1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

216 | Глава 12. Депрессия

выбрать одну мысль для более глубокого ее изучения. Следующий шаг — постараться найти доказательства как в пользу, так и против

этой мысли, а в завершение попросить клиента найти альтернативную, сбалансированную точку зрения.

Осознанность

Было показано, что когнитивная терапия на основе осознанности уменьшает количество рецидивов у клиентов с рецидивирующей де­ прессией [NICE, 2009а]. Практика осознанности помогает людям бо­ лее четко видеть паттерны негативных мыслей и распознавать, когда

настроение начинает снижаться. Это позволяет людям принимать меры на ранней стадии, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.

Осознанность также помогает человеку сосредоточиться на настоящем моменте, а не зацикливаться на негативных мыслях о прошлом или бу­ дущем, ухудшающих настроение.

Ключевые моменты

Краткое изложение когнитивно-поведенческой модели лечения депрессии.

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 217

Факторы окружающей среды /социальные факторы

•Отсутствие социальной поддержки, безработица, финансовые проблемы, стрессовые события в жизни.

•Потеря родителя до подросткового возраста, семейная история депрессии.

•Десятиминутные стратегии КПТ особенно полезны врачам общей прак­ тики при оказании помощи клиентам с легкой и умеренной степенью депрессии. Этот подход можно сочетать с самопомощью, постепенными физическими упражнениями и приемом антидепрессантов.

•Увеличение значимой и приятной активности — один из наиболее важных методов разрушения негативных циклов, поддерживающих депрессию.

•Используйте принципы поведенческой активации, чтобы побудить своих клиентов к большей активности, несмотря на негативные мысли или вя­ лость. Ведя себя так, как будто они менее подавлены, они, скорее всего, почувствуют себя лучше.

•Поощряйте клиентов ставить собственные поведенческие цели, основан­ ные на их личных ценностях и важных жизненных ориентирах. Убедитесь, что эти цели разделены на этапы и легко достижимы, чтобы их достиже­ ние укрепило уверенность клиентов в себе. По возможности поощряйте социальное взаимодействие и социальную поддержку для установления целей.

https://t.me/medicina_free

Глава 13

Бессонница

Что такое бессонница

Неспособность заснуть — это и есть бессонница. Каждый пятый

взрослый не высыпается так, как ему хотелось бы. Бессонница включа­ ет в себя целый ряд нарушений сна, в том числе:

•трудности с засыпанием;

•частые пробуждения ночью;

•пробуждение рано утром и невозможность снова заснуть;

•чувство усталости или отсутствие бодрости после сна.

Иногда ночь без сна не причиняет особого вреда, но постоянная бессонница может быть очень неприятной проблемой, серьезно вли­ яющей на самочувствие и эффективность человека в дневное время. Последствия бессонницы — дневная сонливость, трудности с концен­ трацией внимания, проблемы с принятием решений, плохая работо­ способность и ухудшение отношений с окружающими. Это особенно опасно для людей, которые водят машину или работают со сложными

механизмами.

Люди, страдающие от бессонницы, могут впасть в депрессию. Однако бессонница также может быть проявлением депрессии, трево­ жности или деменции. Недостаток сна увеличивает риск повышения кровяного давления, возникновения ожирения и диабета.

Фазы сна

Нормальный сон делится на три различные фазы.

•Быстрый сон, или сон во время которого наблюдается быстрое

движение глазных яблок (БДГ-сон), приходит и уходит в течение ночи и является стадией, во время которой чаще всего снятся сны. Во время БДГ-фазы мозг очень активен, но тело расслаблено, за ис­ ключением глаз, которые быстро движутся из стороны в сторону.

https://t.me/medicina_free

220| Глава 13. Бессонница

•Медленный сон (не-БДГ). Существует четыре стадии медленного сна, подразумевающие все большую его глубину. Мозг спокоен, но тело может непроизвольно двигаться. Самые глубокие стадии известны как крепкий сон.

•Короткие периоды бодрствования 1-2 минуты. Несколько корот­ ких периодов бодрствования в течение ночи — нормальное яв­ ление. Они случаются примерно каждые два часа, но становятся более частыми к концу ночи. Поскольку они непродолжительны, мы обычно их не запоминаем. Скорее всего, мы вспомним о них, если тревожимся или что-то еще нарушит сон, например шум или физический дискомфорт.

Сколько необходимо спать

Большинству взрослых необходимо около 7-8 часов сна в сутки, но

этот показатель сильно варьируется у разных людей: кому-то требуется всего 3-4 часа, а кому-то — до 10-12 часов в сутки. Необходимое коли­ чество сна зависит от многих факторов, в том числе от возраста и уров­ ня вашей активности. Младенцам и маленьким детям нужно гораздо больше сна, чем взрослым. Количество сна, необходимое взрослым,

с возрастом обычно уменьшается, часто на несколько часов в ночь. Важно высыпаться настолько, чтобы днем чувствовать себя бод­

рым и активным, не испытывая при этом сонливости или усталости.

Некоторые люди беспокоятся, что им не хватает сна, хотя они пре­ красно чувствуют себя днем и не нуждаются в дополнительном сне.

Короткие периоды бодрствования в течение ночи также иногда могут казаться длиннее, чем они есть на самом деле, они могут формировать представление о бессоннице, которое на самом деле не соответствует

действительности.

Причины бессонницы

Развитию и поддержанию бессонницы способствуют многие факто­ ры. Полезно рассмотреть их с точки зрения пяти областей КПМ.

Исходные факторы, жизненные события и окружающая среда

Трудности со сном могут вызывать стрессовые жизненные собы­ тия, такие как тяжелая утрата, стрессы от сдачи экзаменов, критичные

https://t.me/medicina_free

Глава 13. Бессонница | 221

сроки сдачи работы и финансовые трудности. Людям сложно рассла­

биться и укладываться спать, если они переживают об этих проблемах. Физические факторы в спальне, такие как неудобный матрас, шторы, пропускающие свет, жара или холод, храпящий партнер или шумный телевизор в соседней комнате, также могут мешать сну.

Проблемы со здоровьем и лекарство

Физические состояния, такие как боль, зуд, затрудненное дыхание, кашель, синдром беспокойных ног или частые позывы в туалет по но­ чам, могут привести к проблемам со сном. Некоторые вещества также мешают спать (заметка 13.1), особенно кофеин, который содержится в кофе, чае, кока-коле, горячем шоколаде, некоторых травяных на­

питках и многих средствах от простуды и таблетках от головной боли.

Регулярный прием кофеина для преодоления дневной сонливости мо­ жет вызвать привыкание и со временем привести к негативному циклу усиления бессонницы и повышения усталости.

Алкоголь, как правило, помогает быстро заснуть, но в целом при­ водит к прерывистому, не освежающему сну и к повышенной дневной усталости. Обильное употребление алкоголя вызывает депрессию и тревожность, которые также мешают спать.

Заметка 13.1. Вещества, вызывающие бессонницу

•Алкоголь

•Кофеин

•Антидепрессанты

•Противоотечные средства

•Бета-блокаторы

•Гормоны щитовидной железы (особенно если доза выше необ­ ходимой)

•Кортикостероиды

•Снотворные таблетки могут вызвать повторную бессонницу после прекращения приема

•Некоторые запрещенные препараты оказывают стимулирую­ щее действие на организм

https://t.me/medicina_free

222 | Глава 13. Бессонница

Мысли и стиль мышления

Тревожные или беспокойные мысли мешают сну. Это может быть, как общее беспокойство из-за жизненных проблем, так и тревожность

по поводу отсутствия сна. Люди могут “катастрофизировать” риск

и последствия недосыпания.

Зазтра я не справлюсь с работой. Я буду измотан. Рень будет катастрофой.

Недосыпание повредит моему здоровью.

Такая тревожность из-за бессонницы приводит к повышенному напряжению и бодрствованию и еще больше нарушает сон, создавая негативный цикл. Мысли, предсказывающие плохой сон, обычно само­ реализуются.

Я сегодня не засну! Это будет ужасная ночь!

Чувства и эмоции

С трудностями сна связано множество различных эмоций. К ним от­

носятся тревожность, депрессия, раздражительность, гнев, стыд и чув­ ство вины.

Неадаптивное поведение

Ряд моделей поведения может усугубить трудности со сном, в том числе следующие действия и привычки.

•Плохое приготовление ко сну, отсутствие расслабляющей проце­ дуры отхода ко сну. Особенно вредно заниматься физически или

умственно стимулирующей деятельностью непосредственно пе­ ред сном.

•Использование спальни не для сна, а для других занятий, таких как чтение, работа или просмотр телевизора. Это заставляет лю­ дей ассоциировать спальню с бодрствованием и ухудшает сон.

•Отсутствие режима, скажем, если вы ложитесь спать особенно рано вечером или поздно ночью, утром поздно встаете или дремлетеднем. Это нарушает цикл сна-бодрствования и усугубляет бессонницу.

•Если вы укладываетесь спать, когда не хочется.

•Долго лежите без сна в постели, переживая о том, что вам не спится.

https://t.me/medicina_free

Глава 13. Бессонница | 223

•Проснувшись ночью, занимаетесь чем-то, например, работаете или смотрите фильм ужасов.

•Постоянно проверяете часы, чтобы узнать, который час и сколько сна упущено.

От теории Предоставьте клиенту, переживающему о том, как наверстать

к практике... упущенный сон, более широкие объяснения.

Многие люди, с трудом засыпающие, беспокоятся о том, как вос­

полнить время, украденное бессонницей. Однако наверстать не­

обходимо лишь треть пропущенного сна. После одной бессонной

ночи мы спим более глубоким и освежающим сном, что позволя­

ет нам быстрее наверстать упущенное накануне ночью.

Пример из практики 13.1. Бессонница

Кеми, 45 лет. обратилась к лечащему врачу с жалобами на бессонницу, которая длится уже около шести месяцев. 5 настоящее время Кеми переживает развод.

У нее двое детей, семи и девяти лет, и она волнуется, как они справятся с переме­ нами. У Кеми напряженная и непредсказуемая работа косметолога; женщина го­

ворит, что не чувствует себя подавленной, но измучена и устала от недосыпания.

Лечащий врач Келли проводит оценку ее проблем по пяти направлениям, исполь­ зуя КПМ.

Конкретный недавний пример

Прошлой ночью я лежала в постели и не могла заснуть.

Я не могла заснуть несколько часоз и просыпалась несколько раз за ночь. Утром я была разбита.

https://t.me/medicina_free

224 | Глава 13. Бессонница

Конкретный недавний пример

Прошлой ночью я лежала в постели и не могла заснуть.

не могла заснуть несколько часоь и просыпалась несколько раз за ночь. Утром я была разбита.

Работает косметологом, график работы сложный и непредсказуемый,

некоторые финансовые проблемы.

Преодоление бессонницы

Гигиена сна

Гигиена сна включает в себя ряд советов и рекомендаций по улучше­ нию сна, а также поведенческие факторы, факторы окружающей среды

и образа жизни.

https://t.me/medicina_free

Глава 13. Бессонница | 225

Заметка 13.2. Общие советы по улучшению сна (“гигиена сна")

•Просыпайтесь в одно и то же время каждый день, семь дней

внеделю, даже если вам кажется, что вы не выспались. Это по­ степенно приучит ваш организм к ночному сну.

•Избегайте любого дневного сна, независимо от того, насколько уставшим вы себя чувствуете.

•Ложитесь спать, только когда чувствуете потребность в этом. Обычные признаки — зевота, отсутствие энергии, закрываю­ щиеся глаза и непроизвольное желание вздремнуть.

•Если не засыпаете через 15 минут, перейдите в другую комнату и займитесь чем-нибудь расслабляющим. Вернитесь в постель, когда почувствуете сонливость. Если произойдет то же самое, просто встаньте еще раз.

•Используйте свою кровать только для сна или для секса. Не чи­ тайте, не смотрите телевизор, не звоните по телефону и не ра­ ботайте в постели.

•За 60-90 минут до сна регулярно проводите процедуру "отхода ко сну": прекратите деятельность, стимулирующую ум, и сде­ лайте что-нибудь расслабляющее (примите теплую ванну, по­ читайте или немного потянитесь).

•Физические упражнения в течение дня улучшат ваше здоровье, настроение и повысят утомляемость. Однако избегайте энер­ гичных упражнений непосредственно перед сном.

•Сведите к минимуму потребление кофеина и не пейте кофе или чай за шесть часов до сна.

•Сократите потребление алкоголя. Из-за него вы проснетесь ночью и почувствуете повышенную усталость на следующий день.

•Попробуйте съесть легкую закуску, содержащую углеводы, или выпить перед сном теплый напиток с молоком.

Благоприятные условия для сна

Убедитесь, что в вашей спальне созданы все условия для сна, это улучшит его качество. Важно иметь удобный матрас и подушки, а так­ же покрывала, соответствующие времени года (не слишком жаркие или холодные). Полезно убрать лишние вещи и напоминания о работе

https://t.me/medicina_free

226 | Глава 13. Бессонница

или других стрессовых стимулах. Плотные жалюзи, шторы или маска для сна помогут создать затемнение. Беруши для ушей помогут, если шум для вас является проблемой.

От теории Поощряйте клиентов с бессонницей спать только в своей крова-

к практике... ти. Это поможет им создать ассоциацию между спальней и при­

ятным сном. Объясните, что люди, не страдающие бессонницей,

обычно могут читать или смотреть телевизор в постели без

ущерба для сна. Это потому, что обычно они не беспокоятся, как

им уснуть, и не заставляют себя засыпать. Напротив, у человека,

страдающего бессонницей и переживающего о том, как ему ус­

нуть, кровать и любая деятельность в ней ассоциируются с вы­

соким уровнем тревожности. Важно разорвать эту связь между

кроватью и тревожностью, поэтому клиентам с трудностями сна

следует избегать любой другой деятельности в постели.

Дневник сна

Если здоровый сон стал проблемой, клиентам может быть полезно вести “дневник сна”, чтобы измерять его режим в течение примерно двух недель. Дневник следует заполнять каждое утро за предыдущую ночь (рис. 13.1).

Повышения эффективности сна с помощью дневника

Главная цель лечения бессонницы — повышение эффективности сна. Под этим подразумевают соотношение времени, проведенного во сне, к общему количеству времени, проведенному в постели. С помо­ щью дневника сна можно выявить текущие паттерны поведения чело­ века. Так он может приступить к повышению эффективности сна с по­ мощью контроля стимулов и ограничения сна.

Контроль стимулов

Он восстанавливает ассоциацию кровати и спальни со сном, а не с разочарованием и волнением при попытке заснуть. Человек должен ло­ житься спать, только когда ему хочется, и каждый день вставать в одно и то же время, независимо от того, сколько он проспал. Большинство хорошо спящих людей засыпают в течение 15 минут после того, как

https://t.me/medicina_free