1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdf100 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
для радикального изменения. Клиенты должны на непосредственном
опыте убедиться не только в том, что их стратегии избегания не рабо-
тают, но и в том, что стремление обрести контроль над болезненными
переживаниями приводит к потере контроля над жизнью. Мы предла- гаем посмотреть, как это может происходить, на примере следующей
части клинического диалога с Хэнком.
Клиницист. Похоже, чем больше сил вы прилагаете, пытаясь контро-
лировать свою депрессию, тем больше она вами управля- ет. Возможно, эти стратегии и есть депрессия — именно
то, что ваша депрессия хочет, чтобы вы делали.
Хэнк. Теперь вы меня запутали. Вы хотите сказать, что я сам вы-
зываю у себя депрессию?
Клиницист. Не то, чтобы вы делали это специально. Я никогда не встречал человека, которому нравилось бы находиться
в депрессии. Но сверьтесь со своим опытом: может быть,
ваши попытки контролировать то, что вы чувствуете,
приводят к тому, что вы все больше и больше отдаляетесь
от той жизни, которой для себя хотите?
Хэнк. Я определенно теряю свою привычную жизнь, если срав-
нивать с тем, что было раньше.
Клиницист. Итак, что именно вы теряете?
Хэнк. Я не играю со своими детьми, даже если весь день про-
вожу дома. Не люблю, когда они бегают по дому и много шумят. Шум делает меня очень нервным. Уже несколько месяцев мы с женой не занимались сексом. Она просто старается держаться от меня подальше. Я чувствую, что по-настоящему отдалился от нее. Мне не с кем сейчас по-
говорить.
Клиницист. Уф, это довольно высокая цена. А как насчет работы, ва-
ших друзей и всех занятий вне дома?
Хэнк. Все на работе отнеслись ко мне с большим пониманием.
Коллеги советуют не торопиться и оставаться дома, пока я не почувствую себя лучше... Но так я упускаю мно- го проектов, в которых мог бы проявить себя. Если я не
Глава 4. Фокусированное интервью 101
выйду на работу, они кому-то достанутся. У меня есть пара друзей, с которыми я раньше проводил время. Мы
часто ходили друг к другу в гости, смотрели футбол, ели чипсы и пили пиво. Я стал отказываться, когда они меня
приглашали. И хотя сейчас проходят матчи плей-офф, ко- торые мы всегда смотрели вместе по телевизору, мне уже
никто не звонит. Наверное, они поставили на мне крест.
Клиницист. Итак, значит еще одно следствие депрессии — это то, вы
на работе теряете проекты, которые раньше казались вам
важными. А также вы замечаете, что ваши друзья могут
обходиться без вас. Но мы не можем знать наверняка,
о чем они думают, верно? Они могут просто дать вам не-
большое время для отдыха, потому что знают, что вы пло-
хо себя чувствуете. Главное, что на данный момент вы еще не потеряли с ними связь.
Хэнк. Да, но если все это сложить вместе, то получается, что,
просыпаясь утром, мне особо нечего ждать от жизни —
еще один день попыток не сидеть дома сложа руки и не
скучать.
Клиницист. Итак, вы говорите, что заплатили еще одну цену: вас боль-
ше ничего не мотивирует — ничего, что вызывает желание встать и стать активным.
Хэнк. Верно. Это хорошее выражение для того, что я чувствую.
{ Плачет.)
Клиницист. Я понимаю, что вам очень больно об этом говорить. Вы сде- лали все, что могли, чтобы с этим справиться. Чтобы жить каждый день с тем, что вы чувствуете, нужно обладать
большим мужеством. То, в чем вы признались сегодня, —
это важный первый шаг, и я горжусь вами за это. Говорить
о личных проблемах — все равно, что ходить к дантисту. Он будет ковыряться и копаться в ваших зубах, и, если где-то есть проблема, вы будете чувствовать острую боль. Но та-
кое копание и ковыряние необходимо, чтобы быть здоро-
вым. Здесь — то же самое. Мы просто пытаемся выяснить, где у вас больные места, чтобы их вылечить.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
102 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
Как показывает этот диалог, цена избегания не всегда очевидна для самих клиентов. Когда люди ведут сильно избегающий образ жиз-
ни, они теряют из виду, насколько их нынешнее положение идет в раз- рез с их ценностями и жизненными возможностями. Поэтому цель это-
го настойчивого и осторожного типа расспросов — вернуть клиентам осознание эмоциональных издержек избегания, включая вторичные, так как сами издержки имеют дополнительные негативные следствия,
которых клиенты тоже избегают. Например, депрессивные клиенты часто сообщают об ощущении внутреннего оцепенения. По сути, их депрессия действует как самостоятельная стратегия эмоционального
избегания. На самом деле даже акт принятия антидепрессантов и дру- гих “анти” препаратов, которые притупляют эмоции, можно считать
формой эмоционального избегания.
Клиенты часто плачут от отчаяния или говорят о чувстве безнадеж-
ности во время этого этапа интервью. Клиницист должен проявлять сострадание и поддержку, когда клиент рассказывает о порой необра-
тимых последствиях избегания. Этот этап интервенции не имеет ниче-
го общего с “вытиранием носа” клиенту из-за издержек избегания, он помогает развить здоровую мотивацию попробовать что-то новое.
Готовим почву для радикальных
изменений: какую жизнь вы выбираете?
Основная цель FACT — помочь клиентам произвести кардинальное
изменение жизненного пути. Когда клиенты “застревают” в режиме
разума решения проблем, они часто утрачивают желание и понимание
более важных жизненных целей. Если они хотят отказаться от нерабо- тающих стратегий избегания, лучше, если в их жизни будет что-то важ-
ное, оправдывающее такой риск. В конечном итоге цель в том, чтобы помочь клиентам осознать выбор: продолжать использовать стратегии
избегания или попробовать что-то совершенно новое — принимать все присутствующие переживания и активно двигаться в направлении жизненных ценностей. В этом состоит суть процесса продвижения радикального изменения. Диалог начинается с дистресса, от которого
клиент ищет помощи, и заканчивается дискуссией о глубинных цен- ностях, цене избегания и возможности жить другой жизнью. Вот еще один пример с Хэнком.
Глава 4. Фокусированное интервью 103
Клиницист. Мне любопытно, о какой жизни вы сейчас мечтаете. Если бы вы могли выбрать ту жизнь, которую хотите, и у вас не было бы никаких ограничений в действиях, какой была
бы ваша жизнь?
Хэнк. Ну, я бы проводил качественно время со своей женой, мы
были бы близки, как раньше. Боюсь, что этого не случит-
ся, потому что депрессия мешает мне быть тем, кем я хочу.
Клиницист. Хорошо, а пока давайте представим, что все возможно.
Давайте не будем смотреть на такие препятствия, как де- прессия. Я просто хочу услышать, о какой жизни вы меч-
таете.
Хэнк. Что ж, я хотел бы быть лучшим отцом моим детям, не та- ким, как сейчас.
Клиницист. Хорошо. Если можно, опускайте сравнения между тем,
что вы хотели бы, и тем, что вы реально делаете. Мы мо- жем вернуться к этому позже. Что бы вы делали, если бы
были тем отцом, каким хотите?
Хэнк. Интересно то, что я все время возвращаюсь к тому, чего я не делаю. Именно это я на самом деле и делаю. Хорошо,
держу пари, вы скажете, чтобы я отложил это в сторону,
и мы поговорим об этом позже, верно?
Клиницист. Верно. А теперь расскажите мне о том отце, которым вы
хотели бы быть.
Хэнк. Ну, раньше я очень увлекался спортивными занятиями
своих детей. Я тренировал их, мы занимались всеми ви- дами спорта во дворе. Я также хотел бы быть детям образ-
цом для подражания — как быть организованным, хорошо учиться, делать все от тебя зависящее. Я хочу с ними ху- лиганить и просто наблюдать, наслаждаясь тем, как они
растут.
Клиницист. А как насчет вашей работы и активности вне семьи?
Хэнк. Мне действительно нравится то, что я делаю на работе.
Моя работа что-то значит для людей. Мне нравится
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
принимать вызовы, встречаться с людьми, искать решение
проблем. Что касается друзей, у нас с женой есть компа-
ния, с которой мы любим ходить в походы. Мы привыкли
останавливаться в семейных кемпингах. И, как я уже го- ворил, у меня также есть футбольные приятели. Я состою в городской лиге по боулингу и хотел бы вернуться туда.
Клиницист. Это очень круто, Хэнк. Как было бы здорово, если бы вы могли вернуться к такой жизни. Это по-настоящему заме-
чательная жизнь.
Этот диалог демонстрирует то, как клиницист может менять акцент
разговора с ощущения подавленности из-за всего, что не так, на опти-
мистическое описание полноценной жизни. Сам факт того, что пси-
хотерапевт проявляет интерес к описанию клиентом полноценной
жизни, несет в себе скрытое послание: “Вы можете жить такой жиз- нью, если захотите”. Мы в шутку говорим, что FACT-терапевт страдает
“расстройством заученного оптимизма” или убежден в том, что любой человек в любой момент жизни может изменить направление, которым идет. Главное препятствие на этом пути — не психопатология клиен- та, а то, что он не может жить в соответствии со своими ценностями
и одновременно заниматься эмоциональным избеганием. И то, и дру-
гое вместе просто не может сосуществовать. В этом диалоге также есть
скрытая раскрепощающая идея о том, что люди могут жить в соответ-
ствии со своими ценностями, не убирая свой эмоциональный “мусор”. Люди могут жить в соответствии со своими ценностями и носить в себе
свой эмоциональный “мусор”!
Рефрейминг проблемы
Если и существует искусство продвижения радикальных измене-
ний, то состоит оно в способности представить проблемы клиентов в новом свете. Способность превращать то, что выглядит как сложная
проблема, в проблему более простую — главная черта краткосрочной интервенции. Простые проблемы — это не обязательно легко решае-
мые проблемы, но те, которые дают более общий взгляд на вещи и по-
могают определить, какое поведение нужно изменить.
Глава 4. Фокусированное интервью 105
Рефрейминг уже давно считается главной чертой многих кратко-
срочных терапевтических подходов. В буквальном смысле он означает
помощь клиентам в выходе из существующего фрейма — системы взгля-
дов или набора убеждений о том, в чем заключается проблема, что ее
вызывает, почему, несмотря на усилия клиента, она сохраняется и что необходимо сделать для ее решения. Лежащая в его основе цель — с по-
мощью вопросов оспорить точность и пользу существующей системы убеждений клиентов. Как только они начнут сомневаться в этой системе, у них естественным образом появится сильная мотивация искать другие объясняющие системы. Это будет мотивировать их принимать в расчет новую информацию, восприятию которой они противились. Когда вы слышите, как клиенты говорят нечто вроде “Я не думал о своей ситуации таким образом” или “То, что вы говорите о моей проблеме, — не то, что
я хотел услышать”, это указывает на успешный рефрейминг.
FACT включает большое количество стратегий рефрейминга, ча-
сто используя поговорки, истории, аналогии или метафоры, которые
помогают создать четко фокусированное определение проблемы, со-
держащее в себе решение. Эти стратегии часто будут повторяться как
глубинные терапевтические послания, которые можно использовать снова и снова. Часто это необходимо, потому что на начальных стадиях
изменения привычного поведения большинство людей сильно коле- блются между старыми, неработающими стратегиями и новыми, более
эффективными подходами. С точки зрения навыков процесс измене- ний часто включает интеграцию новых реакций в старые и привычные.
Вот некоторые из основных, часто используемых на этом этапе, содер-
жащих рефрейминг посланий FACT.
•Контроль над своими чувствами — это проблема, а не решение.
•Вы не безнадежны, безнадежны стратегии, которые вы исполь-
зуете.
•Чему вы готовы поверить, своему разуму или своему опыту?
•Вы можете обрести контроль над своими чувствами, но для этого
должны потерять контроль над своей жизнью.
•Контролировать свои чувства — все равно, что держать под водой
надувной мяч. Вы можете это делать, но тогда не сможете фокуси- роваться ни на чем другом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
•Заяц должен прекратить бежать, чтобы понять, в безопасности
ли он.
•Посещать стоматолога болезненно, но если вы к нему не пойдете, будет намного хуже!
•Главное — не хорошее самочувствие, а чувство, что что-то хорошо.
Резюме: мобилизация силы
непосредственного опыта
В этой главе мы рассмотрели конкретный набор стратегий интервью
FACT, которые помогают фокусировать разговор с клиентами и подго-
товить почву для изменения их взглядов на проблему. Многие одно- сеансные интервенции по сути заканчиваются после фокусирующих
вопросов, поскольку провоцируют размышления и нащупывают то,
чего хочет клиент. После того, как клиенты осознают, что их стратегии избегания не работают и никогда не будут эффективны, они начинают спонтанно переориентироваться, отказываясь от неработающей по- вестки. Они могут высказать намерение в ближайшем будущем занять-
ся какой-то связанной с ценностями активностью даже без подсказок клинициста. С точки зрения FACT, фокусированное интервью должно
показать, что король (известный как разум решения проблем) на са- мом деле голый.
Однако некоторым клиентам требуются дополнительные интер-
венции. Клиницисту необходимо провести более глубокую оценку
сильных и слабых сторон клиента, чтобы использовать эту инфор-
мацию для формулировки анализа случая, который будет указывать на конкретные цели и стратегии интервенций. В следующей главе мы познакомим вас с набором методов анализа случаев и инструментами,
которые помогут вам выполнить эту важную задачу.
Глава 5
Стратегии и инструменты
повышения мотивации
Проблемы не могут быть решены
на том же уровне мышления, который создал их.
—Альберт Эйнштейн
чтобы добиться устойчивых изменений всего за несколько сеан-
сов, от клинициста требуется умение быстро преобразовать по-
лученную о клиенте информацию в определенный тип интер-
венции, которая будет вовлекать клиента в работу и сможет изменить
его жизнь. Эффективный FACT-терапевт должен уметь определить
темы, которые важны для клиента, вовлечь его в диалог о ценностных
жизненных ориентирах, оценить дефицит навыков и организовать интервенции, соединяющие в себе все эти фундаментальные компо- ненты процесса радикальных изменений. В этой главе мы сначала об-
судим, как использовать информацию о поведении клиента на сеансе для определения точек воздействия, которые можно рассматривать как источники мотивации для радикальных изменений. Далее мы предста-
вим набор экспериментальных оценок, которые помогут вовлечь кли-
ента в обсуждение выбора нового направления в жизни. Наконец, мы
рассмотрим инструменты и методы, с помощью которых можно быстро оценить источники психологической гибкости и ригидности, выявить
работающие и неработающие реакции клиента, провести интервенцию и отслеживать прогресс клиента от сеанса к сеансу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
108 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
Поиск точек воздействия
В главе 4 мы выделили последовательность вопросов, которые по-
могут клиентам осознать результаты неработающих стратегий контро-
ля над эмоциями и активировать источники мотивации, которые могут подтолкнуть их в направлении радикального изменения. Эти вопросы одновременно провоцируют и побуждают к размышлению. Как пра-
вило, они оказывают сильное воздействие на клиентов и проникают
всуть их дилеммы. Во время диалога важно наблюдать за вербальными
иневербальными реакциями клиентов как признаками того, что затро-
нуты чувствительные проблемы. В FACT мы называем это копанием
до болевых точек. Есть два типа подсказок, сигнализирующих на сеан-
се о близости к точке воздействия: поведение избегания и “говорящие”
правила.
Подсказка 1: поведение избегания на сеансе
Клиенты так же автоматически избегают болезненных пережи-
ваний во время сеанса, как делают это в реальной жизни. По сути в процессе взаимодействия с вами они выражают свою проблему. Поведение избегания стало для них настолько привычным и авто-
матическим, что даже пытаясь произвести на вас положительное впечатление, они все равно используют избегание. Если вы буде-
те осторожно и настойчиво докапываться до боли, то обязательно
найдете точку воздействия, на которую клиенты будут реагировать своими характерными стратегиями. Ищите у клиентов невербаль- ные признаки избегания, например, внезапное прекращение зритель-
ного контакта, необычные паузы в разговоре, слезы, сжимание или
кусание губ, взгляд вниз или в сторону, подпирание головы руками,
скрещивание или заламывание рук и т. д. Невербальные признаки —
непосредственная реакция на ваши вопросы, поэтому являются са-
мыми важными сигналами. Мы называем в FACT эти невербальные
подсказки “болевым вздрагиванием”.
Клиенты могут использовать и разные формы вербального из-
бегания. На него указывает то, что они меняет тему разговора или
перескакивают с темы на тему, не могут ответить на вопрос, дела- ют вид, что не слышат вопроса, дают непрямые или слишком общие
Глава 5. Стратегии и инструменты повышения мотивации 109
ответы на конкретные вопросы. Иногда клиенты напрямую сообщают о своем нежелании переживать чувства, мысли или воспоминания.
Комментарии типа “Я не позволяю себе думать об этом”, “Я просто
хочу оставить это в прошлом” или “Было бы лучше, если бы мне не пришлось переживать это снова”— явные признаки эмоционального
избегания.
Подсказка 2: “говорящие" правила
Обычно люди не осознают, что следуют правилам. А если бы и осознавали, то, вероятно, не видели бы в этом проблему. Часто они
выражают свои правила с крайней уверенностью и определенностью. Комментарии типа “Я не могу быть близка с мужчиной, пока у меня
продолжаются флешбэки об изнасиловании” или “Не надо позволять
своим обидчикам оставаться безнаказанными” — примеры правил,
регулирующих поведение человека. Имеющие вид мудрых высказы-
ваний правила являются слишком обобщенными и часто формулиру- ются от третьего лица (обычно с использованием слов: “люди”, “они” или “им”). Они являются декларативными рассуждениями о том, “как все устроено”. Еще один типичный признак того, что клиент следует правилам, — использование им утверждений в духе “все или ничего”
Например: “Я никогда не выйду на работу, если буду чувствовать себя
так плохо”. Или утверждений, которые больше относятся к социаль-
ным нормам, например: “Ты не должен говорить о своих переживаниях с друзьями, иначе им надоест общаться с тобой”.
Определенные характеристики речи также могут сигнализировать
о следовании правилам. Часто у людей речь становится быстрой или
напористой. Также вы можете заметить напряженную осанку клиента и смену тона его голоса на более резкий и уверенный. Иногда, чтобы подчеркнуть неоспоримую истинность утверждений, клиент использу-
ет такие выражения: “Вы знаете, как говорится: «Поступай с другими
так, как хочешь, чтобы они поступали с тобой»”. Когда клиенты силь-
но увязли в своих упакованных в правила историях, у вас даже может
создастся впечатление, что их с вами нет. Их губы шевелятся, но за
рассказом не видно человека. Вы словно слушаете старую заезженную пластинку — часто повторяемый нарратив, используемый для объяс- нения или оправдания своих неэффективных действий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/