1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 14. Тревожные расстройства | Z47

5.Пойти е> магазин & оживленные часы и провести там больше времени в по­ иске нескольких товаров.

6.Сходить в мини-маркет вместе с мужем.

7.Пойти в мини-маркет одной в спокойное время дня.

&. Сходить в мини-маркет одной в оживленное время дня.

9. Сходит в супермаркет в спокойное время дня.

10. Пойти в супермаркет в оживленное время.

Поведенческие эксперименты для вызывания пугающих физических симптомов

Чтобы вызвать пугающие клиента телесные ощущения, можно ис­ пользовать поведенческие эксперименты, которые позволят человеку узнать, что эти симптомы не обязательно указывают на надвигающую­ ся катастрофу.

Гипервентиляция легких: глубокое и быстрое дыхание в течение не­ скольких минут вызывает широкий спектр ощущений, часто схожих

с теми, что переживаются во время паники. После проведения экспе­ римента используйте побуждающие вопросы, чтобы сподвигнуть кли­ ента поразмышлять об этом.

•Были ли эти симптомы похожи на те, что возникают во время па­ ники? Что вы думаете о том, что их можно вызвать, быстро дыша несколько минут?

•Как это влияет на мысль о том, что такие симптомы означают сер­ дечный приступ? Можно ли таким образом вызвать сердечный приступ?

•Как скоро исчезли симптомы после того, как вы перестали быстро

дышать? Что вы думаете по этому поводу?

Противопоказаниями к поведенческому эксперименту с гипервенти­ ляцией легких являются проблемы с сердцем, высокое кровяное давле­ ние, беременность и астма/хроническая обструктивная болезнь легких.

Задания на физическую активность: некоторые клиенты избегают упражнений из-за опасений, что связанное с ними учащенное сердце­ биение или потоотделение может быть опасным. Чтобы побороть эти убеждения, можно предложить клиенту сбежать по ступенькам, по­

прыгать, пройтись бодрым шагом или пробежаться трусцой.

https://t.me/medicina_free

248 | Глава 14. Тревожные расстройства

Боль в груди: попросите клиента сделать глубокий вдох, а затем еще один. Это часто вызывает дискомфорт в груди и поддерживает объяс­ нение, что боль в груди связана с чрезмерной нагрузкой на грудные мышцы во время панической атаки.

Физические стратегии для ослабления паники

Релаксационные тренировки помогут клиентам снизить фоновый уровень стресса и мышечного напряжения, что может уменьшить веро­ ятность развития панических атак. Это может быть йога, прогрессив­

ная мышечная релаксация или медитация.

Техники контролируемого дыхания помогут избежать гипервентиля­ ции легких во время панической атаки. Эта техника требует практики в то время, когда люди чувствуют себя спокойно и расслабленно, прежде чем они смогут эффективно использовать ее в моменты панических атак.

От теории Практика контролируемого дыхания: попросите клиента сделать

к практике... медленный глубокий вдох, при этом мысленно считая до четы­

рех. Затем ему следует задержать дыхание, снова считая до че­

тырех. Затем медленно выдохнуть, считая до четырех.

И наконец, задержать дыхание на выдохе и снова сосчитать

до четырех:

Это упражнение следует повторять, пока клиент не почувствует

себя более расслабленным и спокойным. В идеале он должен практиковать эту технику в течение четырех минут, выполняя

ее четыре раза ежедневно.

Заметка 14.3. Стратегии самопомощи для управления

паническими реакциями

Напомните себе, что чувство паники — нормальное телесное ощущение, связанное с тревогой, и оно не вредно. Перечитайте

свое “напоминание" с альтернативными полезными способами

обдумать ситуацию.

https://t.me/medicina_free

Глава 14. Тревожные расстройства | 249

Помните, что тревога, хоть и крайне неприятна, но сомом деле не опоено. Это механизм, который развивался на протяжении миллионов лет, чтобы защитить нос, помогая справиться с фи­

зической угрозой.

Постарайтесь не избегать. Вместо этого постарайтесь принять то,

что с вами происходит. Если вы подождете достаточно долго, страх

пройдет. Это уменьшит вероятность его появления в будущем.

Используйте такие стратегии преодоления, как отвлечение вни­

мания или контролируемое дыхание, чтобы уменьшить неприят­

ные симптомы тревоги.

Помните, что пугающие мысли — всего лишь мысли, они не обя­ зательно правдивы или точны. Если вам что-то кажется правдой,

это не значит, что так оно и есть.

Постарайтесь найти более полезные и реалистичные способы

взглянуть на мысли, усиливающие вашу тревожность.

Когда вам станет легче, вспомните, что вызвало панику. Какие

тревожные мысли возникали у вас в тот момент?

В спокойном состоянии постарайтесь найти более сбалансиро­

ванный или альтернативный способ взглянуть на ситуацию, кото­

рый, возможно, с меньшей вероятностью заставит вас паниковать

в будущем.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) подразумевает по­ стоянную “устойчивую” тревожность, возникающую в самых разных ситуациях. Тревога и беспокойство доставляют много проблем и силь­ но вредят ежедневному образу жизни, нарушая работу, отношения, хобби и социальную активность человека. Часто это проблема, дляща­ яся годами, но, прежде чем будет поставлен диагноз, симптомы долж­ ны присутствовать большинство дней в течение как минимум шести месяцев.

Типичные признаки ГТР

Мысли

Клиенты с ГТР много времени проводят, беспокоясь. Им трудно кон­ тролировать тревожные мысли, которые, словно заезженная пластин­ ка, крутятся в голове. Как правило, это множество катастрофических

https://t.me/medicina_free

250 | Глава 14. Тревожные расстройства

идей и мыслей по типу “что если случится самое худшее?”. Уровень беспокойства непропорционален риску того, что проблема действи­

тельно возникнет.

Люди с ГТР часто боятся собственных тревожных мыслей и чувств. Это “тревога о тревожности” усиливает беспокойство и страх, образуя негативный цикл.

Не могу контролировать тревожность. Я сойду с ума от тревоги. Из-за всех этих переживаний я заболею или умру.

В некоторых случаях люди также могут придерживаться позитив­ ных убеждений относительно тревожности как защитной или полез­ ной стратегии преодоления трудностей.

Тревожность помогает мне избежать проблем или предотвратить плохие собы­ тия. Она помогает мне подготовиться и получить мотивацию.

Однако при ГТР тревога не приносит пользы, поскольку предпола­ гает концентрацию на худших сценариях, а не на стратегиях их прео­

доления. Она отвлекает людей от решения проблем, а не помогает их решить.

Чувства

Клиенты с ГТР, будучи в состоянии хронической тревоги и стресса, бывают раздражительными и легко выходят из себя. Из-за этого у них также может ухудшаться настроение и развиваться депрессия.

Телесные проявления

Клиенты с ГТР часто чувствуют себя возбужденными, нервными, беспокойными, им трудно фокусировать внимание. Они также могут

переживать широкий спектр других физических симптомов, в том чис­ ле мышечные боли и напряжение, желудочно-кишечные симптомы, у них встречаются проблемы со сном, учащенное сердцебиение и пот­

ливость. Клиенты с физическими симптомами тревоги часто обраща­ ются к врачам общей практики, поэтому важно специально спрашивать

о тревожности людей, приходящих на прием с симптомами, потенци­

ально связанными с тревогой.

https://t.me/medicina_free

Глава 14. Тревожные расстройства | 251

Поведение

Типичное поведение при ГТР включает в себя избегание ситуаций, способных спровоцировать тревогу. Это означает, что люди зачастую уходят от возможных проблем или игнорируют их преодоление, что усиливает их убежденность в неспособности справиться с трудностя­ ми, приводит к потере уверенности в себе и с течением времени к уси­

лению тревоги.

Случай из практики 14.4. Генерализованное тревожное расстройство

Мэр — 52-летняя домохозяйка, замужем, имеет взрослого сына. Она пришла на прием к врачу-терапевту с мышечными болями, трудностями со сном и учащен­ ным сердцебиением. Все ее анализы в норме. Во время приема она часто выглядит встревоженной.

Когда врач расспрашивает Клэр о симптомах тревоги, то обнаруживает, что ее беспокоит множество различных вопросов. Она постоянно волнуется о сыне и муже и звонит им по многу раз в день. Она также переживает о своем здоровье: "Я всег­

да представляю себе самое худшее". Тревожность сильно сказывается на жизни Клэр, она почти не выходит на улицу и не встречается с друзьями. Она не может заснуть, так как в ее голове постоянно крутятся разные тревожные мысли.

Подходы КПТ к ГТР

Время для тревоги

Стратегия сокращения времени, затрачиваемого на тревогу, заклю­ чается в планировании определенного “времени для тревоги” (скажем,

30 минут) каждый день. Если в течение дня клиент чувствует тревож­ ность или начинает волноваться, он может кратко записать свои тре­ воги в рабочую тетрадь (не более 3-4 слов) и сказать себе: “Я подумаю об этом позже, во «время для тревоги»”. Затем человек продолжает

заниматься повседневными делами или, если необходимо, отвлекается на специально выбранную деятельность.

В период “времени для тревоги” человек обдумывает все свои тре­ вожные мысли и заботы за день. Если в этот момент он не чувствует тревоги, значит, ему не нужно беспокоиться! Также полезно заплани­

ровать приятное или отвлекающее занятие, которым можно заняться после окончания “времени для тревоги”.

https://t.me/medicina_free

252 | Глава 14. Тревожные расстройства

Работа с мыслями "что если”

Мысли типа “что если” — о том, что вот-вот произойдет нечто ужас­

ное, — часто встречаются при ГТР. В этом случае первый шаг — опреде­ ление конкретных результатов, которых человек опасается и которые прогнозирует. Это поможет тревожному клиенту:

•понять, что его страхи преувеличены и вряд ли произойдут;

•найти способы предотвратить худший исход;

•спланировать, как справиться с трудностями, если они все-таки возникнут.

Вместо того, чтобы успокаивать клиентов, что худшее никогда не случится, полезнее для них укреплять их уверенность в том, что они справятся с трудностями, планируя, как они могли бы вести себя, если бы ситуации, которых они опасаются, действительно возникли.

Заметка 14.4. Работа с ситуациями, вызывающими опасения

•Как бы вы справились, если бы это действительно произошло?

•Какие ваши навыки помогут вам справиться с этой ситуацией?

•Какой прошлый опыт поможет вам справиться с этим?

•Какую помощь, совет или поддержку вы могли бы получить от других людей?

•Какую полезную информацию вы можете найти, которая помо­ жет вам справиться с этой ситуацией?

Еще один способ справиться с мыслями “что если” — составить план действий на случай возникновения определенных ситуаций.

Случай из практики 14.5. Поиск стратегий преодоления мыслей “что если..."

Студентка Габриэлла (25 лет) очень переживает из-за множества различных проблем в своей жизни, в том числе у нее полно катастрофических идей и мыслей типа "что если". Особенно ее беспокоит собеседование по поводу работы, которое состоится на следующей неделе. Лечащий врач помогает Габриэлле определить стратегии преодоления мыслей "что если", используя вопросы из заметки 14.4.

https://t.me/medicina_free

Преодоление избегания

Преодоление избегающего поведения следует планировать как се­ рию поэтапных шагов, позволяющих клиенту укрепить уверенность в своей способности справляться с вызывающими тревогу обстоятель­ ствами.

https://t.me/medicina_free

254 | Глава 14. Тревожные расстройства

Формирование более позитивных убеждений относительно тревоги

Полезно поискать доказательств за и против любых убеждений, ко­ торых придерживается клиент относительно тревоги, а затем найти более сбалансированные альтернативные стили мышления.

Заметка 14.5. Вопросы для преодоления вредных убеждений о тревогах

•Почему вы думаете, что тревожность нельзя контролировать?

•Прекращали ли вы волноваться, потому что вас что-то прер­ вало или отвлекло (например, телефонный звонок или кто-то позвонил в дверь)?

•Почему вы думаете, что тревожиться опасно?

•Случалось ли вам когда-нибудь (сойти с ума, получить сердеч­ ный приступ...), когда вы тревожились?

•Сходят ли с ума все люди с очень напряженной работой из-за своих проблем?

•Как тревожность помогает вам решать проблемы или предот­ вращать плохие события?

•Есть ли способ справиться с проблемами, не тревожась?

Осознанность, расслабление и физические упражнения

Релаксация, медитация и регулярные физические упражнения по­ лезны при лечении ГТР. Осознанность позволяет людям принять более отстраненную или неосуждающую точку зрения на тревожные мысли, вместо того чтобы “зацепиться” или “увлечься” своими переживаниями.

Социальная тревожность

Люди с социальной тревожностью боятся замешательства или уни­ жения и переживают, что другие думают о них плохо либо негатив­ но их оценивают. Ситуации, вызывающие тревогу у такого человека, включают в себя разговоры с незнакомыми людьми или группами, дей­ ствия в присутствии других, такие как прием пищи или выступление, посещение собраний, занятий, магазинов или общественных меропри­ ятий. В то время как некоторая степень тревожности перед важным со­ беседованием или первым свиданием — нормальное явление, тревога, возникающая при социальном тревожном расстройстве, более сильная

https://t.me/medicina_free

Глава 14. Тревожные расстройства | 255

и тяжелая, это крайне неприятное состояние, подрывающее способ­ ность человека взаимодействовать с другими людьми.

Случай из практики 14.6. Социальная тревожность

Аннет страдает от социальной тревожности в магазинах, ресторанах и пабах. Она ненавидит стоять в очереди в супермаркете, потому что ей кажется, что

все за ней наблюдают. Она знает, что на самом деле это не так, но не может

избавиться от этого ощущения и боится сделать какую-нибудь глупость и вы­ ставить себя посмешищем. Подходя к кассе, она пытается улыбнуться, но у нее пересыхает во рту, а голос дрожит.

Аннет уверена, что другие покупатели смотрят на нее и думают о том. как глупо она выглядит. Ее руки дрожат, она роняет кошелек. Оеньги рассыпаются по полу.

Неуверенность в себе и тревожность Аннет возрастают. Она решает больше ни­ когда не возвращаться в супермаркет.

Типичные признаки социальной тревожности

Мысли

Клиенты с социальной тревожностью беспокоятся о том, что поду­ мают о них другие, и боятся сказать или сделать что-то “неправильное” на публике. Социально тревожные люди придерживаются негативных

убеждений относительно своих способностей в социальных ситуациях. Они склонны негативно интерпретировать мысли и действия других (“воображаемое чтение мыслей”) и предполагают, что все обращают

на них пристальное внимание и критически оценивают то, что они де­

лают и говорят. Они склонны сосредоточиваться на своих внутренних переживаниях и очень застенчивы.

Мне нечего сказать интересного. Я скучный.

Ядроле/. Все смотрят на меня. Все видят, что я волнуюсь.

Ябуду эаикаться/краснеть/потеряю дар речи. Я буду выглядеть очень глупо.

Чувства

Тревожность в социальных ситуациях связана с мучительными чув­ ствами неловкости и стыда.

https://t.me/medicina_free

256 | Глава 14. Тревожные расстройства

Телесные проявления

Клиенты с социальной тревожностью обычно испытывают ряд фи­ зических симптомов, таких как покраснение, потливость, дрожь, уча­ щенное сердцебиение, сухость во рту и головокружение. Эти реакции затрудняют концентрацию внимания и социальное взаимодействие, снижают уверенность человека в себе и усугубляют тревогу, образуя негативный цикл.

Поведение

Типичное поведение клиентов с социальной тревожностью вклю­ чает в себя избегание или уход от ситуаций, вызывающих тревогу,

и защитное поведение, скажем, общение только с “безопасными” людьми, попытка остаться на заднем плане, избегание зрительного контакта, очень быстрая речь или отказ от публичных выступлений. Такое поведение ограничивает повседневную деятельность, снижает его уверенность в способности справляться с социальными ситуаци­

ями и не дает человеку понять, что его негативные мысли и прогнозы на самом деле не были точны.

Подходы КПТ к социальной тревожности

Сосредоточение внимания на внешних факторах

Социально тревожные люди проводят много времени, сосредоточив­ шись на своих внутренних реакциях и телесных ощущениях, пытаясь оценить, насколько взволнованными они могут казаться другим. Это,

как правило, усиливает тревогу, а также мешает человеку полноценно взаимодействовать и общаться с окружающими.

Напомните клиенту, что тревога зачастую гораздо менее заметна, чем человек опасается, и что окружающие часто даже не догадываются о том, насколько тревожно ему на самом деле. Полезнее направить вни­ мание на внешние факторы и сосредоточиться на том, чтобы слушать

и участвовать в разговоре, а не погружаться в собственные мысли и пе­

реживания. В заметке 14.6 приведены полезные советы по управлению социальными ситуациями.

https://t.me/medicina_free