1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

62 | Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

Обсуждение мыслей

Точное понимание мыслей человека играет ключевую роль в пони­ мании его реакции на определенные ситуации и события. Будьте кон­ кретны при записи мыслей и беспокойства, попросите клиента приве­ сти примеры недавних проблем, скажем, приступа паники или ситуа­ ции, в которой человек чувствовал себя очень плохо.

Убедитесь, что вы записываете слова самого клиента, а не обобщаете или перефразируете, что может не соответствовать его реальному опы­ ту и чревато потерей эмоциональной связи с клиентом. Не забывайте писать от первого лица, например, “я неудачник”, а не “думает, что он неудачник”.

Некоторые полезные вопросы для выявления мыслей клиента при­ ведены далее.

Заметка 4.2. Вопросы, помогающие выявить негативные автоматические

мысли

•Какие мысли возникали? О чем вы думали?

•Что самое ужасное в этой ситуации? Что в ней плохого?

•Что это говорит о вас, вашей жизни или о вашем будущем?

•Как вы оцениваете себя, свое поведение или результаты сво­ ей деятельности?

•Боялись ли вы того, что может произойти? Что было бы хуже всего?

•Как вы думаете, что другие думали или чувствовали о вас в той ситуации? Что это значит для вас?

•Были ли у вас какие-то особые воспоминания или образы?

Используйте стиль сократовских вопросов

Медицинские работники должны демонстрировать любопытство и искренний интерес к точке зрения клиента и использовать соответ­

ствующий стиль вопросов, не похожий на агрессивный допрос. Это часто вызывает энтузиазм у клиента, что побуждает его задуматься над важными темами. Полезные вопросы могут включать просьбу

к клиенту поразмышлять над проблемами и прояснить их смысл.

Интересно, почему это кажется вам таким трудным?

Помогите мне понять, почему это вызвало у вас такую грусть.

https://t.me/medicina_free

Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам | 63

Мысли должны отражать основные эмоции клиента (и наоборот), и эта взаимосвязь должна быть логичной для слушателя. Если вам ка­ жется, что вы не совсем понимаете, продолжайте мягко задавать вопросы.

Я бы хотел понять, но я не совсем с вами согласен. Не могли бы вы объяснить, что

это значит для вас?

Случай из практики 4.1. Определение мыслей

Уже полгода Элисон, 25-летняя парикмахер, страдает от стресса и тревожности.

Раньше она была частью большой компании друзей, но в последнее время ей тре­

вожно в группе людей. Элисон придумывает отговорки, чтобы избежать встречи

с друзьями, и стала более изолированной в повседневной жизни.

Врач. Вы сказали, что чувствовали сильное беспокойство незадолго до того, как

должны были пойти на встречу с друзьями. О чем вы думали в тот момент?

Элисон. Я не хотела идти, потому что вечер, скорее всего, превратится в ката­

строфу.

Что может случиться, чтобы вечер превратился в катастрофу?

Элисон. Ну, я могу сказать что-то очень глупое перед друзьями или вообще мол­

чать.

Врач. Предположим, что так и случилось: вы сказали глупость или вам нечего

было сказать. Что в этом плохого?

Элисон. Наверное, я беспокоюсь, что друзья будут смеяться надо мной. Они могут

подумать обо мне плохо. А если я вообще ничего не скажу, они подумают,

что я скучная.

Врач. Хорошо, я бы хотел подытожить то, что услышал от вас. В прошлый чет­

верг вечером вы должны были встретиться с друзьями. Перед выходом вы

чувствовали себя очень тревожно и думали: "Вечер может превратиться

в катастрофу. Я могу сказать какую-нибудь глупость или вообще мол­

чать. Пруэья могут смеяться надо мной и думать обо мне плохо. Если

я ничего не скажу, они подумают, что я скучная". Так ли это? Есть ли что-

то, что вы хотели бы изменить?

Элисон. Все верно. Я не думала об этом раньше. Это заставляло меня чувство­

вать себя очень напряженной и взвинченной перед выходом на улицу.

Обратите внимание, как терапевт просто слушал и записывал мысли Элисон, слово

в слово, не пытаясь задавать вопросы или оспаривать утверждения. Когда и Элисон,

и врач полностью осознают все пять областей КПМ в контексте данной проблемы,

важно рассмотреть возможность оспаривания или переформулирования мыслей.

https://t.me/medicina_free

64 | Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

От теории Запишите несколько ключевых вопросов, которые можно задать

к практике... клиентам об их мыслях. Иногда полученные ответы могут вас

удивить!

Эти вопросы — хороший способ узнать больше об опыте, отно­

шениях и убеждениях клиента, даже без обсуждения всех пяти

областей КПМ.

Обсуждение чувств

Важно определить чувства, которые вызывают у клиентов сильные переживания. Постарайтесь сосредоточиться и связать чувства с кон­ кретными мыслями и ситуациями.

Когда вы начинаете думать о... Что вы при этом чувствуете?

Что вы чувствовали в этой ситуации?

Если вы хотите получить широкое представление о чувствах и дру­ гих переживаниях клиента, полезно использовать более общий подход.

Скажите мне, как вы себя чувствуете в целом и какие эмоции испытываете?

Клиенты не всегда легко формулируют свои чувства, поэтому, если человеку трудно определить их, один из вариантов — описать вероят­ ную противоположную реакцию.

Чувствовали ли вы себя счастливым и расслабленным в этой ситуации?

Часто клиент отвечает быстро, чтобы исправить “ошибку”.

0. нет. я был напряжен и скован.

Это помогает начать дискуссию и дает врачу возможность обсудить любые связанные с этими чувствами мысли и поведение.

Какие мысли у вас возникали, что заставило вас чувствовать себя напряженным

и скованным?

В крайнем случае, если клиенту действительно трудно определить

свои чувства, врач может высказать одно или два предположения.

Однако вы должны признать, что это догадки и они могут быть неточ­ ными.

https://t.me/medicina_free

Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам | 65

Некоторые люди считают, что подобная ситуация заставляет их чувствовать

себя скованными или подавленными, может ли это быть верно для вас? Если нет,

то как обозначить чувства более точно?

Могу представить, что мысль "я такой неудачник" заставляет человека чувство­

вать себя крайне ничтожным. Так ли это для вас?

Вы также можете отражать клиентам любые чувства, которые на­ блюдали. Опять же, важно быть гибким и осознавать, что вы могли не­ правильно обозначить ту или иную эмоцию.

Кажется, эта боль действительно заставляет вас злиться.

Вы выглядите очень грустным и подавленным, когда говорите об этом.

Всегда выражайте сочувствие к неприятным чувствам и пережива­ ниям клиента.

Оолжно быть, очень трудно испытывать такую тревожность.

Изучение поведения

Важно выделить время на определение полезных и неполезных мо­

делей поведения клиента и стратегий их преодоления, а также на выяв­ ление их связей с другими областями КПМ. Начните с того, что просто спросите человека, как он ведет себя в тех или иных ситуациях.

Что происходит, когда вы чувствуете тревожность? Что вы тогда делаете?

Для клиентов с тревожностью также полезно определить любые мо­

дели защитного поведения, которое они используют, чтобы избежать тревоги и беспокойства.

Релаете ли вы что-нибудь, чтобы не тревожиться?

Важно выяснить, есть ли что-то, чего клиент не делает или избегает.

Попросите человека сравнить его нынешнее поведение с действиями в другие периоды жизни или с реакциями других людей.

Что вы делаете по-другому сейчас, когда вам плохо? Какой была жизнь до этого?

Как бы вы вели себя, если бы чувствовали себя счастливее и спокойнее?

Знаете ли вы то, кто отреагировал бы иначе? Что бы он сделал?

https://t.me/medicina_free

66 | Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

Иногда полезно обсудить конкретные мысли и страхи клиента, ле­ жащие в основе определенного поведения. Это помогает понять смысл реакций, которые поначалу могут казаться самооправданием и кото­

рые трудно понять.

Что самое страшное могло бы произойти, если бы ьы не использо&али эти модели

поведения, чтобы справиться с симптомами?

От теории Не забывайте включать вопросы о поведении при обсуждении

к практике... проблем с клиентами.

Постарайтесь выявить дезадаптивные модели поведения, усу­ губляющие проблемы, а также адаптивные стратегии преодоле­

ния, которые можно поощрять. Какие мысли, страхи или убежде­

ния лежат в основе такого поведения?

Выявите дезадаптивное поведение у одного или двух клиентов

с соматическими расстройствами, такими как боль в спине или

диабет, либо у клиента с легкой или умеренной тревожностью

или депрессией.

Телесные проявления

Физические симптомы играют важную роль в КПМ.

Я хотел бы кратко рассмотреть, как это влияет на вас физически. Напомните

мне, какие телесные проявления вы обычно испытываете?

Полезно определять физические реакции клиента в конкретной си­ туации.

Что вы чувствовали физически, когда тревожились? Какие ощущения в теле поя­

вились?

Обсуждение телесных проявлений особенно важно там, где суще­

ствуют неконструктивные убеждения о значении симптомов, напри­ мер, при панических атаках или тревоге о здоровье.

Мне важно получить представление обо всех ваших симптомах.

Не забывайте выражать эмпатию по поводу любых неприятных или вызывающих дискомфорт физических ощущений, не пытаясь преж­

девременно объяснить или обесценивать переживания клиента.

Оолжно быть, по-настоящему трудно испытывать такую сильную боль.

https://t.me/medicina_free

Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам | 67

Потратьте некоторое время на обсуждение скрытых страхов

и убеждений клиента относительно значения его симптомов.

Что е>ас больше &сего беспокоит при ощущении боли?

Как вы думаете, что означает эта головная боль? Есть ли у вас предположения

о том, что может ее вызывать?

О чем вы подумали, когда почувствовали стеснение в груди?

Негативные мысли или убеждения о том, как реагировать на те или иные симптомы, могут также привести к дезадаптивному поведению, например, к чрезмерному отдыху при болях в спине.

Как вы реагируете, когда испытываете боль? Что может произойти, если вы это­

го не сделаете?

Важно понять, как конкретные симптомы влияют на жизнь челове­ ка. Спросите, опасаются ли клиенты возможных изменений в будущем.

Как эти симптомы влияют на вашу жизнь? Как вы себя чувствуете в эмоциональ­

ном плане?

Воспринимаете ли вы себя по-другому после того, как прошли через это?

беспокоит ли вас, что в будущем что-то может измениться или ую/дшиться?

Постарайтесь закончить вопросы кратким изложением телесных проявлений и любых связанных с ними мыслей и чувств. Это под­ черкнет связь между физическими симптомами и психологическими аспектами проблем. Так можно доказать, что телесные проявления — это не выдумки клиента, и что они “реальны”.

Вы упомянули, что испытываете неприятные симптомы, сильно осложняющие

вашу жизнь. Вы страдаете от головной боли, головокружения и периодического

покалывания в ногах. Головокружение — самый неприятный симптом, вчера у вас

был приступ, и, когда он случился, вы подумали: "Возможно, у меня опухоль моз­

га". — что сильно вас тревожило.

Более подробно обсуждение физических симптомов у клиентов с тревогой о здоровье и необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами рассматривается в главе 14 “Тревожные расстройства”.

https://t.me/medicina_free

68 | Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

От теории Не забывайте включать вопросы о поведении при обсуждении

к практике... проблем с клиентами.

Постарайтесь выявить дезадаптивные модели поведения, усу­ губляющие проблемы, а также адаптивные стратегии преодоле­

ния, которые можно поощрять. Какие мысли, страхи или убежде­

ния лежат в основе такого поведения?

Выявите дезадаптивное поведение у одного или двух клиентов

с соматическими расстройствами, такими как боль в спине или

диабет, либо у клиента с легкой или умеренной тревожностью

или депрессией.

Социальные факторы и окружающая среда

Важно выявить любые социальные факторы и обстоятельства окру­ жающей среды, способствующие возникновению трудностей у клиента.

Заметка 4.3. Социальные факторы и окружающая среда

•Есть ли проблемы с важными отношениями (семья, друзья, соседи)?

•Достаточно ли у вас поддержки?

•Есть ли у вас кто-то, с кем можно поговорить о проблемах?

•Есть ли у вас домашние обязанности, скажем, забота о детях или о других родственниках?

•У вас есть финансовые проблемы?

•Особые проблемы с жильем или домашним бытом?

•Вы безработный или нетрудоспособный?

•Есть ли трудности на работе?

Полезно обосновать клиентам расспросы об их личных жизненных обстоятельствах.

Это поможет понять, что в» ьашеи жизни может расстраивать ьас и ухудшать

симптомы.

Также важно определить и понять, действуют ли конкретные ситуа­ ции как триггеры для возникновения проблем.

https://t.me/medicina_free

Глава 5

Навыки общения, необходимые в КПТ

Эффективная коммуникация в КПТ

Коммуникация, позволяющая создать прочный “терапевтический альянс”, — необходимое, хотя и недостаточное условие для процесса КПТ. Эффективная коммуникация включает в себя:

•теплоту, заботу и искренность;

•взаимное доверие и уважение;

•развитие взаимопонимания;

•проявление сострадания;

•соблюдение этических норм, таких как неприкосновенность част­

ной жизни, конфиденциальность и честность;

•предоставление информации о роли врача и ограничениях в его работе;

•способность адаптировать личный стиль так, чтобы он “совпадал” со стилем клиента;

•избегание деструктивного межличностного поведения (напри­ мер, нетерпения или неискренности).

Медицинские работники должны проявить искреннюю заинтере­ сованность в изучении проблем клиента, используя ободряющие не­ вербальные жесты, поддерживая зрительный контакт, кивая головой и замолкая, когда это уместно. Для завоевания доверия клиента важны тон голоса и стиль постановки вопросов. Например, вопросы “почему”

могут показаться навязчивыми и более угрожающими, чем открытые фразы, начинающиеся с “как” или “расскажитемне о...”.

Открытые вопросы побудят клиента внести свой вклад в обсуж­ дение. К таким относятся широкие открытые вопросы, позволяющие определить основные проблемные области клиента, и более конкретные

https://t.me/medicina_free