1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

196 | Глава 11. Осознанность и принятие

Заметка 11.13. Сканирование тела

Это упражнение на осознанность, которое многие люди считают

расслабляющим, и его можно выполнять перед сном. Однако его

цель — не расслабление, а осознание и принятие тела в настоящий

момент.

•Сядьте или лягте в удобном положении. Несколько минут глу­ боко подышите и позвольте напряжению выйти из тела.

•Закройте глаза и сосредоточьтесь на настоящем и на своем теле. Обратите внимание на давление тела на кровать или зем­ лю и позвольте телу опуститься вниз, на поверхность.

•Переместите свое внимание на ступни и пальцы ног, как на по­ верхности, так и глубоко внутри. Что вы замечаете? Есть ли какие-либо телесные ощущения? Если чувствуете напряжение или зажатость, отпустите их и позвольте мышцам расслабить­ ся.

•Когда будете готовы, переместите внимание на нижние, а за­ тем на верхние части ног. Каждый раз обращайте внимание на любые ощущения, которые присутствуют. Отмечайте напря­ жение в мышцах и мягко отпускайте его.

•Медленно перемещайте внимание вверх по телу к ягодицам, талии и нижней части живота. Перейдите к бокам и к спине.

•Медленно переведите внимание на грудь, плечи и руки, а затем на кисти рук.

•Наконец, переместите внимание на шею, челюсть, уши, глаза и кожу головы.

•Это может помочь вам сосредоточить внимание на дыхании по мере продвижения к каждой части тела и заметить, как каж­ дый вдох влияет на все тело.

•В завершение сделайте еще несколько глубоких вдохов и пе­ реведите внимание на все тело в целом. Заметьте, как вы себя чувствуете в конце этого упражнения.

Советы. Быстрое сканирование тела можно выполнять как лежа,

так и сидя, и уложиться в минуту или даже в 30 секунд. При бы­

стром сканировании старайтесь охватывать большие участки тела

за один раз (например, всю ногу как один участок). Длительное

сканирование тела может занять до 30 минут и предполагает

концентрацию внимания на небольших участках тела (например,

на каждом пальце по отдельности).

https://t.me/medicina_free

Глава 11. Осознанность и принятие | 197

Ключевые моменты

•Осознанность подразумевает внимание к настоящему и полное осозна­ ние своих внутренних процессов, без осуждения, анализа или попыток их изменить.

•Это осознание осуществляется с мягким любопытством, сочувствием

ксебе и добротой к любым трудным или тревожным мыслям, эмоциям или телесным ощущениям, которые могут возникнуть.

•Существует множество различных упражнений на осознанность. Полезно попробовать различные подходы, чтобы определить, какие из них наибо­ лее полезны и практичны для регулярного выполнения. К ним относятся:

оосознанное дыхание;

оосознанная ходьба или другие виды физических упражнений, такие как йога и плавание;

осканирование тела;

овнимание к повседневной деятельности, такой как принятие пищи, принятие душа или прослушивание музыки.

•Иногда полезно регулярно проводить практику осознанности продолжи­ тельностью до 30 минут один или два раза в день. Однако даже несколько минут практики будут полезны, особенно если выполнять ее постоянно.

•Возможно, вам будет полезно найти способ напоминать себе о необхо­ димости быть осознанным каждый день. Это может быть напоминание

в телефоне или ежедневнике (я буду делать одноминутный перерыв для практики осознанности три раза в день) или регулярно заниматься практикой (я буду практиковать осознанность по дороге на работу или

в душе каждое утро).

•Применение осознанности для преодоления трудной ситуации.

•Путем узнавания внутренних реакций при столкновении со сложной ситуацией осознанность позволяет нам сделать более мудрый выбор способов реагирования в соответствии с нашими личными ценностями, вместо того чтобы реагировать автоматически. Такая реакция может оказаться вредной и привести к нисходящей спирали негативных по­ следствий.

•В следующий раз, когда почувствуете напряжение или стресс, уделите время размышлению и осознайте, что происходит внутри вас. Обозначьте любые мысли или эмоции, которые могут присутствовать (“я чувствую

злость", "у меня возникла мысль, что..." "у меня появилось желание

https://t.me/medicina_free

198 | Глава 11. Осознанность и принятие

кричать..."). Сохраняйте осознание этих внутренних переживаний, не бо­

рясь и не пытаясь избавиться от них, и помните, что вы не обязаны дей­

ствовать импульсивно, что бывает вредно. Постарайтесь не зацикливать­

ся на внутреннем опыте настолько, чтобы воспринимать свои мысли как

абсолютный факт. Наконец, сделайте несколько вдохов и решите, как луч­

ше поступить в данной ситуации.

https://t.me/medicina_free

Глава 12

Депрессия

Определение депрессии

Депрессия — распространенное явление. От 5 до 10% людей, наблю­ дающихся у врачей первичного звена, страдают от большого депрес­ сивного расстройства, и в 2-3 раза больше людей испытывают депрес­ сивные симптомы, но не соответствуют диагностическим критериям

большого депрессивного расстройства [Katon & Schulberg, 1992].

Заметка 12.1. Диагностика большого депрессивного расстройства (критерии DSM-IV [АРА, 1994])

Пять из следующих критериев (в том числе хотя бы один из пер­

вых двух) должны присутствовать почти каждый день в течение более двух недель и вызывать значительные нарушения в соци­

альной, профессиональной или других сферах функционирования.

•Подавленное настроение большую часть дня.

•Снижение удовольствия или интереса к обычной деятельности большую часть дня.

•Усталость или потеря энергии.

•Существенное изменение аппетита, непреднамеренная потеря или набор веса.

•Бессонница или гиперсомния.

•Психомоторное возбуждение или заторможенность.

•Снижение способности думать или концентрироваться либо нерешительность.

•Чувство чрезмерной вины или никчемности.

•Постоянные мысли о смерти или самоубийстве.

КПТ при депрессии

КПТ является психологическим методом лечения депрессии [NICE, 2009а]. Она так же эффективна, как и медикаментозная терапия анти­ депрессантами при большом депрессивном расстройстве в первичной

https://t.me/medicina_free

200 | Глава 12. Депрессия

медицинской помощи [Scott et al., 1997]. Кроме того, по сравнению с ан­ тидепрессантами при использовании КПТ ниже частота рецидивов в дол­

госрочной перспективе [Paykelet al., 1999], поскольку клиенты приобре­ тают устойчивые навыки, помогающие им справляться с жизненными трудностями. При тяжелой депрессии комбинация КПТ и антидепрес­ сантов более эффективна, чем любой из методов лечения по отдельности.

Комбинированный подход к лечению депрессии в первичной

медицинской помощи

Национальный институт здоровья и клинического совершенствова­ ния Великобритании (NICE) выступает за ступенчатый подход к ле­ чению депрессии, который включает в себя психологические методы

и медикаменты как потенциальные варианты лечения в условиях пер­

вичной медицинской помощи (заметка 12.2).

Краткие методы КПТ, применяемые медицинскими работниками первичной помощи, особенно полезны для клиентов с легкой депрес­

сией, в отношении которых мало доказательств эффективности ме­ дикаментозного лечения антидепрессантами. КПТ можно проводить наряду со стратегиями самопомощи, градуированными программами упражнений или медикаментами, если это необходимо.

Заметка 12.2. Ступенчатый подход к лечению депрессии [NICE, 2009а]

https://t.me/medicina_free

Понимание депрессии

Типичные мысли и стили мышления

Для людей, страдающих депрессией, характерно развитие негатив­ ных мыслей, которые часто являются примерами непродуктивных сти­

лей мышления.

Заметка 12.3. Общие вредные стили мышления при депрессии

•Черно-белое мышление (я совершенно бесполезен).

•Негативный, самокритичный взгляд на себя (я такой идиот).

•Игнорирование положительных моментов (на этой неделе ни­

чего не прошло хорошо).

•Чтение мыслей (он думал, что я скучный).

•Негативный взгляд в будущее (ничего не изменится к лучше­ му) и предсказание катастроф.

•Принятие чрезмерной личной ответственности/самобичева-

ние (я испортил всем вечер).

https://t.me/medicina_free

202 | Глава 12. Депрессия

Депрессивные люди склонны к самокритике и самобичеванию, что снижает их уверенность в себе, самооценку и вызывает проблемы в от­ ношениях с окружающими.

Я ужасный родитель; я обуза для других; я бесполезен.

Эти мысли обычно самореализующиеся, потому что негативное мышление мешает людям вести себя конструктивно или позитивно.

Люди, страдающие депрессией, смотрят на мир негативно и песси­ мистично. Они делают наихудшие выводы и воспринимают окружа­

ющих как критиков, ненадежных людей или обидчиков. К примеру, они могут сосредоточиться на одном эпизоде незначительной критики, игнорируя при этом множество комплиментов.

Мир полон ужасных событий; у меня никогда ничего не получается.

Негативное мышление или безнадежность в отношении будущего характерны для депрессии, а в самых тяжелых случаях могут вызвать суицидальные мысли и поведение.

Яникогда не найду работу — какой смысл пытаться?

Яникогда не преодолею эту депрессию. Ничего не станет лучше.

От теории Обратите внимание на негативные мысли депрессивных людей,

к практике... Ищите негативные мысли о них самих, о мире и о будущем. Какие

непродуктивные стили мышления наиболее распространены?

На данном этапе не пытайтесь оспорить эти мысли. Заметив

негативную мысль, попробуйте указать на нее клиенту и посо­

чувствовать ему в том, что эта мысль может вызвать дистресс

(наверное, очень трудно так думать...). Затем обсудите послед­ ствия негативных мыслей (интересно, как то, что вы так дума­ ете, влияет на ваше настроение?).

Случай из практики 12.1. Негативные мысли при депрессии

Кэти 26 лет, она работает в банке и страдает от легкой депрессии. Ниже она

описывает барбекю, которое посетила недавно.

5 выходные я пошла на барбекю к Элисон. Я не хотела идти, потому что знала, что мне это не понравится. У меня никогда нет ничего интересного. Там я совершила ужасную ошибку: забыла имя сестры Элисон Ржоанны. Я встречалась с ней всего один

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 203

один раз, и у меня помутилось в голове. Я выглядела полной дурой. Я попыталась загладить свою вину, извинившись и спросив о ее детях, но не думаю, что этого было достаточно. Элисон никогда больше не пригласит меня на вечеринку.

Прочитайте текст и определите негативные или вредные мысли Кэти.

Негативные, вредные мысли

Мне не понравится барбекю.

У меня никогда нет ничего интересного, чтобы рассказать.

Ясовершила ужасную ошибку, забыв имя Джоанны.

Явыглядела полной дурой.

Недостаточно было извиниться и спросить о ее детях.

Элисон больше не пригласит меня ни на одну вечеринку.

Какие вредные стили мышления представлены этими мыслями? Рля напоминания см. Заметку 12.3.

Чувства и эмоции при депрессии

Люди, страдающие депрессией, испытывают широкий спектр нега­ тивных эмоций, в том числе:

•постоянное подавленное настроение;

•чувство грусти, пониженного настроения, безрадостности, оцепе­ нения и пустоты;

•потерю удовольствия или наслаждения от привычной деятель­ ности;

•тревогу, беспокойство и панику;

•гнев и раздражительность по отношению к себе и другим;

•чувство вины и стыда.

Биологические факторы и физические симптомы

Депрессия связана с широким спектром неприятных телесных ощу­

щений и симптомов. Многие люди с депрессией обращаются к меди­

цинским работникам с физическими или соматическими, а не с психо­ логическими симптомами [NICE, 2009а].

https://t.me/medicina_free

204| Глава 12. Депрессия

Краспространенным физическим симптомам относят следующие.

•Низкий уровень энергии и вялость: ощущение постоянной устало­

сти — один из наиболее распространенных физических аспектов депрессии. Это часто приводит к заметному снижению активно­ сти, что ухудшает настроение и повышает утомляемость, образуя негативный цикл.

•Нарушенный сон: трудности с засыпанием, ранние утренние про­ буждения или чрезмерная сонливость.

•Трудности с концентрацией внимания и проблемы с кратковре­ менной памятью: людям может быть трудно читать, следить за телевизионной программой или разговором.

•Изменения аппетита и веса: возможны потеря веса или его уве­

личение из-за “потребления пищи в качестве утешения”.

•Снижение либидо: потеря интереса к сексу.

•Общая (психомоторная) “заторможенность”: люди часто думают

и двигаются медленнее, чем обычно. Это может влиять и на дру­ гие функции организма, например, возможны запоры.

•Физическое возбуждение: мышечное напряжение и беспокойство.

•Усиление болевых ощущений: в состоянии депрессии люди часто ощущают боль более интенсивно.

•Сопутствующие соматические расстройства: депрессия чаще

встречается у людей с соматическими заболеваниями.

От теории Не забывайте спрашивать людей с депрессией о любых ее теле­

к практике... сных проявлениях, в том числе о низком уровне энергии и уста­

лости. Объясните, что симптомы вызваны депрессией и что, ско­

рее всего, они улучшатся при ее лечении.

Изменение поведения

Деструктивное поведение играет ключевую роль в усугублении или

поддержании чувства депрессии. Оно включает в себя снижение ак­ тивности и усиление нежелательных действий.

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 205

Снижение активности

Люди, страдающие депрессией, отказываются от социального вза­ имодействия и сокращают свое участие в приятных занятиях, таких как хобби и интересы. Они также могут сократить количество занятий, придающих жизни смысл или определенные достижения, например, физические упражнения, работу или повседневные дела, например, до­ машние обязанности. При более тяжелой депрессии люди перестают должным образом заботиться о себе.

Эти изменения в поведении могут быть вызваны:

•вялостью и усталостью (я слишком устал, чтобы делать это);

•подавленным настроением и отсутствием удовольствия от при­ вычной деятельности (нет смысла туда идти, потому что я не по­ лучу удовольствия);

•негативным мышлением и низкой мотивацией (мне не хочется стараться).

Снижение активности только усугубляет депрессию, образуя нега­

тивный цикл. Замкнутость и сокращение приятных занятий делают жизнь все более рутинной и изолированной, а избегание рутинных дел и обязанностей, таких как глажка или мытье посуды, может вызывать

чувство стыда и вины, усиливать ощущение неудачи и собственной

никчемности (я даже не могу навести порядок в доме — я совершенно бесполезен).

Усиление непродуктивного поведения

У клиентов с депрессией также могут появиться новые, вредные формы поведения, усугубляющие их проблемы, в том числе:

•злоупотребление алкоголем или наркотиками;

•самоповреждение;

• предъявление чрезмерных требований или поиск заверений от других;

•саботирование собственных попыток достичь позитивных целей (настраивание себя на неудачу);

•поведение, которое увеличивает вероятность того, что человека подведут или отвергнут окружающие.

https://t.me/medicina_free