1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_
.pdf186 | Глава 11. Осознанность и принятие
Цель ACT — создать осмысленную жизнь, принимая при этом боль, которая неизбежно ее сопровождает. Задача не в том, чтобы пытать ся уменьшить мучительные симптомы, а в том, чтобы лучше перено
сить их и справляться с ними (хотя в этом случае снижение симпто
мов может быть “побочным эффектом” процесса). ACT предполагает принятие эффективных мер для достижения целей в значимых сферах жизни, используя при этом навыки осознанности, чтобы справиться с любыми неприятными или тревожными внутренними переживани ями (негативными мыслями, эмоциями или телесными ощущениями), которые могут препятствовать этим мерам.
ACT определяет четыре аспекта осознанности: принятие, когнитив ное разделение, контакт с настоящим моментом и наблюдающее “я”. Цель — улучшение “психологической гибкости” с помощью шести ос
новных процессов.
Заметка 11.3. Основные процессы ACT
•Быть в контакте с настоящим моментом: осознание и полная вовлеченность в то, что мы делаем здесь и сейчас.
•Принятие: позволить мыслям и чувствам приходить и уходить, не борясь с ними и не уделяя им излишнего внимания.
•Наблюдающее "я”: взгляд на себя "в целом", отделение себя от мыслей и чувств.
•Когнитивное разделение: способность отступить назад и на блюдать за мыслями как за преходящими внутренними собы тиями, не воспринимая их как абсолютный факт или угрожаю щий опыт.
•Ценности: прояснение того, что является важным или значи мым для нас как личностей, определение того, каким челове ком мы хотим быть в своей жизни.
•Целенаправленные действия для того, чтобы жить ценностной жизнью: постановка целей, руководствуясь нашими ценностя ми, и принятие эффективных мер для их достижения.
Избегание переживаний
Мы тратим много времени и энергии на то, чтобы избежать неприят ных внутренних переживаний или избавиться от них. Такие “стратегии
эмоционального контроля” включают в себя:
https://t.me/medicina_free
Глава 11. Осознанность и принятие | 187
•отказ от общения при депрессии, чтобы избежать негативных мыслей о том, что мы скучные и никчемные;
•избегание конкретных ситуаций, чтобы предотвратить мучитель
ное чувство тревожности или паники;
•выполнение мысленных ритуалов или компульсивное поведение при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), чтобы пре дотвратить тревожность;
•употребление чрезмерного количества алкоголя или переедание, чтобы избежать мучительных чувств, связанных с низкой самоо ценкой.
Эти стратегии способны ослабить негативные переживания в кра ткосрочной перспективе, но в целом они неэффективны, а в долгосроч
ной перспективе бывают дорогостоящими и разрушительными. ACT
учит людей стратегиям осознанности и принятия как альтернативе избеганию переживаний.
Заметка 11.4. Отпустить эмоциональный контроль: метафора чудовища и веревки [Hayes et al., 1999]
Представьте, что вы стоите у широкой бездонной ямы. На противо
положной стороне ее — чудовище. Монстр состоит из всех мыслей
и чувств, которых вы боитесь и избегаете. Все ваши тревоги, стра
хи, боль и гнев заключены в этом большом темном чудище.
Монстр держит длинную веревку, а у вас в руках другой ее конец.
Вы перетягиваете канат. Вы боитесь, что если чудовище победит,
вас затянет в бездонную яму, поэтому упираетесь, крепко сжи
маете канат и тянете изо всех сил. Это попытка контролировать
негативные мысли и чувства. Но это утомительно, и чем сильнее
вы тянете, тем сильнее становится монстр.
Вдруг вы решаете действовать иначе. Вы отпускаете веревку и по
зволяете ей упасть в яму. Вы знаете, что и чудовище, и яма все еще
на месте. Но вы больше не боретесь и не боитесь, что вас затянет.
Это и есть освобождение от эмоционального контроля.
https://t.me/medicina_free
188 | Глава 11. Осознанность и принятие
Развитие осознанности
Быть в контакте с настоящим моментом
Развитие осознанности начинается с мягкого и безоценочного уста новления контакта с собственным опытом в настоящий момент. Это
включает в себя упражнение на осознанное дыхание (см. заметку 11.2). Осознанность — практический навык, для развития которого требу ется время и действие. Однако, практика не обязательно должна быть сложной, существует множество простых методов привнесения осоз нанности в повседневную жизнь. Даже если потратить на практику всего 30 секунд, это принесет пользу. В заметках 11.5 и 11.6 приведены
короткие упражнения на осознанность.
Заметка 11.5. Трехминутное упражнение на осознанность
Следующее упражнение — простой и быстрый способ отключить
"автопилот" и соединиться с настоящим моментом. Попробуйте
выполнять его всякий раз, когда окажетесь под давлением или ну
ждаетесь в снятии стресса. Даже несколько секунд практики осоз
нанности могут помочь справиться со стрессом и напряжением.
•Сядьте прямо, выровняв спину. Закройте глаза и спросите себя: "Что происходит внутри меня в данный момент?"
•Обратите внимание на любые мысли, чувства и телесные про явления.
•Просто признайте и примите их, даже если они неприятны, не пытайтесь их изменить. Иногда полезно обозначить слож
ные мысли или эмоции, скажем, "мне тревожно" или "думаю о встрече с миссис Смит но следующей неделе".
•Задержитесь на своих мыслях и чувствах на несколько мгнове ний, а затем плавно переведите внимание на дыхание. Следите за каждым вдохом и выдохом, ритмично переходя от одного к другому. Если ваш ум блуждает, мягко верните его к дыха нию, как только заметите это.
•Наконец, расширьте осознавание, чтобы охватить все тело. Обратите внимание на свою позу, выражение лица и любые те лесные ощущения.
•Откройте глаза. Вы будете чувствовать себя более уверенно и спокойно, продолжая свой день.
https://t.me/medicina_free
Глава 11. Осознанность и принятие | 189
Принятие
Это способ прекращения попыток избавиться от сложных мыслей
и чувств. Стремление оттолкнуть неприятные внутренние пережива ния создает ментальную борьбу, которая может усилить негативные чувства, такие как тревожность и напряжение. Напротив, осознанность создает ментальное “пространство”, которое часто помогает успокоить чрезмерно активный ум, что приводит к ощущению свободы и умиро творения.
Заметка 11.6. Осознанность в повседневных ситуациях
Большинство ежедневных действий можно выполнять осознанно,
скажем, принимать душ, чистить зубы или мыть посуду. Принимая
душ, постарайтесь осознать физические действия намыливанию
тела или нанесения шампуня на волосы. Замечайте то, как вода
касается кожи и как изменяется, когда вы движетесь. Обратите
внимание на то, как чувствуете себя эмоционально — энергичны
ли вы, хотите спать, несчастны или возбуждены? Какие мысли или
физические ощущения связаны с этими чувствами? Постарайтесь
просто отмечать мысли и чувства, не зацикливаясь на них.
Осознанный прием пищи может стать удивительно приятным за
нятием. Попробуйте сидеть спокойно и сохранять осознанность во
время еды, не концентрируясь на отвлекающих факторах, таких
как разговоры, чтение или телевизор. Обратите внимание на то,
как еда выглядит и пахнет. Наблюдайте за ощущениями при от
кусывании, жевании и глотании, отмечайте незначительные из
менения вкуса, текстуры и температуры пищи. Если вас захватит
цепочка мыслей, как только заметите это, просто верните свое
внимание к еде.
Повышение уровня принятия (заметка 11.7) облегчает действия в направлении жизненных ценностей, вместо попадания в негативный цикл поведения, основанного на избегании переживаний.
Когнитивное разделение
Если мы чрезмерно подавлены или “привязаны” к определенной мысли (скажем, “я плохой человек”), то воспринимаем ее как абсолют ную истину, и она может очень сильно влиять на наши эмоции и по ведение. Когнитивное разделение позволяет нам осознать, что наши
https://t.me/medicina_free
190 | Глава 11. Осознанность и принятие
мысли — просто слова и образы, проплывающие в сознании. Для этого нужно замечать мысли и позволять им приходить и уходить (замет
ка 11.8), не зацикливаясь на них и не держась за них.
Простые стратегии поощрения когнитивного разделения медицин ских работников таковы.
•Повторение мыслей и переживаний клиента с формулировками, обозначающими эти переживания как когнитивные процессы, не как отношение к содержанию мысли.
•Переключитесь с “на самом деле беспокоиться не о чем” на “я за мечаю, что у вас возникает много тревожныхмыслей”.
•Старайтесь не вступать в контакт, не противостоять и не спорить
снегативными или неконструктивными мыслями клиента. На
пример, клиент может сказать: “Прием антидепрессантов — это провал...”.
•Переключитесь с “это не провал. Многие люди страдают депрес сией и нуждаются в лекарствах” на: “У вас возникают мысли, что прием лекарств означает, что вы потерпели фиаско. Я заметил, что в последнее время у вас возникает много негативных мыслей. Как вы думаете, насколько полезно прислушиваться к своим мыс лям, когда они настолько негативны?”.
Некоторые дополнительные техники когнитивного разделения опи саны в заметке 11.9.
Заметка 11.7. Осознанность, принятие эмоций и телесных ощущений
В следующий раз, когда вы испытаете сильное чувство, эмоцию
или физический симптом, потратьте несколько минут на его осоз
нанное изучение.
•Начните с осознания своего дыхания. Проследите за несколь кими вдохами, как воздух входит и выходит из тела.
•Переведите внимание на присутствующее чувство или теле сное ощущение. Попробуйте назвать его: "боль”, “гнев”, "печаль" ит.д.
•Примите это чувство. Позвольте ему присутствовать, не осу ждая, не сопротивляясь и не пытаясь избавиться от него.
•Исследуйте свои ощущения с нежным любопытством. Насколько интенсивно это чувство? Где оно находится в вашем
https://t.me/medicina_free
Глава 11. Осознанность и принятие | 191
теле? Есть ли у этого ощущения форма, текстура или даже
цвет? Есть ли напряжение или изменения в вашей позе или вы
ражении лица?
•Ощущение статично или меняется от момента к моменту? Как влияет наблюдение за ощущением?
•Какие мысли или реакции вы замечаете? Возникает ли же лание сопротивляться или избавиться от них? Попытайтесь непредвзято наблюдать за этим желанием и обратите внима ние на то, как оно ощущается в теле. Позвольте любым мыс лям прийти в ваше сознание и покинуть его, не вступая с ними
вконтакт, не веря им и не споря с ними. Возможно, будет по лезно обозначить мысли ("думаю о...’’). Просто замечайте, а за
тем возвращайте свое внимание к дыханию и к осознанию
ощущений в теле.
•Какие еще аспекты опыта вы заметили? Потратьте несколько минут на выявление любых других чувств и ощущений, ко торые также присутствуют. Задействуйте все органы чувств (слух, зрение, осязание, обоняние).
Заметка 11.8. Упражнение “Облака1'
Сядьте с закрытыми глазами. Расслабьтесь. Представьте, что вы
лежите на спине на летнем лугу и наблюдаете за белыми облака
ми, плавно плывущими в небе над вами.
Аккуратно переведите внимание на дыхание, а затем начни
те замечать мысли, которые приходят. Замечая каждую мысль,
представьте, что вы прикрепляете ее слова или образы к облаку,
плывущему в небе. Поместите каждую мысль, которую заметили,
на облако и наблюдайте, как оно проплывает мимо и в конце кон
цов исчезает. Не нужно заставлять облака двигаться быстрее или
медленнее или пытаться каким-либо образом изменить мысли.
Это нормально, что ваше внимание иногда рассеивается, не вол
нуйтесь, если это происходит. Как только заметите это, мягко
верните внимание к мыслям и помещайте их на облака. Через
несколько минут на мгновение верните свое внимание к дыханию
и откройте глаза.
https://t.me/medicina_free
192 | Глава 11. Осознанность и принятие
Заметка 11.9. Техника когнитивного разделения
•Обозначение мыслей: переключитесь с "я неудачник" на "у меня
возникла мысль, что я неудачник"
•Обозначение эмоций и телесных ощущений: "Я чувствую ...
(опишите чувство)” или “я ощущаю... (опишите, что именно)"
•Повторяйте сложную мысль вслух много раз, пока она не пре вратится в бессмысленный звук.
•Произносите мысли смешным голосом (например, голосом Винни Пуха) или повторяйте их очень медленно.
•Пропойте свои мысли.
•Наблюдайте за тем, как мысли приходят и уходят: восприни майте свои мысли как листья, плывущие по течению реки, или облака в небе (см. заметку 11.8); записывайте их на листочках.
•Рассматривайте "ум" как отдельное событие или человека
("мой ум" говорит мне, что я не получу удовольствия от ве черинки”).
•Рассматривайте негативные мысли как нежелательную "всплывающую" рекламу в Интернете.
•Опишите разницу между мыслями, которые просто возникают,
и мыслями, в которые вы верите (прямо сейчас я верю в мысль,
что я плохой...).
•Спросите себя, как вера в это повлияла на вас в прошлом? Является ли ваш ум вашим другом сейчас? Что лучше — руко водствоваться умом или прошлым опытом?
Обретение наблюдающего "я"
Процесс наблюдения за собой в состоянии осознанности предполага ет, что существует “наблюдатель”, который отделен от эмоций, мыслей
и ощущений, и который просто наблюдает (заметка 11.10). Это помога ет нам отстраниться от тревожных внутренних переживаний, а не быть
ограниченными или охваченными ими. Вместо этого мы осознаем, что, несмотря на негативные чувства, множество других аспектов нашего
опыта продолжают существовать.
https://t.me/medicina_free
Глава 11. Осознанность и принятие | 193
Заметка 11.10. Поиск наблюдающего “я”: метафора шахматной доски
Представьте, что ваши мысли, телесные ощущения и эмоции —
фигуры на шахматной доске. Белые фигуры — мысли и чувства, которые вы хотели бы иметь (счастье, уверенность и ощущение
благополучия), а черные —те, которых вы не желаете (страх, стыд,
депрессия или боль).
Представьте многолетнюю шахматную партию, в которой две
стороны сражаются друг с другом, воплощая ваши попытки пре
одолеть сложные эмоции. Мы склонны считать, что единственным
решением будет "победа” одной из сторон. Но это битва, которую
мы ведем против самих себя, и невозможно "выиграть” ее без
больших потерь.
Вместо этого попробуйте прекратить борьбу и найти более широ
кую перспективу в качестве наблюдателя. Представьте себя шах
матной доской, а не отдельной фигурой. На доске размещены фи
гуры, но она не равна им. Точно так же у вас появляются сложные
мысли и эмоции, но вы не сводитесь к этим мыслям и эмоциям. Вы
можете позволить игре продолжаться, не определяясь ею.
Ответственность и действия, основанные на ценностях
Важнейшим этапом подхода ACT является постановка целей по из менению поведения на основе глубинных ценностей и значимых жиз
ненных устремлений человека, а затем принятие эффективных мер для достижения этих целей. Наша цель в том, чтобы жить в соответ ствии с глубинными ценностями, даже если это означает принятие
сложных эмоций или физических симптомов.
Вот несколько полезных вопросов для определения ценностей
ицелей.
•Каким человеком вам важно быть?
•Чего вы хотите добиться в жизни?
•Что бы вы хотели, чтобы люди говорили о вас на ваших похоронах?
•Какие действия вам необходимо предпринять, чтобы соответ
ствовать этим ценностям?
•Вы готовы действовать, даже если это означает принять вашу (тре вожность)?
https://t.me/medicina_free
194 | Глава 11. Осознанность и принятие
Подробнее о целях, основанных на ценностях, говорится в главе 8 “Постановка целей и преодоление сопротивления переменам”.
Заметка 11.11. Жизнь в устремлении к ценностям: метафора
вождения автобуса
Представьте, что вы водитель автобуса. Вы должны проехать че
рез весь город по заданному маршруту. На первой остановке вы
видите пассажиров, останавливаетесь и пропускаете их внутрь.
Но это не очень приятные пассажиры. Их зовут “тревожность”,
"гнев” и "боль”.
Как только неуправляемые пассажиры появляются в автобусе,
они начинают ходить взад и вперед по проходу, кричать и созда
вать проблемы. Они настаивают на том, чтобы вы не ехали через
весь город, как планировали, а повезли их другим путем. Чтобы
они не досаждали вам, вы подчиняетесь, но через время обнару
живаете, что отклоняетесь все дальше и дальше от того направле
ния, в котором действительно хотели ехать.
Еще через время вам это надоедает, вы останавливаете автобус,
чтобы высадить нарушителей порядка. Они сопротивляются, и на
чинается борьба. У вас недостаточно сил, чтобы заставить их вый
ти, и теперь автобус вообще не движется!
Наконец, вы заявляете, что хватит. Вы говорите пассажирам, что
понимаете их волнение, но отныне сами будете решать, куда ве
сти автобус. Они продолжают жаловаться и кричать, но вы еде
те и просто не обращаете на них внимания. В конце концов, эти
сложные пассажиры садятся и соглашаются с тем, что вы поведете
автобус в том направлении, которое выберете сами.
Больше упражнений на осознанность
Многие люди считают полезным включить в свой распорядок дня регулярную практику осознанности продолжительностью от 10 до 30 минут. Это помогает развить навык осознанности и облегчает его
применение во время эмоциональных или физических потрясений. Тем не менее, даже несколько мгновений осознанности, например, во время
прогулки или вечером перед сном могут принести огромную пользу.
В заметках 11.12 и 11.13 приведены примеры альтернативных упражнений на осознанность. Также полезно практиковать осознан ную медитацию с использованием компакт-диска или аудиозаписи.
https://t.me/medicina_free
Глава 11. Осознанность и принятие | 195
Заметка 11.12. Осознанная ходьба
Это одна из самых простых форм осознанности, которую легко
вписать в напряженный современный образ жизни. Людям трудно
найти время, чтобы сесть и сосредоточиться на дыхании, но боль
шинство людей ходят где-нибудь в течение дня, даже всего не
сколько минут. Ходьба также дает дополнительную возможность
поддерживать здоровье тела и разума.
•Вы можете практиковать осознанную ходьбу несколько минут или во время длительной прогулки. Это можно делать в любом месте, в помещении или на улице. Вы можете ходить медленно или бодро. Цель — сохранять нормальную походку и просто наблюдать за своим телом во время движения.
•Начните с того, что сделайте несколько вдохов и обратите вни мание на то, как воздух поднимается по телу.
•Во время ходьбы переключите внимание на ощущения, возни
кающие при ударе ног о землю. Постарайтесь заметить каждое
небольшое движение, когда нога ставится на поверхность,
а затем снова поднимается. Обратите внимание на то, как ощу
щается поверхность под ногами или обувью.
•Вы можете оставить внимание на ногах или переместить его на другие части тела. Обратите внимание на процесс движения ног, бедер, спины, рук и груди. Какие мышцы напрягаются или расслабляются при движении?
•Расширьте свое сознание и обратитесь к окружающей обстановке. Что вы видите, обоняете, слышите, чувствуете на вкус? Как воздух ощущается на вашей коже? Что вы замечаете вокруг?
•Постарайтесь непредвзято наблюдать за любыми мыслями или эмоциями, которые возникают во время ходьбы. Если вы поймаете себя на мысли, просто верните свое осознание в на стоящий момент, как только заметите это.
•Когда прогулка подойдет к концу, если у вас есть время, обра тите внимание на изменения в вашем теле, когда вы переста нете двигаться. Как вы себя чувствуете сейчас, эмоционально
ифизически? Уделите время размышлениям о результатах упражнения, прежде чем продолжить свой день.
https://t.me/medicina_free