1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

144 | Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Этап 2. Выберите проблему для решения

На следующем этапе клиент должен выбрать проблему, на которой

хотел бы сосредоточиться в первую очередь.

Какую из этих проблем вам было бы интереснее рассмотреть более подробно?

Чтобы решение было эффективным, необходимо, чтобы проблема:

•затрагивала область, которую человек может изменить;

•была важной для клиента.

Не обязательно выбирать самую сложную или трудную задачу из списка.

Рля первой попытки полезнее выбрать не слишком сложную проблему, чтобы мы могли добиться определенного прогресса в ее решении. Это поможет вам освоить

технику и укрепит вашу уверенность в использовании подхода.

Чтобы успешно решить проблему, нужно сосредоточиться на одной за один раз. Однако некоторые клиенты могут чувствовать, что этого

“недостаточно”. Можно использовать метод направляемого открытия, чтобы обсудить этот вопрос и дать клиенту возможность прийти к соб­ ственным выводам.

Случай из практики 9.1. Продолжение: выбор проблемы для решения

Вернемся к случаю Карен, медсестры с легкой депрессией. В следующем диалоге Карен и ее лечащий врач обсуждают плюсы и минусы изменения одной проблемы за один раз.

Выберите одну из перечисленных вами проблем, чтобы решить ее первой.

Я не уверена. У меня так много проблем, что я не считаю, что один ма­ ленький аспект что-то изменит.

Похоже, что вы думаете, что изменение одного аспекта ничего не решит.

9а, это так.

Почему вы думаете, что это правда?

У меня сейчас так много проблем. Вряд ли есть смысл рассматривать только одну маленькую область.

Хорошо, я запишу это. Что-нибудь еще заставляет вас так думать?

https://t.me/medicina_free

https://t.me/medicina_free

146 | Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Этап 3. Четко определите проблему

Проблема должна быть определена в точных и простых терминах. Она должна быть целенаправленной, конкретной и не слишком слож­ ной. Зачастую клиенты сначала описывают очень широкие, общие про­ блемные области. Однако полезнее разбить их на более мелкие, более

управляемые части.

Попросите клиента определить, какие конкретные “фрагменты” стоит рассмотреть в первую очередь.

Вы описали свою проблему в довольно общих терминах. Часто бывает легче ре­ шить задачу, разбив ее на меньшие фрагменты, прорабатывая их по одному за раз.

•Например, клиент может описать проблему как “отсутствие де­ вушки”. Полезно разбить ее на конкретные области, скажем, такие.

•Отсутствие социального взаимодействия (например, мало друзей или не посещает общественные мероприятия).

•Нет знакомых женщин из-за нынешнего образа жизни (напря­ женный рабочий график).

•Отсутствие уверенности в себе (избегает общения с представите­ лями противоположного пола, беспокоится о личных качествах или о привлекательности).

Случай из практики 9.1. Продолжение: четкое определение проблемы

Вернемся к случаю Карен. В следующем диалоге Карен и ее лечащий врач обсужда­

ют сложности с работой клиентки, чтобы четко определить проблему.

https://t.me/medicina_free

Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 147

Вы упомянули о проблемах с работой. Не могли бы вы конкретизировать, что именно вам кажется трудным?

Основная сложность в том, что у меня не очень хорошие отношения с за­

ведующей отделением. У нас очень мало персонала, и она ожидает, что мы будем работать дополнительные смены без предупреждения. Но я не могу этого делать, потому что не могу найти няню для ребенка.

Есть ли что-нибудь еще?

Ну, заведующая может быть довольно властной и критичной. Несколько моих хороших друзей ушли из команды медсестер в последний год, поэтому

мне больше не нравится работать в этом отделении.

Ясно. Я записал области, которые вы упомянули: у вас сложные отноше­ ния с заведующей отделением, в отделении не хватает персонала, от вас требуют дополнительных дежурств без предупреждения, вы считаете заведующую властной и критичной, и несколько ваших друзей покинули коллектив за последний год. Все верно?

Da, верно.

Чего бы вы хотели добиться от решения этой проблемы? Какие конкрет­ ные области хотели бы улучшить?

Я бы хотела снова получать удовольствие от работы и иметь хорошие отношения с коллегами.

Отлично. Я запишу это.

Этап 4. Генерирование решений

На следующем этапе важно побудить клиента подумать о широком спектре потенциальных решений его проблемы. Клиент должен взять на себя активную роль в обсуждении и создании идей. Сначала он дол­ жен подумать о том, чего хотел бы достичь.

Что должно измениться, чтобы вы почувствовали себя лучше?

Затем клиент должен творчески подумать или провести мозговой штурм для поиска возможных путей достижения цели. Чем больше идей будет предложено, тем выше вероятность того, что появится по­ лезное решение. Поэтому есть смысл расширить спектр потенциаль­

ных вариантов, даже если некоторые идеи кажутся непрактичными

https://t.me/medicina_free

148 | Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

или смешными. Эти “странные” решения можно адаптировать или мо­ дифицировать, чтобы сделать их действенными, создать реалистичные возможности.

Подумайте о возможных решениях этой проблемы.

Какие еще идеи могут прийти ъ гоьоъу? Постарайтесь придумать как можно боль­ ше вариантов».

Что бы посоветовал ваш лучший друг/партнер/начальник/родитель? Какой совет вы бы дали другу в такой же ситуации?

Придумайте какие-нибудь нелепые или "странные" решения, а также более раз­ умные.

От теории Поощряйте нестандартное мышление, используя "технику кир­

к практике... пича" [Nezu & Nezu, 1989], чтобы помочь клиентам мыслить твор­

чески и широко о новых способах решения проблем.

Попросите человека придумать как можно больше вариантов ис­

пользования в доме такого предмета, как кирпич.

Вначале клиент, скорее всего, предложит обычные, очевидные

варианты, такие как строительство дома или стены.

Затем предложите несколько других сценариев, чтобы побудить

клиента мыслить шире.

•Может ли у него быть другое, более необычное, применение?

•Можно ли использовать его как предмет мебели?

•Как бы он мог пригодиться, если бы вы пытались убежать от обидчика?

•Что если бы вы оказались заперты в машине?

•Как ребенок мог бы играть с ним?

Случай из практики 9.1. Продолжение: генерирование решений проблемы

Равайте снова вернемся к примеру Карен. Ее лечащий врач предлагает провести мозговой штурм широкого спектра возможных решений ее проблемы с работой.

Врач. Подумайте о возможных решениях этой проблемы.

Карен. Я не уверена... Румаю, я могла бы попробовать работать в те смены, когда заведующая отделением не дежурит.

https://t.me/medicina_free

Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 149

Хорошее начало. Что-нибудь еще?

Я могла бы поискать работу в другом отделении.

Хорошо. Какой совет вы бы дали кому-то другому в такой же ситуации?

Я бы посоветовала ему обсудить проблемы по уходу за ребенком со своим руководителем.

Хорошо, а придумайте какое-нибудь действительно безумное или стран­ ное решение. Как еще вы могли бы сделать свою работу более приятной?

Э... Раньше мне очень нравилось болтать и смеяться с друзьями на рабо­ те. Я могла бы устроить большую вечеринку для всего персонала отделе­

ния. чтобы поднять им настроение.

Отлично! А это наводит вас на какие-нибудь другие идеи, которые могут помочь?

Вообще-то мне следовало бы лучше познакомиться с новыми сотрудника­ ми отделения, может быть, устроить какое-нибудь общественное меро­ приятие. Раньше мы проводили их постоянно.

Что именно вы могли бы сделать, чтобы это осуществить?

Я могла бы организовать корпоративную вечеринку в отделении. Или про­ сто пригласить пару девочек в бар после одной из наших смен.

Этап 5. Выбор решения

После того как клиент составил список потенциальных решений, следующим шагом будет рассмотрение преимуществ и недостатков каждого варианта, чтобы выбрать, какие действия предпринять.

Заметка 9.2. Оценка ценности потенциальных решений

•Насколько реалистичным или достижимым может быть этот выход?

•Насколько полезным может быть это решение?

•Каковы плюсы и минусы каждого предложения (время, усилия, деньги, стресс или другое эмоциональное расстройство)?

•Какое положительное или отрицательное влияние это решение может оказать на друзей или семью?

https://t.me/medicina_free

150 | Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Опять же, большинство из этих идей должен генерировать сам кли­ ент. Однако если человек упускает из виду какое-то важное преимуще­ ство или недостаток, то следует обратить на это его внимание.

Как вы думаете, важно ли учитывать это (...)?

После оценки каждого решения по очереди, клиент должен выбрать наиболее предпочтительное, чтобы опробовать его. Не забудьте про­ верить, что решения отвечают характеристикам SMART (см. главу 8 “Постановка целей и преодоление сопротивления переменам”), это поможет вам убедиться в том, что решение реалистично, выполнимо и потенциально полезно для преодоления трудностей клиента.

Если выбранные клиентом идеи кажутся слишком амбициозными, полезно побудить его разбить их на более мелкие, более достижимые “фрагменты”.

Это очень интересное предложение, но я боюсь, что вам будет трудно выполнить его сразу. Найдите способ разбить его на меньшие части, с которыми легче спра­ виться.

Слишком сложные решения могут также указывать на то, что само

определение проблемы слишком широко. В этом случае вернитесь к этапу 3 (четкое определение проблемы) и разбейте задачу на мень­ шие части, к которым можно подойти индивидуально.

Случай из практики 9.1. Продолжение: оценка преимуществ и недостатков решений проблем

Снова возвращаемся к случаю Карен. Ниже представлен список ее решений.

https://t.me/medicina_free

Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 151

Выбор решений

1.Обсудишь вопросы по уходу за детьми с заведующей отделением.

2.Пригласить двух человек (Аманду и Ржейн) выпить кофе после работы.

Этап 6. План действий

После того как решение выбрано, следующий этап — составить письменный плана действий. Будьте как можно более конкретными, запишите, что именно клиент планирует сделать и когда.

https://t.me/medicina_free

152 | Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Заметка 9.3. Создание плана действий

•Что нужно сделать?

•Где это следует сделать?

•Кто в этом участвует?

•Как это следует сделать?

•Когда это нужно сделать?

•Какие трудности могут возникнуть и как я с ними справлюсь?

Клиенты должны понимать, что им придется делать, и чувствовать

себя достаточно комфортно и уверенно, чтобы опробовать решение

на практике.

Понятно ли вам, что вы собираетесь делать?

Насколько вы уверены в том, что сможете это осуществить?

Если им не хватает уверенности в выполнении плана, возможно, ре­

шение нужно разбить на более простые шаги.

Как можно изменить план, чтобы он стал более выполнимым или реалистичным?

Также полезно рассмотреть, какие препятствия могут помешать

клиентам в достижении конкретной цели, и заранее продумать, как их

преодолеть.

Что может помешать вам достичь этого?

Как вы могли бы преодолеть эти трудности?

Как и при любом другом “домашнем задании”, важно мотивировать

человека к реализации плана. Медицинские работники могут поощ­ рять клиентов, выражая заинтересованность в результатах действия,

как заранее, так и на обзорной консультации после его выполнения.

Осуществление плана — самый важный шаг, потому что это поможет решить

ваши проблемы. На следующем приеме через две недели мне будет очень интересно узнать, как вы справились с заданиями.

Полезно составить план действий в письменном виде, причем копия должна храниться как у лечащего врача, так и у клиента.

https://t.me/medicina_free

Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 153

Случай из практики 9.1. Продолжение: превращение идей в планы

Ниже представлен план Карен.

Этап 7. Выполнение плана

Этот шаг не требует пояснений, здесь клиент реализует план дей­ ствий.

https://t.me/medicina_free