1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной

Глава 1

Краткий обзор

краткосрочной терапии

Помните, дети, убивает не пассивное курение,

а“подержанные" мысли.

—Джордж Герме

возможно, это первая книга по краткосрочной терапии, которую

вы читаете, а возможно и пятидесятая. В любом случае мы ду-

маем, что вам будет полезно начать с общих сведений (или их повторения) о теории и практике краткосрочной терапии. В этой главе мы стремимся достичь следующего: во-первых, дать общее понимание

того, какую терапию можно, а какую нельзя называть краткосрочной. Во-вторых, мы хотим исследовать распространенные мифы и заблу-

ждения о том, как люди меняются, как терапия способствует изме-

нениям, и что клиенты надеются получить от терапии. В-третьих, мы

проведем краткий экскурс в историю развития краткосрочной терапии вплоть до наших дней. Наконец, мы рассмотрим важные проблемы, мешающие принятию краткосрочной терапии более широким сообще-

ством психиатров. Если после прочтения этой главы вы захотите уз-

нать больше о теории и практике краткосрочной терапии, то сможете

найти много полезных книг на эту тему [35; 36; 49].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

означает одно- или двухсеансный протокол, направленный на устра-

нение риска такого поведения, как курение, употребление алкоголя или психоактивных веществ. Этот тип терапии часто предоставляет- ся в отделениях первичной медико-санитарной помощи, больницах, тюрьмах или в кризисных программах, где возможность встречаться

с клиентами в течение длительного времени крайне ограничена. Другой подход к проблеме — представить терапию в целом как ло-

шадиные бега между тем, чего требует терапевтическая модель, и тем, что клиент готов принять. Несмотря на то, что мотивация клиентов к терапии с течением времени неуклонно снижается, многие терапев- тические подходы продолжают на сеансах последовательно знакомить клиентов с понятиями и навыками. К сожалению, бросившие терапию

клиенты не получат пользы от стратегий, запланированных на более

поздние этапы лечения. Среднее количество посещаемых клиентом се-

ансов во время одного эпизода терапии в США колеблется от четырех

до шести [7; 50; 65]. Мы считаем, что краткосрочная терапия разрабо- тана, чтобы ее можно было закончить до достижения клиентом этой

естественной критической точки. При таком подходе краткосрочная терапия предполагает философское принятие клиницистом того фак-

та, что количество времени, отведенного для оказания помощи кли-

енту, ограничено, что процессом терапии должен управлять клиент,

а миссия клинициста (если он готов принять это) состоит в том, чтобы

помочь ему добиться значимого изменения поведения за отведенный отрезок времени.

Мифы и заблуждения об изменении

В этом разделе мы рассмотрим некоторые мифы и заблуждения, ко-

торые привели к тому, что многие занимающиеся поведенческой тера- пией клиницисты отказались от краткосрочной терапии как легитим-

ной формы лечения. Хотя исследования традиционных краткосрочных

методов лечения еще малочисленны, научные работы по психотерапии в целом и когнитивно-поведенческой терапии в частности приводят множество данных, касающихся этой дискуссии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психотерапевтических услуг [32]. Интересно, что фактором, опреде-

ляющим продолжение курса терапии клиентами, является высокий

уровень психологического дистресса [7]. Другими словами, клиенты оставляют терапию, когда она помогает, и остаются в ней, когда она не

помогает.

Интересно, что опрос, который проводил один из нас (Штросаль) о чувстве удовлетворения у клиентов результатами терапии, не выя-

вил отличий у клиентов, прекративших терапию самостоятельно, и у тех, кто закончил ее по обоюдному согласию со своими психотерапев- тами. Подобный опрос нескольких сотен клиентов также не показал

различий в результатах терапии у тех, кто прошел только один сеанс,

по сравнению с теми, кто прошел несколько. Единственное отличие:

бросившие терапию клиенты сообщали о более низком уровне удов-

летворения своим лечением. Главный посыл этих выводов в том, что сообщество психиатров практически игнорирует предпочтения кли-

ентов насчет терапии и того, сколько сеансов они готовы вытерпеть. Если мы будем руководствоваться этими данными, то выяснится, что

большинство клиентов предпочитает краткосрочную терапию.

Заблуждение: уровень изменений зависит от количества времени, проведенного в терапии

В сообществе психиатров широко распространено мнение, что пре- имущества терапии со временем увеличиваются. Следовательно, чем больше времени клиенты проводят в терапии, тем больше пользы они извлекают. Проводилось исследование “доза-эффекта” — соотношения между количеством сеансов терапии и уровнем произошедших у кли- ента изменений. Основополагающее исследование в этой области было опубликовано примерно двадцать пять лет назад, но по большей степени

было проигнорировано [33]. Оно пришло к нескольким важным, заслу-

живающим обсуждения выводам. Во-первых, около 15% клиентов испы-

тали клинические улучшения еще до того, как пришли на первый сеанс.

Похоже, что принятие решения об обращении за помощью само по себе

было полезно. Далее, 50% общих достижений терапии было достигнуто

к восьмому сеансу После восьмого сеанса прогресс терапии значительно замедлился. Чтобы достичь 75% от общего эффекта терапии необходимо было пройти, по меньшей мере, 26 сеансов. Более позднее исследование

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 1. Краткий обзор краткосрочной терапии 37

В частности, клиенты будут возвращаться в терапию для решения новых проблем, созданных давними поведенческими паттернами.

Согласно одной психотерапевтической теории изменений, которую

называют фазовой моделью, клиническая реакция проходит три раз-

ворачивающиеся во времени дискретные фазы [34]. Первая фаза, на- званная “реморализация”, включает в себя улучшение субъективных

ощущений клиента, как только он начинает что-то делать с пробле-

мой. На второй фазе, получившей название “ремедиация”, клиниче-

ские симптомы опускаются до самого низкого уровня. В финальной фазе, именуемой “реабилитация”, начинается стабильное улучшение

функционирования. Поскольку реабилитация считается более дли-

тельным процессом, можно было бы предположить, что краткосроч-

ные виды терапии мало способствуют этому типу функционального улучшения.

В недавнем исследовании, изучающем это предположение, 338 кли- ентов последовательно участвовали в программе краткосрочных кон-

сультаций в учреждениях первичной медицинской помощи, где каж-

дый сеанс оценивался на основе фазовой модели. Среднее количество сеансов с интервенциями на одного клиента было 1,5, а модуль равен 1.

У клиентов, прошедших два и более сеансов, результаты говорили

отом, что клинически и статистически значимые изменения проис- ходили на всех трех фазах изменений [8]. Другое недавнее исследова-

ние изучило эффективность когнитивно-поведенческих интервенций на двух и четырех сеансах у регулярных потребителей амфетамина

и обнаружило значительное увеличение абстиненции у клиентов, по-

сетивших по крайне мере два сеанса [2]. Эти результаты говорят о том, что процесс терапевтических изменений еще недостаточно изучен и ча-

стично может находиться под влиянием скрытых или явных посланий и ожиданий психотерапевта. Если клиент услышит, что конкретно его проблема требует много времени, проведенного в терапии, он может

покорно, хоть и неосознанно, поддаться на это допущение.

Миф: значимые клинические успехи

в терапии редко происходят быстро

Более десяти лет двое из нас (Штросаль и Робинсон) работали

в центре краткосрочной терапии, где проводили множество групповых

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

38 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

занятий с клиентами, страдающими депрессией. Многие из них нахо- дились в тяжелой стадии депрессии уже длительное время. Руководя этими группами, они заметили любопытную вещь: после одного-двух групповых занятий у определенного процента этих клиентов отмеча- лось резкое снижение депрессии, продолжавшееся до конца интервен-

ции. Этот паттерн наблюдался даже у клиентов с сильной депрессией. Как оказалось, не только они наблюдали этот эффект. Согласно оцен-

кам, 40-45% депрессивных клиентов демонстрирует резкое и значи-

тельное улучшение в течение первых двух-четырех сеансов терапии [20;

67]. Похожий прогресс наблюдается на начальных сеансах когнитив-

но-поведенческой терапии и у клиентов с посттравматическим стрессо- вым расстройством (у 52%; [20]), компульсивным перееданием (у 62%; [26]), и синдромом раздраженного кишечника (у 30% клиентов; [39]).

Особенно интригует то, что быстрое реагирование было связано с дол-

госрочным улучшением функционирования и снижением частоты реци-

дивов [15; 43; 67]. Эта тенденция к лучшему долгосрочному функциони-

рованию, появившаяся у быстро отреагировавших клиентов, также была обнаружена в выборке подростков, страдающих депрессией [56]. Как

показывает первый опубликованный метаанализ этого интересного кли-

нического феномена, свидетельства о быстрых достижениях неуклонно

растут [1]. На данный момент мы можем с уверенностью сказать, что быстрые успехи в терапии не являются свидетельством “погони за здо- ровьем”, а скорее демонстрацией радикального изменения в действии!

Урок истории: эволюция

краткосрочной терапии

А теперь пора рассмотреть истоки зарождения краткосрочной те- рапии в США. Здесь можно упомянуть две начальные школы кратко-

срочной терапии, которые и по сей день имеют большое количество преданных сторонников: гипнотерапия Эриксона и проблемно-ориен- тированная краткосрочная терапия.

Милтон Эриксон и клинический гипноз

Милтон Эриксон — психиатр, которого считают основателем совре- менной гипнотерапии [59]. Перенеся в детстве полиомиелит, который

Глава 1. Краткий обзор краткосрочной терапии 39

чуть не закончился смертью, хромой и страдающий от постоянных

болей Эриксон разработал уникальный подход к оценке процессов

невербального обучения во время терапевтических интервенций. Он считал, что вербальное самосознание столь же вредно, сколь и полезно,

и большую часть своей карьеры потратил на развитие невербальных

методов стимулирования изменений.

Эриксон мастерски использовал парадоксальные интервенции,

сбивание с толку, косвенное внушение и поощрение сопротивления.

Парадоксальная интервенция — это интервенция, в которой клиента ин-

структируют намеренно “вызывать проблему” или стараться это делать. Концепция, лежащая в основе таких интервенций: большинство клиен-

тов считает, что не сможет контролировать возникающие в результате эмоции или проблемное поведение. Поэтому клиентов инструктируют

намеренно создавать проблему, это является парадоксальной демонстра-

цией того, что на самом деле у них есть контроль над ней.

Еще один ключевой элемент подхода Эриксона — использование

сбивающих с толку языковых практик. Вызывая у клиентов замеша- тельство, терапия преследует цель выманить их из привычной системы

взглядов — удобной и неэффективной ментальной модели, которую

они привносят в терапию вместе со своей “проблемой”. Выманивание клиентов из их системы взглядов запускает мыслительную операцию,

в которой они будут пытаться интегрировать сбивающую с толку ин-

формацию в уже существующую систему взглядов. Поскольку сделать

это невозможно, их система взглядов должна расшириться до включе-

ния в себя противоречивую или сбивающую с толку информацию. Косвенное внушение является главной характеристикой клиниче-

ского подхода Эриксона. Оно может включать в себя введение в диа-

лог неопределенного позитивного намека (например, “Я с нетерпением буду ждать сообщений о других способах реагирования, когда вы снова окажетесь в этой ситуации”). На самом деле считается, что клиниче- ский гипноз — это искусство делать косвенные внушения, которые незаметно влияют на последующее поведение клиента. Эриксон так-

же разработал невербальные стратегии, которые делают клиента более

восприимчивым к внушениям. Одна из наиболее известных — это так-

тика, называемая “синхронизацией”. Во время синхронизации тера-

певт имитирует определенные черты вербального или невербального

поведения клиента (например, кивание головой, постукивание ногой,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/