1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdf170 Часть III. Примеры клинических случаев
Клиницист. Это — Боб. У него проблема: “барабан стучит в голове”.
Иногда он срывается. Иногда он может использовать свое большое Я, которое помогает ему наблюдать за своей го-
ловой и видеть, что в ней происходит. Просто наблюдать
за всеми своими мыслями и чувствами. Большое Я похо-
же на небо. Оно может хранить в себе много облаков: кра-
сивые маленькие облачка и страшные грозовые тучи.
Клиницист держит куклу одной рукой, а другой очерчи- вает круг над ее головой. Затем она очерчивает больший
круг, который охватывает ее голову и тело.
Клиницист. Посмотри на его большое Я. Здесь много места, и его
большое Я может просто наблюдать.
Фредди. ( Смотрит и кивает.) Хорошо.
Клиницист. Сегодня я хочу научить тебя еще одной вещи. Это техни-
ка, которая поможет тебе перейти от маленького Я к боль- шому Я, чтобы стать сильным, как Ласточка.
Интервенция "Дыхание и настоящий момент”
Затем клиницист научила Фредди универсальной технике “Дыхание
и настоящий момент”, которую можно сочетать с интервенциями, помо-
гающими взрослым и детям сосредоточить внимание на настоящем мо-
менте и продолжать участвовать в ответственных действиях даже при переживании тревожных чувств, воспоминаний, мыслей или физических ощущений. Чтобы пользоваться этой техникой, клиентов сначала обуча- ют диафрагмальному дыханию. Затем, когда они дышат с помощью ди-
афрагмы, их просят медленно произносить про себя слова “вдох” и “вы-
дох”, чтобы сфокусировать внимание. Затем их просят перейти к словам “здесь” и “сейчас”, чтобы укрепить осознанность настоящего момента.
Проинструктировав Фредди об этой последовательности, клини- цист попросила его представить, что каждый раз, когда он говорит
“здесь” и “сейчас”, он немного больше приближается к своему большо-
му Я. Фредди подтвердил, что это помогает ему лучше ощущать свое
большое Я.
Когда Фредди и Кейтлин вернулись с визитом на следующей неделе,
Фредди спросил Кейтлин, может ли он поговорить с клиницистом один
Глава 7. Большой как Ласточка: FACT для детей-жертв сексуального насилия 171
на один. Он рассказал ей, что практиковал дыхание и общался со сво-
им большим Я, а затем сказал, что хочет рассказать ей секрет, который
хранил долгое время. Затем он рассказал, что, когда ему было восемь лет, его сводный брат Шон трижды ложился ночью в его постель и брал член Фредди в свой рот. Затем он попытался заставить Фредди взять в рот член Шона, это напугало Фредди и заставило плакать. Каждый раз Шон сердился и покидал кровать Фредди. В последний раз Шон
коснулся области гениталий Фредди, когда они были в городском ав-
тобусе. Он на мгновение схватил его за промежность и сказал: “Ты мне больше не нужен. У меня есть кое-кто получше тебя, а на твоем месте я бы лучше об этом помалкивал, не то я сделаю тебе плохо”. Клиницист
достала диаграмму маленького Я и большого Я Фредди, нарисованную во время первого визита, и написала в центральном круге маленькими буквами “травмирован братом”.
Продвижение вовлеченности
Во время второго визита клиницист использовала интервенции
для усиления вовлеченности как с Кейтлин, так и с Фредди. С Фредди
она использовала интервенцию “Орден Мужества”, а с Кейтлин —
“Любовь и защита”.
Интервенция "Орден Мужества"
“Орден Мужества” отличная интервенция, помогающая детям
осознать свои ценности и планировать небольшие изменения в пове-
дении, чтобы оно больше им соответствовало. В данном случае из-за
необходимости уделить время интервьюированию Кейтлин и беседе с работником Службы защиты детей, клиницист провела интервенцию
“Орден Мужества” очень кратко. Тем не менее, этот короткий диалог
дал достаточно информации, чтобы послужить основой более обшир-
ной интервенции.
Клиницист. Фредди, ты очень смелый мальчик, раз рассказал мне о том, что с тобой случилось. Я вручаю тебе Орден Муже-
ства.( Рисует значок на листе бумаги, а затемвырезаетего
и передает Фредди.) Я думаю, твой сводный брат совер-
шил большую ошибку. Теперь ты растешь, как Ласточка,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
172 Часть III. Примеры клинических случаев
становишься очень сильным, чтобы помочь себе и своему сводному брату Вот тебе за это Орден Мужества.
Фредди. Спасибо. Но меня беспокоит, что скажут мои родители.
Я не хочу, чтобы они злились на меня или Шона.
Клиницист. Ты очень добрый, Фредди. Я могу помочь тебе с твоими
родителями. Можно мне поговорить несколько минут
с твоей мамой, просто чтобы попросить ее помощи?
Фредди. Конечно.
Клиницист. Пока я разговариваю с ней, не мог бы ты написать мне список других ценностей или качеств, которые ты хотел бы видеть в большой части своего Я? ( Дает Фредди рабо-
чий лист и маркер.)
Фредди. Хорошо.
Интервенция с родителями "Любовь и защита"
Затем клиницист встретилась с Кейтлин и вкратце рассказала о признании Фредди про сексуальное насилие. Она попросила ее по- мочь Фредди, заверить его в своей любви и поддержке. Интервенция
“Любовь и защита” рассчитана на родителей, чья способность оказы- вать необходимую поддержку своему ребенку сталкивается с трудно-
стью принятия собственногодистресса. Клиницист попросила Кейтлин
сказать, какие чувства были для нее самыми трудными, а затем заявить: “Я чувствую это и обязуюсь любить и поддерживать Фредди здесь и сейчас”. Ее самые тяжелые чувства были связаны с мыслью о том, что она подвела Фредди, не проявила большей бдительности относитель-
но происходящего в доме его отца. Кейтлин согласилась этим вечером поговорить с отчимом Фредди и проделать с ним то же упражнение.
Клиницист также поработала с Кейтлин над планом задания на дом.
1. Чтобы проводить больше времени с Фредди и просто разговари-
вать, мама и папа будут по очереди гулять с ним.
2. Фредди будет каждый день выбрать интересное занятие по очере- ди с одним или двумя родителями, например, ходить в парк. Он может пригласить свою сестру или соседского мальчика.
Глава 7. Большой как Ласточка: FACT для детей-жертв сексуального насилия 173
3. Орден Мужества Фредди должен быть прикреплен на холодиль-
нике.
4. Каждую неделю в семье нужно проводить десятиминутные со-
брания. Они будут начинаться с краткого рассказа каждого члена
семьи о том, что важно для него (например, о том, как важно быть честным, благодарным, предлагать помощь или рисовать краси- вые рисунки).
Кейтлин также согласилась в следующий раз через неделю привести
Фредди в клинику.
Продвижение открытости
Кейтлин и отчим Фредди сопровождали его во время третьего ви-
зита в клинику. В начале сеанса отчим Фредди сообщил, что его уво-
лили, и семья собирается переехать к родственнику в другой город.
Клиницист связалась со Службой защиты детей и Общественной
службой психического здоровья в этом городе. Она узнала, что Служба
поддержки семьи и ребенка организовывает группу социальных навы-
ков, которую может посещать Фредди. Во время последнего визита
клиницист работала над развитием открытости Фредди. Она исполь-
зовала интервенцию “Облака в небе”, чтобы улучшить его способность
терпеть негативные воспоминания, чувства и мысли, а также интервен- цию “Смелые шаги”, чтобы помочь ему практиковать открытость, ког-
да он будет сталкиваться с препятствиями, двигаясь по пути к большей значимости.
Интервенция "Облака в небе”
“Облака в небе” — полезная интервенция для любых возрастов и хо- роший выбор в качестве интервенции для детей, потому что они могут легко ее представить. Она состоит в управляемой визуализации, во
время которой клиенты вначале называют тревожные мысли, воспоми-
нания и чувства, а затем “помещают” их в разного рода облака: черные
грозовые тучи для переживаний неприятного содержания и красивые
воздушные облака для приятных мыслей и чувств. По своей сути это
метафора, содержащая в себе идею о том, что небо большое и вмеща-
ет множество разных облаков и туч, а также, что клиент может просто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
174 Часть III. Примеры клинических случаев
позволять тревожным мыслям, воспоминаниям и чувствам, словно об-
лакам, проплывать мимо.
Интервенция "Смелые шаги"
Интервенция “Смелые шаги” в некотором смысле является продол-
жением интервенции “Орден Мужества”. Ее используют, чтобы помочь клиентам определить, какие шаги нужно предпринять, двигаясь по жиз-
ни выбранным направлением, и, следовательно, она продвигает вовле- ченность. Успешная вовлеченность связана с большей открытостью,
и клиницист использовала эту интервенцию с Фредди, чтобы продвигать
как его открытость, так и вовлеченность. Она придумала для Фредди
разные контексты, чтобы изучить конкретные события, которые могут
стать препятствиями для выполнения действий в реальной жизни. Она начала с использования диаграммы “Маленькое Я и большое Я” Фредди,
сделав сноску от слова “Храбрость” (внутри круга, представляющего
большое Я Фредди), к кругу на полях рабочего листа. Затем она попро-
сила Фредди подумать о двух смелых шагах, которые он может предпри-
нять, чтобы идти выбранным в жизни путем. Фредди охотно ответил:
“Ходить в группу помощи детям, в которой, как вы сказали, мне помогут,
ивернуться в школу”. Клиницист попросила Фредди представить, что он ходит в детскую группу и чувствует дискомфорт и неуверенность из-
за того, что говорит или делает. Она попросила его использовать свое
большое Я, чтобы позаботиться о маленьком Я. Вместе с клиницистом
Фредди придумал дополнительные реальные ситуации, которые могли научить его открываться своим переживаниям и продолжать действо- вать умело, руководствуясь своими ценностями. В том числе попросить родителей поддержать его возвращение в школу. По мере того, как его
навыки открытости улучшались, он становился более уверенным, пред-
принимая смелые шаги. Затем вместе с клиницистом он попросил роди- телей поддержать его в этих шагах.
Заключение
При работе с пережившими насилие или травму детьми и их семьями
психиатры слишком часто ограничены короткими контактами. В этих ограниченных во времени сеансах важно максимально продуктивно
Глава 7. Большой как Ласточка: FACT для детей-жертв сексуального насилия 175
использовать каждую минуту. В этом состоит суть FACT: фокусиро-
ваться и действовать. К счастью, как показывает данный пример, всего за три сеанса можно многое сделать для того, чтобы начать исцеление и укрепить семейные отношения. Укрепление отношений между деть- ми и родителями всегда очень важно, особенно если дети пережили опыт травмы.
Общие рекомендации по использованию
FACT с травмированными
детьми и их семьями
При работе с детьми, пережившими травму, выполняйте как можно
больше требований родителей. Выстраивайте свои интервенции вокруг
столпов гибкости: открытости, осознанности и вовлеченности — и на-
учите родителей поддерживать интервенции, которые вы проводите. Например, родитель может помочь ребенку нарисовать небо с облака- ми, а затем написать названия приятных и болезненных мыслей на об- лаках, чтобы самим этим процессом смоделировать принятие.
С детьми полезно использовать игрушки. Даже при работе с детьми
среднего школьного возраста игрушки бывают полезными помощни-
ками. Они привносят в терапевтические интервенции черты реальной
жизни и могут углубить понимание ребенком метафор. Отличный ресурс по теме использования игрушек — The Creative Therapy Store
("https://www.creativetherapystore.com).
Имейте в виду, что во время травмирующего сексуального пережи-
вания у ребенка могли быть позитивные реакции. Спросите его об этом,
примите любой ответ, который получите, и подтвердите сложность
человеческих реакций. Многие жертвы сексуального насилия в итоге борются с чувством вины из-за того, что некоторые аспекты травмы до-
ставили им физическое или эмоциональное удовольствие. Клиницист
должен нормализовать этот тип реакции и напомнить ребенку, что, не- смотря на такие реакции, насилие по-прежнему связано с эксплуатаци-
ей их кем-то старшим, тем, кто это лучше понимает.
Учтите, что подвергшегося насилию ребенка полезно обучить соци- альным навыкам. Травмированные дети часто используют стратегии социального избегания, ограничивающие их возможность обучаться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
176 Часть III. Примеры клинических случаев
на собственном опыте в социальных взаимодействиях с родителями,
братьями и сестрами, сверстниками, учителями и другими людьми.
Клиницист должен быть готов как моделировать, так и обучать необ-
ходимым социальным навыкам во время сеанса, особенно когда темой разговора становится проблемное взаимодействие со сверстниками,
учителями, братьями и сестрами. С помощью освоения социальных
навыков травмированные дети могут быстро наверстать упущенное и развить соответствующие своему возрасту социальные отношения.
Глава 8
Заблудившиеся во
Вселенной: FACT для взрослых
с несколькими зависимостями
Тот факт, что ты снял обезьяну со спины, не означает, что цирк уехал из города.
— Джордж Карлин
недавние исследования показали: каждый год у примерно 8, 6%
жителей США развивается расстройство, связанное с зависи-
мостями. За последнее десятилетие наблюдается устойчивая тенденция к увеличению распространения таких расстройств [25].
Результаты исследования выявили огромные возможности для улуч-
шения существующих методов терапии [47]. Например, показатели трезвости после лечения эмпирически обоснованным подходом, из-
вестным как терапия укрепления общности ( community reinforcement approach, CRA), составляют только 50%, при том что после прекра-
щения лечения у клиентов наблюдается высокий процент рецидивов
[58]. Кроме того, как известно, клиентов, страдающих наркотической
и алкогольной зависимостями, трудно удержать в терапии. Более 50 %
из них досрочно прерывают лечение [47].
То, что наркотики и алкоголь являются чрезвычайно эффективным
обезболивающим, делает их очень привлекательными. Они снимают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
178 Часть III. Примеры клинических случаев
остроту болезненных эмоций, навязчивых воспоминаний и неприят- ных физических симптомов стресса. Из-за быстрых эффектов употре- бление наркотиков или алкоголя подкрепляется и становится домини-
рующей формой эмоционального избегания. При этом важно отметить,
что злоупотребление наркотиками и алкоголем, как правило, происхо-
дит одновременно с другими формами эмоционального избегания —
перееданием, членовредительством и попытками суицида, и это лишь их малая часть.
Для большинства людей главным результатом долгосрочного дей-
ствия паттернов алкогольной или наркотической зависимости стано- вится утрата понимания своего направления в жизни. Получение оче- редного кайфа становится главной жизненной целью, и после многих лет такого существования большинство людей полностью потеряны.
Поскольку у них нет внутренней мотивации делать что-нибудь еще, кроме как получать кайф (и избегать постоянно увеличивающегося
списка болезненных тем в жизни), вероятность того, что они будут
оставаться трезвыми, становится все меньше. Как правило, решение об- ратиться за помощью клиенты принимают не сами, а под воздействием
таких внешних обстоятельств, как заключение в тюрьму, потеря опеки
над детьми или достижение социального дна (например, потеря брака,
работы, близких друзей или дома). Следовательно, главная клиниче-
ская задача —помочь этим клиентам развить внутреннюю мотивацию быть трезвыми и жить в соответствии со своими ценностями.
Пример клинического случая: Бен
Бен — тридцатичетырехлетний мужчина, бездомный и безработный.
Он находится на испытательном сроке после отбывания заключения
за нападение и хранение наркотиков. Для условно-досрочного освобо-
ждения ему требуется консультация психолога. Недавно Бен переехал в новый город, в котором у него нет семьи или родственников. Сейчас
он перебивается временными ночлегами у друзей и знакомых. После
пятнадцатилетнего опыта зависимости и трех сроков заключения, свя- занных с преступлениями из-за наркотиков, последние двенадцать ме-
сяцев он уже “чист” и в основном трезв.
Бен — младший из трех братьев, у которых есть или были пробле-
мы со злоупотреблением психоактивными веществами. Его отец был
Глава 8. Заблудившиеся во Вселенной: FACT для взрослых... |
179 |
алкоголиком, проявлявшим жестокость к жене и детям. Мать Бена по-
гибла в автокатастрофе, когда ему было двенадцать лет. Тогда его пья-
ный отец был за рулем, но его так и не привлекли к ответственности.
Бен начал пить, когда ему было тринадцать лет, и употреблять амфе-
тамин в шестнадцать. В школе он очень увлекался спортом, но плохо
учился, и плохие оценки в итоге лишили его права заниматься команд-
ными видами спорта. Бен бросил школу, когда ему было шестнадцать,
а к девятнадцати употреблял инъекционные и другие виды наркоти-
ков, и часто пил, чтобы их бросить. Периоды трезвости у Бена были только в тюрьме.
После первого выхода из тюрьмы он встретил наркоманку на реа-
билитации, Кристину, и они некоторое время жили вместе. Кристина случайно забеременела и сказала Бену, что оставит ребенка, если он останется “чистым”. Спустя всего четыре месяца Бен снова стал упо-
треблять наркотики, причем даже тайно заложил некоторые из ее до-
рогих украшений. Однажды Кристина застала его за введением инъек-
ции амфетамина. Она выгнала Бена из дома и наложила на него запре-
тительный судебный приказ. Она поклялась, что он никогда не увидит своего ребенка.
После этого инцидента Бен вошел в самую разрушительную фазу своей зависимости. Он чуть не погиб в автокатастрофе, и несколько
раз был госпитализирован после передозировки. Бен постоянно думал о самоубийстве и часто делал крайне рискованные вещи: дрался в ба-
рах, водил в нетрезвом виде. Его посадили в тюрьму после того, как с бейсбольной битой напал на торговца наркотиками, сломав мужчине
челюсть и ключицу. В тюрьме Бен пережил ломку, и это чуть не слома- ло его дух. Находясь там, он написал письмо Кристине, но она так и не ответила.
Фокусированные вопросы
На первом сеансе психотерапевт быстро обнаруживает, что Бен приходит только потому, что таково предписание суда. Он выглядит раздраженным, а его манера поведения очень уклончива. Бен избега-
ет зрительного контакта и часто ехидно комментирует необходимость
встречаться с консультантом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/