1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdfГлава 3
Процесс радикальных изменений
Изменения — это единственная постоянная вещь в мире.
—Поговорка
вэтой главе мы рассмотрим отношение FACT к главным компо-
нентам радикальных изменений. Как мы уже говорили, помочь людям добиться мощных и устойчивых изменений может край- не ограниченное число интервенций. Многочисленные доказательства
тому можно найти в научной литературе. Мы предполагаем: люди “за- стревают” в неработающих паттернах поведения, потому что следуют
закрепленным в языке, впитываемым вместе с культурой правилам,
которые поощряют их избегать или пытаться контролировать болез-
ненные личные переживания ради достижения психического здоро- вья. И мы объяснили, что следование таким правилам со временем приводит к поведенческой и психологической ригидности и утрате
связи с важными ценностями. Но остается вопрос: как тогда люди мо-
гут избежать этого порочного круга и выйти за рамки своих проблем? В очень упрощенном виде формулу радикальных изменений FACT
можно проиллюстрировать с помощью следующего вымышленного диалога.
Клиент. Моя проблема состоит в том, что я не могу контролиро-
вать свои мысли, чувства, вспоминая и то, что происходит
в моем теле. И все это причиняет мне боль. Помогите мне
избавиться от этой боли, чтобы я мог жить нормальной
жизнью.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
Клиницист. То, что вы думаете, чувствуете, вспоминаете и ощущаете в своем теле, не является проблемой. Это — естественная часть вас самих. В этом нет ничего плохого.
Клиент. Если проблема не в этом, то в чем?
Клиницист. Вы никогда не думали о том, что попытка контролиро-
вать все это, а не принимать как естественную часть самих
себя, и есть проблема?
Клиент. Почему я не могу просто фокусироваться на контроле над своими переживаниями, если мне от них плохо?
Клиницист. Потому что вы реально не можете контролировать свои
мысли, эмоции, воспоминания и ощущения, как бы силь-
но ни старались. Когда вы фокусируетесь на них, то теря- ете контроль над тем, что можете контролировать — то, как вы проживаете свою жизнь. Болезненные симптомы,
от которых вы хотите избавиться, не говорят о том, что
с вами что-то не так. Они говорят о том, что ваша жизнь не сбалансирована — только и всего.
Клиент. Так что же мне нужно изменить?
Клиницист. Давайте начнем с выяснения того, что для вас важно
вжизни, а затем — что вы можете делать, чтобы двигаться
внужном направлении. На этом пути вы сможете при-
нимать появляющиеся мысли, эмоции, воспоминания или физические симптомы, даже если они будут непри- ятны. Возможно, ваш прошлый опыт говорит о том, что
вы на это неспособны, но вы можете принять эту историю
просто как историю, когда она появится. Со временем то,
что происходит у вас в голове, будет казаться менее важ- ным, чем та жизнь, к которой вы стремитесь.
Этот маленький пример влечет за собой много теоретических и кли-
нических выводов, которые составляют содержание этой главы. Как возникают симптомы, что они означают и какого результата по от-
ношению к ним стремится достичь интервенция? Каковы базовые
предпосылки FACT относительно человеческого страдания? И как
выйти за его рамки, чтобы сделать радикальные изменения возмож-
ными? Какими принципами интервенции должен руководствоваться
Глава 3. Процесс радикальных изменений 73
клиницист? Какую роль в процессе изменения играют отношения между клиницистом и клиентом?
Основные положения FACT: симптомы и их значение
Понимание психотерапевтом симптомов, с которыми клиент при- ходит в терапию, напрямую определяет цель терапии. Доминирующая
взападных странах модель терапии целью интервенции считает сами
симптомы. Например, мы измеряем симптомы депрессии у клиента
всамом начале терапии. А когда они опускаются ниже определен-
ной отметки, объявляем лечение успешным. Нас учат рассматривать
симптомы как признаки скрытых синдромов. И цель оценок — выя-
вить и измерить различные симптомы, на основании которых болез- ни присваивается диагноз или название. В FACT мы отвергаем такой
биомедицинский подход как не только научно необоснованный, но и по сути вредный для клиента (для более подробной информации
см. [31]). Давно известно, что подобного рода социальные ярлыки не
только негативно влияют на самооценку клиентов, но и мотивируют их “опускаться” до своих ярлыков. Например, клиент, вынужденный объ-
явить: “У меня биполярное расстройство”, по сути, сообщает, что его самоидентификация связана с биполярностью. Мы никак не помогаем
людям, используя в разговоре с ними такие определения.
Балансирование между стрессом и копингом
FACT считает болезненные симптомы логическим следствием по-
стоянного конфликта между стрессорами, возникающими в жизнен- ном пространстве клиента, и эффективностью его копинг-реакций.
Жизнь требует от нас ежедневного столкновения со стрессами, пусть
даже небольшими. У FACT-терапевтов есть излюбленное выражение:
“Жизнь — это постоянный генератор симптомов! В тот день, когда сим-
птомы перестанут появляться, вам конец”. Главное требование повсед- невной жизни — реагировать на текущий уровень стресса копинг-стра- тегиями, которые помогают перезагрузиться и сохранить равновесие.
Таким образом, симптомы, побуждающие клиентов обращаться за по-
мощью, могут быть вызваны любой комбинацией следующих событий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
•В жизни клиента появились новые стрессоры, а ранее эффектив-
ные копинг-навыки не менялись.
•Клиент отказался от ранее эффективного копинг-поведения из-за
обычных жизненных событий, например, переезда, смены рабо-
ты, беременности и так далее.
•Появились новые стрессоры, и клиент меньше использует ранее эффективные копинг-навыки.
•Появились новые стрессоры, требующие использования других копинг-навыков.
Из такого подхода вытекает много чрезвычайно важных клинических
следствий. Во-первых, симптомы никогда не врут. Если люди пережи-
вают болезненные симптомы, то из-за нарушения равновесия между
количеством переживаемого ими стресса и успехом их копинг-страте- гий. Во-вторых, характер переживаемых клиентами симптомов в боль- шей степени является отражением их темперамента, ролевых моделей и культурных традиций, а не чего-то еще. Тяжелые симптомы не обя- зательно означают серьезные проблемы. Небольшие изменения в дина-
мике копинга у некоторых людей часто вызывают появление сильных симптомов. Таким же образом давно присутствующие симптомы не оз- начают, что клиенты “сломлены”. Они просто указывают на дисбаланс между стрессами и копинг-реакциями, не менявшимися в течение дол-
гого времени. Пока дисбаланс существует, болезненные симптомы будут
появляться. Наконец, симптомы, из-за которых люди обращаются за по- мощью, почти всегда связаны с эмоциями.Тем не менее, хотя продвигае-
мая культурой цель — ради здоровья и благополучия добиться контроля
над эмоциями, на самом деле эмоции составляют основу человеческого
интеллекта, появившуюся задолго до возникновения языка и мысли.
Неприятные эмоции — это сигналы о том, что жизнь разбалансирована,
они не являются проблемой, которую нужно решить.
Цель — полнота жизни,
а не отсутствие симптомов
Если симптомы являются неотъемлемой частью человеческо- го бытия, то считать их отсутствие показателем психологического
Глава 3. Процесс радикальных изменений 75
здоровья — ужасное заблуждение. Одно из побочных и вредных след-
ствий биомедицинского подхода, представленного в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM ), — идея о том, что цель терапии состоит в устранении симпто-
мов. Если считать, что симптомы возникают из-за каких-то коварных патологических процессов, это обязательно приведет к более длитель-
ной и не обязательно более эффективной терапии.
Но, как ни странно, терапия, сфокусированная на устранении симпто- мов, в реальности никогда их не устраняет. Более точно цель таких ме-
тодов лечения можно описать так: ослабить интенсивность симптомов ниже уровня, условно принятого за разделительную черту между тем, что нормально и тем, что ненормально. Эти пороговые отметки никог- да не были эмпирически связаны с какими-либо значимыми в реальной жизни достижениями, например, вероятностью возвращения на работу, улучшением отношений или интеграцией в сообщество. Представление
о том, что симптомы нужно устранить или радикально ослабить, чтобы
объявить человека здоровым, активно продвигалось фармацевтической индустрией, искусно навесившей на общечеловеческие проблемы ярлык
заболеваний, которые необходимо лечить с помощью дорогостоящих
препаратов. Это было на руку увеличению прибыли фармацевтических компаний, но ужасно для большинства людей.
FACT, напротив, основное внимание уделяет соответствию жизни
клиента его личным ценностями, даже если она вызывает симптомы. Цель — помочь клиентам заменить реакции, которые не работают и ча-
сто приводят к парадоксально негативным результатам, на эффективное
поведение. Согласно данной точке зрения, симптомы считаются инди-
каторами того, насколько клиент использует неработающие стратегии.
Основные положения FACT: базовые предпосылки движения к радикальным изменениям
Если объяснять симптомы нужно иначе, чем мы привыкли это де-
лать, то нужно поменять и свое представление о самом процессе изме-
нений. Возможно, мысль о том, что симптомы представляют какую-то
“проблему”, также исказила наш взгляд на проблемы клиентов и то, что
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
нужно делать, чтобы добиться изменений. FACT содержит несколько
уникальных и конкретных подходов к этому вопросу
Люди не сломлены, а только "застряли"
До тех пор, пока клиенты будут следовать неработающим прави-
лам — независимо от того, насколько они поддерживаются их культу- рой — их копинг-стратегии будут терпеть неудачу, а сами они будут оставаться в дистрессе. В таких случаях наша цель — побудить кли-
ентов определить правила, которым они следуют, а затем признать их результаты неэффективными. Это можно применять как к людям без истории психических проблем (переживающим развод и заглушаю-
щим боль алкоголем), так и к тем, кто в детстве испытал сексуальное
насилие и страдает десятилетней наркотической зависимостью. Ни
один из этих клиентов не “сломлен” в том смысле, что ему требуются
годы терапии для корректировки психических нарушений. И те, и дру-
гие преследуют одну и ту же цель — контролировать болезненные эмо- ции, мысли или воспоминания, используя стратегии, которые в итоге только усиливают боль. Главный вывод из этой предпосылки в том, что каждый человек способен научиться дистанцироваться от неработаю- щих правил и принять другой подход.
История только мешает
Испытывающие страдания люди часто придумывают витиеватые объяснения своим проблемам и тому, как на них повлияли прошлые
события жизни. У психотерапевтов FACT есть известная поговорка:
“Самое опасное, что может сделать ваше прошлое, — стать вашим бу- дущим”. FACT-терапевт мало времени уделяет изучению и анализу
истории клиента. В центре внимания терапевтической беседы нахо- дится то, что клиент делает сейчас, а не то, что было когда-то. Это не означает, что история клиента неважна, совсем наоборот. Но FACT-
терапевт интересуется историей только в той мере, в какой она прояв-
ляется в настоящем и выполняет функцию препятствия, мешающего жить полноценной жизнью. На самом деле многие интервенции FACT
становятся триггером для истории проблемы клиента, которая затем становится фокусом интервенций. В FACT мы считаем, что история —
это то, с чем мы должны жить, а не то, чем мы должны жить. Личная
Глава 3. Процесс радикальных изменений |
77 |
история формирует наш интеллект, но если с ней обращаться некор-
ректно, она может сделать нас тупыми, как валенки.
Меняем местами оси в DSM-IV, и это работает
В FACT важно не количество и характер симптомов, а жизненное
функционирование в долгосрочной перспективе. Качество жизни определяется следами, оставленными людьми после себя на жизнен-
ном пути, а не тем, что происходит у них в головах. Представьте на ми- нуту, что мы поменяли порядок осей в DSM-IV на противоположный,
сделав первой и самой главной осью функциональный статус клиента
(отбросив крайне ненадежную Шкалу глобального функционирова- ния, или GAF, и представив континуум, где статус меняется от нефунк-
ционального к высокофункциональному). Второй по важности осью тогда будут стрессоры, с которым борется клиент. Третьей — его общее состояние здоровья, риски и такие факторы, как физические упражне-
ния, питание, сон, употребление алкоголя, наркотиков, никотина или
кофеина. Вместо расстройств личности наша четвертая ось будет отра-
жать устойчивые стили реакций или черты характера, которые клиент использует при решении разных жизненных проблем. Наконец то, что осталось, пятая ось, — это симптомы дистресса клиента, которые ста-
вят на нем клеймо.
Войти в реку
Когда клиенты “застревают”, как правило, они прекращают участво- вать во многих формах жизненной активности: например, перестают встречаться с друзьями, ходить в церковь, меньше занимаются спортом или проводят время со своими партнерами или детьми. Задача FACT
состоит в том, чтобы подтолкнуть клиентов к действию без необходи-
мости находиться рядом, вести их за собой или смотреть, чем все обер-
нется. Если клиенты живут в “режиме FACT”, сама жизнь будет их учи-
телем. В качестве метафоры представьте, что вы спускаетесь на плоту по реке жизни. Поначалу река ровная, плавно извивается и течет в ком-
фортном для вас темпе, но затем ее течение ускоряется, и вы попадаете
в серию круговоротов. Затем вы проходите крутые пороги, вас бросает
на скалы, вы набиваете синяки, чувствуете себя сытым по горло и плы- вете к берегу. Вы стоите на берегу и ругаетесь, проклиная реку со всеми
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций
еекамнями, холодной водой и мелководьем. Пока вы ругаетесь река не стоит на месте, а бежит дальше. Она не меняет свое русло и не течет в обратном направлении, чтобы вы могли начать все с начала только
потому, что недовольны. Вы не можете изменить природу реки, даже если станете кричать на нее. Выйдя на берег, вы только отсрочите свой
путь к конечному пункту. В FACT мы пытаемся вернуть клиентов назад
вреку, зная, что впереди их ждет еще более крутые пороги, мелководье
искалы. Только пройдя всю реку от начала до конца, со всеми ее спо-
койными и опасными местами, вы сможете ее узнать.
Изменить начальные фреймы
Когда клиенты приходят в терапию, у них есть конкретный взгляд на свою проблему и то, что ее вызывает. FACT, как и большинство кратко-
срочных методов терапии, основана на убеждении, что именно эта точка
зрения (или исходный фрейм) клиента является настоящей проблемой. Почти все без исключения клиенты обращаются за помощью, потому
что не могут контролировать или устранять болезненные эмоции, на-
вязчивые воспоминания или негативные мысли. Они редко выражают
скептицизм относительно попыток контролировать или устранять не- приятные личные переживания. Как правило, они считают, что просто
неправильно используют стратегию контроля, и терапевт может помочь
им ее откорректировать, чтобы стратегия работала.Они словно социаль-
но запрограммированы считать, что контроль над эмоциями — главная
цель в их жизни. В FACT мы хотим изменить начальные фреймы кли-
ентов, чтобы они поняли: на самом деле проблема лежит в их попытках контролировать или устранять эмоции, мысли и воспоминания.
Языковые практики
FACT, как и многие другие краткосрочные терапевтические подходы,
пытается играть как на использовании клиентом языка, так и на инто-
нации терапевтического диалога. Язык и мысль являются средствами,
с помощью которых люди создают интеллектуальные схемы своих жизненных ситуаций. Чтобы изменить точку зрения клиента, необхо-
димо поколебать его уверенность в существующих схемах, и заменить их новыми. Этого можно добиться, как и во многих когнитивно-пове-
денческих подходах, с помощью логического анализа, но такая терапия
Глава 3. Процесс радикальных изменений |
79 |
требует больших временных затрат. Более того, у многих клиентов есть такие слои схем, в которые трудно проникнуть, не проведя в терапии много месяцев или даже лет. Мгновенный способ пошатнуть взгляд клиента на проблему — поиграть с ней. Использование в FACT таких
интервенций как метафоры, физические и экспириентальные упражне-
ния, а также необычное употребление слов может пошатнуть систему
убеждений клиентов и их уверенность в разуме решения проблем. Эту
тактику невозможно понять (и полностью кооптировать) в привычном
вербальном понимании, и именно это делает ее эффективной.
Основные положения ФАКТ: принципы интервенций
Принципы интервенций — это руководящие практические прин- ципы, определяющие то, как выбирать, реализовывать и, со време- нем, подкреплять интервенции. Принципы интервенции выполняют
как ориентирующую, так и фильтрующую функции в терапии. Во-
первых, они ориентируют клинициста на психологические процессы,
которые он считает важными в продвижении радикальных изменений. Например, идея о том, что лучшим временем для интервенции являет-
ся данный момент, ведет к одному набору действий клинициста. Тогда
как принцип, выделяющий первоочередной задачей сбор большего
количества информации о клиенте, ее анализ, и лишь затем — попыт- ку интервенции, ведет к совершенно другому набору действий кли-
нициста. Функция фильтрации помогает клиницисту составить под-
робный список возможных интервенций и определить, какая именно тактика будет наиболее эффективной. Например, придерживающегося психодинамических принципов психотерапевта будет мало интересо-
вать работа с неэффективными реакциями клиента с точки зрения де-
фицита навыков. Поэтому он будет мало использовать ролевые игры, управляемые репетиции и другие стратегии развития навыков.
Завтра начинается сегодня
Психотерапевтов часто учат использовать первый сеанс для проведе-
ния всесторонней оценки проблемы клиента, его жизненного контекста и актуальной истории, чтобы в итоге создать представление о диагнозе
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/