1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdfГлава 4
Фокусированное
интервью
Если мы не изменим направления своего движения, то рискуем оказаться там, куда движемся.
— Лао-цзы
решение обратиться за помощью — знаковый момент для боль- шинства людей. Часто они уже разными способами безуспеш- но пытались решить проблему и могут быть открыты чему-то
новому. Однако решение обратиться за помощью никоим образом не
гарантирует того, что люди готовы к переменам. Часто бывает совсем
наоборот. Переживая эмоциональный дистресс, они в то же самое вре- мя находятся в ловушке повестки разума решения проблем, которая
называется “контроль и устранение”. Поэтому первый диалог между
клиентом и клиницистом может включать коллизию двух очень раз-
ных повесток.
Клиент считает, что для выздоровления ему необходимо удалить из
своей головы “плохой” контент. Однако, FACT-терапевт считает, что
фиксация клиента на контроле или удалении этого контента — само по себе и есть проблема. Поэтому, с точки зрения клинициста FACT,
самая важная задача — вместе с клиентом выработать общее определе-
ние проблемы, которое будет вызывать у него доверие. Это не столь ин- теллектуальное противостояние, сколь тщательно продуманное иссле- дование непосредственного опыта клиента о результатах подхода к из-
менению под названием “контроль и устранение”. Важно также помочь
клиентам увидеть разницу между полученными результатами и теми, которые обещал им разум. Для этого надо помочь клиентам увидеть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
92 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
издержки эмоционального и поведенческого избегания, то, как эти стратегии влияют на важные жизненные достижения, и продумать, что
нужно сделать для радикальной смены жизненного направления.
Все это — сложные задачи для первого сеанса. Они вряд ли будут ре-
ализованы, если психотерапевты не обладают достаточными навыками. Спонтанность и новизна — важные, но не единственные характеристи- ки, которые нужно привнести в интервью, чтобы добиться изменений.
Также важны структура, согласованность и подход последовательного
интервьюирования. Мы считаем, что лучший способ создать прочный
контекст для радикальных изменений — объединить спонтанность и структуру. В этой главе мы познакомим вас с некоторыми методами
интервью, которые помогут навести четкий фокус на рефрейминг про-
блемы.
Фокусированные вопросы
Клинический опыт подсказывает, что тщательно спланированное, последовательное зондирование вопросами, как правило, помогает
получить очень полезную информацию и удерживать фокус интервью на том, что важно. Кроме того, во многих медицинских учреждениях время для сбора информации ограничено, поэтому главное — собрать
как можно большее количество эффективных данных. Пожалуй, наи- более важно, чтобы благодаря хорошо продуманной последовательно-
сти вопросов вы смогли наблюдать за другими аспектами клиническо-
го взаимодействия, которые иначе могли бы пропустить. Зная, какие
вопросы и в какой последовательности нужно задать, вы будете боль- ше внимания уделять значимому поведению клиента во время интер- вью. В FACT мы используем конкретную последовательность вопро-
сов, с помощью которых, как правило, можно получить много полезной
клинической информации. 1. Чего вы хотите?
2. Что вы уже пробовали?
3. Это помогало?
4. Чего вам это стоило?
Глава 4. Фокусированное интервью 93
1.Чего вы хотите?
Приходя в терапию, большинство клиентов преследуют одну и ту
же цель: найти стратегии, которые помогут избавиться от боли. Режим работы разума решения проблем предлагает простое решение: чтобы
человеку стало лучше, необходимо боль устранить. Поэтому даже если
болезненные эмоции клиентов идеально отвечают их жизненной ситу-
ации, режим работы разума решения проблем настаивает на том, что
эти эмоции являются проблемой и от них нужно избавиться или их
контролировать. Как говорят, “начиная, думай о конечном результате” [14]. Это означает, что в самом начале интервью FACT-терапевт дол-
жен попытаться выяснить, какой результат интервенции клиент будет считать успешным.
На начальном этапе терапевтического интервью клиента легко можно вовлечь в обсуждение его повестки изменений, как это видно на примере диалога с Хэнком, мужем и отцом, переживающим депрес-
сию и бросившим на данный момент работу.
Клиницист. Теперь, когда мы немного поговорили о вашей ситуации,
я хотел бы провести с вами одно упражнение, которое по- может мне лучше понять, чего вы хотите от своего прихо-
да в терапию сегодня. Попробуйте закончить следующее предложение: “Я пойму, что терапия мне помогает, если...”
Хэнк. Если... проснувшись утром, я не буду чувствовать себя та-
ким подавленным, захочу пойти на работу и заниматься
другими делами, а не снова вернуться в постель.
Клиницист. Итак, ваша цель — избавиться от депрессивного состоя- ния и вернуть оптимизм с мотивацией. Тогда вы сможете
ходить на работу и заниматься другими делами, которые
вас ждут.
Хэнк. Совершенно верно. До тех пор, пока моя депрессия будет такой сильной, я не смогу взять себя в руки и делать то,
что мне нужно.
В этом кратком диалоге психотерапевт выяснил несколько пун- ктов повестки изменений Хэнка. Хэнк указал на депрессию как
на причину, по которой он не может ходить на работу или заниматься
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
94 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
повседневными делами, ссылаясь на отсутствие мотивации, повлияв- шей на его выход из строя. Таким образом, цель Хэнка — контроли-
ровать или устранить свою депрессию, чтобы вернуться к привычному
образу жизни. Это — общепринятая и продвигаемая культурой пози-
ция, которой придерживается большинство людей. Заложенный в ней
культурный месседж: негативные внутренние состояния являются причиной, по которой невозможно социально приемлемое поведение. Отсюда можно заключить, что цель терапии — улучшить самочувствие
клиента (устранить причину дисфункции), потому что тогда и только тогда он будет вести себя нормально.
Всемейной и детской терапии часто встречаются клиенты, которые
всвоих негативных эмоциях винят других. Рассмотрим следующий
диалог, происходивший на первом сеансе между психотерапевтом,
Джулией (разведенной матерью), и ее семнадцатилетней дочерью Сильвией (ее только что отстранили от занятий в школе из-за ссоры с учителем). У Сильвии есть старший брат Джош, которому сейчас девятнадцать. В старших классах школы Джош был успешным спор- тсменом, в колледже — отличным студентом, а теперь служит морским
пехотинцем. Сильвия чувствует себя паршивой овцой в семье. Она
позиционирует себя готом, прогуливает школу и экспериментирует с наркотиками, алкоголем и сексом.
Клиницист. Итак, теперь я лучше понимаю ваши проблемы и разно-
гласия. Позвольте попросить вас, Джулия, закончить это предложение: “Я пойму, что ситуация улучшается, ког-
да...” ( Пауза.)
Джулия. Когда она перестает делать то, что, как сама знает, выво-
дит меня из себя, и будет прислушиваться к моим советам,
а не делать все в точности наоборот. Тогда я не буду так
злиться, нервничать и тревожиться. Я не сплю по ночам,
думая о том, в чем ошиблась как мать. Мне кажется, я ее
неправильно воспитала.
Клиницист. Итак, если я правильно вас понял, чтобы вам стало лучше,
ей нужно изменить свое поведение, потому что ее поведе-
ние заставляет вас испытывать все эти негативные эмо-
ции. Оно заставляет вас беспокоиться, что вы ошиблись,
и чувствовать себя неудачницей. Это так?
Глава 4. Фокусированное интервью |
95 |
Джулия. Абсолютно точно, я забочусь о ней и не могу выносить ее
плохое отношение к себе. Мои родители обязательно на-
казали бы меня, если бы я вела себя так, как она. Я просто не знаю, что можно еще сделать.
Клиницист. А вы, Сильвия, как вы закончили бы предложение “Я пой-
му, что ситуация улучшается, когда...” ( Пауза.)
Сильвия: Когда она перестанет все время говорить мне, что делать. Это сводит меня с ума. К тому же, что бы я ни делала,
я буду плохой в ее глазах. Я никогда не буду такой хоро-
шей, как Джош.Думаю, она даже хочет, чтобы я ошиблась,
потому что это выставит Джоша в еще лучшем свете. Мне
это надоело. Она не знает, почему я всегда делаю наобо-
рот, — так вот почему.
Клиницист. Итак, по вашему мнению, ситуация могла бы улучшить-
ся, если бы ваша мать перестала говорить вам, что делать,
иотносилась бы к вам как к самостоятельной личности,
ане сравнивала с Джошем?
Как показывает этот короткий диалог, в межличностном конфликте разум решения проблем может создать у человека впечатление, что его
негативные эмоции провоцирует поведение другого человека. Исходя
из этой точки зрения, чтобы человек был здоров, необходимо, чтобы
другой человек изменил свое поведение и не провоцировал больше его
негативных эмоций. Эта позиция, очень часто встречающаяся на на-
чальных этапах работы с парами и семьями, — еще одно проявление ба-
зовой повестки изменений: “Я веду себя так из-за эмоций, вызванных
другим человеком”. Такая точка зрения переносит причину на внеш-
ний объект: “Негативные эмоции, которые я испытываю, создаются
другим человеком”. Это — артефакт языка и классический трюк ма- шины по производству слов, потому что на самом деле наша оценка
поведения других людей, а не их поведение, является причиной наших эмоций. На этом этапе взаимодействия с клиентом нет необходимости
проводить интервенцию, указывая на неправильное причинно-след-
ственное заключение и пытаться его исправить. Позже в ходе интервью
еще представится много возможностей перенаправить диалог на при-
чины, которые вызывают негативные эмоции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
96 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
2. Что вы уже пробовали?
Следующим шагом в оценке ситуации является исследование стра-
тегий, которые клиент уже использовал для решения существующей проблемы. По сути вопрос стоит так: “Если результат, к которому вы стремитесь, это... (уменьшить депрессию, чтобы мать прекратила
вас критиковать и т. д.), что вы уже пробовали делать, чтобы этого добиться?” На этом этапе интервью важно оставаться непредвзятым, выражать принятие каждой упоминаемой клиентом стратегии и избе- гать любых попыток усовершенствовать любую из них или предлагать
новую. Позиция FACT-терапевта в том, чтобы проявлять любопытство
и интерес, а не оценивать или давать советы. Давайте посмотрим, как
это может проходить на примере с Хэнком.
Клиницист. Похоже, что одна из стратегий, которую вы использовали,
пытаясь контролировать свою депрессию и чувствовать большую мотивацию, — это вернуться в постель и по-
спать. Вполне логично: если вы будете больше отдыхать, ваш уровень энергии будет повышаться, верно?
Хэнк. Отчасти причина в этом, но также я знаю, что, если бы
я вышел из дома, все захотели бы узнать, как у меня дела, и я оказался бы в затруднительном положении. Я бы не знал, что ответить. Уверен, что все догадались бы, что я в
депрессии. Я почувствовал бы себя слабаком, если бы
люди обнаружили, что я не работаю из-за депрессии.
Клиницист. Итак, похоже, ещеодин способсправиться сситуацией —это
избегать подобных ситуаций, которые могут вызвать у вас еще большую депрессию. Вы пробовали еще что-нибудь?
Хэнк. Ну, я просто стараюсь не думать о своих проблемах и о том, что я не работаю и не участвую в жизни семьи.
Клиницист. Как вам это удается?
Хэнк. Я часто остаюсь в своей комнате. Я часами смотрю теле-
визор, даже повторы. Я играю в видеоигры на своем ком- пьютере. Я участвую в онлайн-играх с другими людьми.
Клиницист. Впечатляет. Похоже, вы используете разные стратегии,
чтобы отвлечь себя от того, что вы чувствуете.
Глава 4. Фокусированное интервью 97
Хотя не обязательно изучать все стратегии клиента, необходимо собрать достаточно информации, чтобы составить правильное пред-
ставление о его подходе. Даже если “застрявшие” клиенты используют,
на первый взгляд, разные стратегии, на самом деле, это — одного поля
ягоды с точки зрения их функций. Есть два главных функциональных
параметра, которые определяют, что важно при подборе интервенции.
Во-первых, вы должны узнать, какие стратегии избегания у клиен-
та преобладают (например, отказ от работы, изоляция и видеоигры
в Интернете). Во-вторых, вы должны узнать, какие правила управляют этими стратегиями (например, способ справиться с грустью и депрес-
сией — просто не думать об этом ). В целом, чем больше стратегий из-
бегания присутствует, и чем больше они управляются правилами, а не
прямым опытом, тем больше сил прилагает клиент, чтобы контролиро-
вать, подавлять или избегать болезненных личных переживаний. Это
может стать дополнительной преградой перед тем, чтобы испробовать альтернативный подход.
3. Это помогало?
Понятие эффективности является центральным в модели FACT.
Считайте эффективность серьезным тестом для стратегий клиента. Для достижения желаемого результата клиент пробовал разные стра-
тегии. Вопрос состоит в том, действительно ли был достигнут жела- емый результат или, как это ни парадоксально, результат был прямо противоположным? Только путем привлечения внимания клиентов к непосредственным результатам своего поведения, вы можете начать вбивать клин между ними и их разумом. Хотя клиенты часто “застре-
вают”, следуя правилам разума решения проблем, они могут даже
не осознавать того, что эти правила существуют, или думать, что у них
нет альтернативы. На этом этапе интервью FACT-терапевт может заме-
длить темп разговора, чаще перефразировать ответы клиентов и делать
более длинные паузы, когда клиенты размышляют над вопросом эф-
фективности. Опять же, мы приведем пример диалога с Хэнком, чтобы
продемонстрировать, как это может происходить.
Клиницист. Похоже, за последние несколько месяцев вы вложили
много сил в эти стратегии контроля над своей депрессией.
Например, отвлекались, спали, чтобы не тратить энергию,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
98 Часть II. Практические инструменты и методы краткосрочных...
избегали неловких ситуаций и даже пришли сюда. Понят-
но, что в течение длительного времени вы пытались де- лать все, что могли. У меня к вам один вопрос: сравнивая свою депрессию сегодня и шестью месяцами ранее, что вы можете о ней сказать — стала ли она лучше, хуже или
осталась примерно такой же?
Хэнк. Я не чувствую никакого улучшения и не чувствовал уже
несколько месяцев. Не думаю также, что лекарства мне помогают.
Клиницист. Не думаете ли вы, что в некотором смысле вам стало даже
хуже? Не кажется ли вам, что контроль над эмоциями
стал главным пунктом вашего распорядка дня?
Хэнк. Никогда не думал об этом раньше, но так оно и есть,
яслишком много времени трачу на мысли о том, как
ясебя чувствую, почти все свободное время, если не занят
чем-то еще.
Клиницист. Если бы мы могли определить эти стратегии, наверное,
мы назвали бы их стратегиями по контролю за или улуч-
шению вашего настроения. Оглядываясь назад, на по-
следние шесть месяцев, считаете ли вы, что эти стратегии
окупились? Помогли ли они вам улучшить настроение?
Хэнк. Ну, если смотреть на это под таким углом, не думаю, что
мне стало лучше... На самом деле, мне становится только
хуже.
Клиницист. Странно. Я имею в виду, что все стратегии, которые вы ис- пользовали, чтобы улучшить свое самочувствие, на самом деле привели к тому, что вы чувствуете себя еще хуже.
Это то, что говорит вам ваш опыт? Потому что этот
результат — прямая противоположность тому, что обе-
щал ваш разум. Я имею в виду, что вы занимались этим
месяцами и попробовали все, что могли придумать, все,
что было в ваших силах. И все же вы здесь, и чувствуете
себя хуже, чем когда-либо. Это похоже на замкнутый круг или что-то в этом роде. Может ли быть так, что ваш разум
Глава 4. Фокусированное интервью 99
ошибается и, делая то, что он вам велит, вы только ухуд-
шаете положение?
Хэнк. Не знаю. Это как-то странно. Я никогда не думал об этом в таком ключе. Хм...
Обратите внимание, что в этом диалоге клиницист обходными путя-
ми порождает у клиента сомнения относительно того, является ли по-
вестка разума решения проблем достижимой и эффективной. Реагируя на слова клиента, очень важно четко придерживаться его самоотчета
о непосредственном опыте и избегать общих понятий. Просто повто- ряйте то, что он вам сказал, и задайте ему один простой вопрос: “Может ли быть так, что проблема состоит в следовании советам разума?”
Цель — заставить клиента дать ответ на этот вопрос, каким бы нео- формленным он не был вначале. Если вам кажется, что клиент стоит
на пороге этого открытия, будет логично задать ему несколько наводя-
щих вопросов, но никогда не говорить за него о том, о чем говорит ему
опыт. Поймите, что речь идет не о том, чтобы помочь клиентам раз- вивать инсайт, а о том, чтобы помочь им осознать непосредственные результаты своего поведения.
4.Чего вам это стоило?
Парадоксальные выводы, к которым часто приходят клиенты, не являются положительными или даже нейтральными с точки зрения жизненно важных результатов. Обычно следование правилам избега-
ния имеет свою цену, которая со временем требует все больших огра-
ничений по жизни. Чтобы получить контроль над нежелательными,
болезненными личными переживаниями, люди должны пожертвовать
своей жизненной активностью, так как участие во многих привычных действиях будет вызывать дистрессовые эмоции, негативные мысли, навязчивые воспоминания или неприятные физические симптомы.
По мере того, как паттерн избегания расширяется, отметаются прочь
даже те действия, которые вряд ли могут стать триггером для болезнен-
ных личных переживаний. Выражение “Избегание порождает избега-
ние” отражает суть этой проблемы. Чем больше активностей вы избега-
ете, тем больше привыкаете избегать. Необходимо познакомить клиен-
тов с ценой расширения паттерна избегания, чтобы создать мотивацию
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/