для каких-то дополнительных обсуждений. А в худшем случае
по нисходящей спирали может привести к обсуждению подробностей
истории клиента, не относящихся к проблеме (“Почему у вас были проблемы с гневом в детстве?”, “У моего отца тоже были проблемы
с гневом”). Большинство эффективных вопросов начинаются с “как”
(“Как вы себя чувствовали, когда разговаривали со своей супругой?”),
“что” (“Что было вашей целью, когда вы с ней говорили?”) или “когда”
(“Когда вы обычно реагируете таким образом? Когда устали? Когда
расстроены?”). Если вы хотите помочь людям изменить свое поведе-
ние, для всех случаев и задач вопрос “почему” является тупиковым.
Резюме: навыки, а не таблетки
Модель FACT придерживается того, что симптомы не являются
показателем отклонения от нормы, они широко распространены и по- являются как реакции на вызовы повседневной жизни. Страдания
возникают из-за ригидности, которая является результатом чрезмер-
ного доминирования разума решения проблем, запрограммированного следовать социально навязанным нормам о здоровье и о том, как его
достичь. Те же культурные месседжи, которые держат в ловушке кли-
ентов, влияют и на клиницистов, так как все мы — члены одного вер-
бального сообщества. Поэтому неудивительно, что многие терапевти-
ческие подходы — не что иное, как прославленные версии одной и той
Глава 3. Процесс радикальных изменений 87
же, удушающей клиента, повестки изменений: “Вы будете здоровы,
если избавитесь от болезненных эмоций, тревожных мыслей или бес-
покойных воспоминаний”.
ВFACT мы хотим научить клиентов присутствовать в настоящем
ине теряться в Я-нарративах (осознанность); отстраненно и не оцени-
вая принимать болезненные личные переживания (открытость); быть
связанными со своими ценностями и действовать на их основании
(вовлеченность). Для этого необходимо, чтобы клиенты имели сме-
лость оставаться с появляющимися болезненными переживаниями,
для чего обязательно требуются психологические навыки. Оставаться
с появляющимися болезненными мыслями или чувствами — это на-
вык. Сохранять фокус на настоящем моменте в повседневной жизни —
это навык. Сохранять связь со своими глубинными ценностями и дей- ствовать на их основании, несмотря на возможную боль, — тоже навык.
К сожалению, обучению этим навыкам детей и подростков уделяет- ся мало внимания. К окончанию школы от них требуется уметь решать
задачи по тригонометрии и алгебре, но никто не учит их оставаться
с болезненными переживаниями, жить в настоящем моменте или дви-
гаться в направлении своих ценностей. И большинство из нас даже
в свои пятьдесят лет так и не научились этим навыкам. Говоря про-
стым языком, FACT — это способ научить клиентов ценным жизнен-
ным навыкам, которые сделают их более гибкими и адаптируемыми.
Во второй части этой книги мы рассмотрим клинические интервенции,
которые помогают обучению этим навыкам и в своей совокупности со-
ставляют подход FACT.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Часть II
Практические
инструменты и методы
краткосрочных
фокусированных
интервенций
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/