1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера | 307

•Когда человек испытывает повреждение тканей или травму, болевые "сообщения" (импульсы) по периферическим нервам идут к спинному и головному мозгу. В спинном мозге есть "нервные ворота" (в дорсальном роге), которые могут пода­ влять (закрывать) или содействовать (открывать) нервным импульсам, идущим от тела к мозгу. Чем сильнее открыты эти "ворота", тем больше боли переживает человек.

•Факторы, открывающие ворота и усиливающие восприятие боли, включают в себя негативные эмоции и поведение (посто­ янное беспокойство о боли, чувство депрессии и социальная замкнутость).

•Факторы, закрывающие ворота боли и уменьшающие боль, со­ держат положительные эмоции, отношение и поведение (чув­ ство контроля, управление стрессом, постепенное выполнение физических упражнений и проведение времени с друзьями

исемьей).

Заметка 17.4. Феномен физического возбуждения

Люди с хронической болью часто считают, что боль говорит о про­

должающемся повреждении тканей и травме. Это может приве­

сти к такому непродуктивному поведению, как чрезмерный отдых

в попытке устранить или избежать боли.

Феномен физического возбуждения [Mendell & l/1/all, 1965] объяс­

няет, почему хроническая боль может усиливаться даже без даль­

нейшей травмы или телесных повреждений. Когда люди пережи­

вают постоянную боль, нервы, передающие импульсы в мозг, "обу­

чаются" лучше передавать болевые сигналы. Интенсивность таких

сигналов повышается, а восприятие боли усиливается, даже если

травма или заболевание не меняются. В этот момент боль можно

рассматривать как "хроническую", и она перестает быть полезным

сигналом о болезни.

Модель КПТ при хронической боли

Типичные мысли при хронической боли

•Клиенты с хронической болью, как правило, имеют широкий спектр негативных убеждений о здоровье и бесполезных стилей мышления, представленных ниже.

https://t.me/medicina_free

308| Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

•Катастрофизация (Эта боль невыносима; я не могу с ней спра­ виться).

•Убеждение, что активность опасна (если боль усиливается, то я, должно быть, причиняю себе необратимый вред; лучше отдох­ нуть, когда мне больно).

•Постоянные мысли и переживания по поводу боли (Болит так сильно, что со мной, должно быть, что-то серьезное).

• Мышление “все или ничего” (чтобы чувствовать себя лучше,

ядолжен полностью избавиться от боли).

•Самокритика и низкая самооценка (боль означает, что я слаб, не­ дееспособен или нелюбим).

•Мысли о том, что я себя не контролирую (ничто не помогает справиться с болью).

Чувства при хронической боли

Клиенты с хронической болью часто переживают депрессию, тре­ вогу о будущем, теряют удовольствие от повседневной деятельности и могут чувствовать безнадежность или беспомощность перед лицом непрекращающейся, нестерпимой боли. Они также могут напрягаться, раздражаться и злиться из-за боли. Эти эмоции, скорее всего, усилят

боль, образуя негативный цикл.

Телесные проявления

Хроническая боль связана со многими видами физического диском­ форта, в том числе с головными и мышечными болями, болями в спи­ не, в животе и тазу. Другие сопутствующие физические симптомы:

•слабость и скованность (часто из-за отсутствия активности);

•напряжение и симптомы, связанные с тревогой; плохой сон;

•вялость и усталость;

•побочные эффекты лекарств;

•увеличение веса из-за слабой активности и переедания.

Изменения в поведении

•“Болевое поведение” обычно направлено на облегчение или пре­ дотвращение страданий, или на получение поддержки путем

https://t.me/medicina_free

Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера | 309

информирования других о том, что человек страдает. При хрони­

ческом заболевании такое поведение часто усугубляет боль, обра­ зуя негативный цикл.

•Снижение активности и чрезмерный отдых, чтобы избежать боли.

•Социальная изоляция и замкнутость.

•Плохой темп деятельности со “взлетами и падениями”.

•Вздохи, стоны, гримасы при движении, хромота, использование тростей, инвалидных кресел или других приспособлений, таких как шейные воротники.

•Бесконечные разговоры о боли.

•Чрезмерная зависимость от обезболивающих препаратов.

•Отстранение от себя, чтобы не чувствовать боль.

•Принятие на себя “роли больного” в семье.

Факторы окружающей среды

К значимым психосоциальным факторам хронической боли отно­ сятся:

•социальное влияние хронической боли (потеря работы/социаль-

ного статуса, финансовые трудности);

•межличностные факторы (повышенный стресс и давление на се­

мью, изменение отношений с другими людьми);

•фоновые экологические/социальные трудности (неудовлетво­ ренность работой, проблемы в отношениях);

•соответствующий прошлый опыт болезни (у себя и у других);

•отношение и взаимоотношения с медицинскими работниками.

Случай из практики 17.1. Фибромиалгия

У 43-летней Ниши — генерализованные боли и сильная усталость. В прошлом году

унее диагностировали фибромиалгию. Она ощущает ломоту, боли и жжение во кем теле, особенно в спине и шее. Ниша чувствует себя очень скованной и ей трудно вставать по утрам. У нее также бывают периоды сильной усталости, когда она

вообще не может ничего делать.

https://t.me/medicina_free

310 | Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

Боли начались. когда у Миши был сильный стресс на работе в должности директора по маркетингу. Она работала до поздней ночи, а также сидела на диете и усиленно

занималась спортом, пытаясь сбросить вес. Сейчас она полностью прекратила

работу и сократила физические нагрузки, но боль и усталость не проходят. Она регулярно принимает обезболивающие, но они вызывают у нее сильную сонливость. Миша прошла несколько курсов физиотерапии, которые немного помогли, но боль полностью не проходит и часто возвращается через несколько месяцев после окончания курса лечения.

Оставила работу, чтобы уйти в» отпуск по уходу за ребенком; ей это

нра&ится, но она также скучает по с&оеи прежней роли.

Напряженные отношения с мужем и детьми из-за плохого настроения

и раздражительности.

Негативные циклы

Многие люди с хронической болью очень боятся ее. Чтобы избежать боли после травмы, они ограничивают свою деятельность и продолжа­ ют в таком же духе даже после устранения первоначального поврежде­

ния. Вначале это уменьшает боль, но в долгосрочной перспективе ведет к постепенной потере физической формы, мышечной силы и гибкости, а также к усилению боли. Чрезмерное внимание к боли повышает тре­ вожность и ухудшает настроение, а также усиливает восприятия боли

как негативного цикла (рис. 17.1).

https://t.me/medicina_free

312 | Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

Потратьте время на изучение всех аспектов проблемы, прежде чем предлагать какие-либо объяснения или решения. Как и в случае с тре­

вогой о здоровье (глава 15 “Тревога о здоровье и необъяснимые с ме­ дицинской точки зрения симптомы”), полезно начать с тщательного изучения физических симптомов у клиента в ходе более длительной первичной консультации. Объясните, что обсуждение психологиче­ ских факторов не означает прекращения медицинского обследования

или лечения при наличии показаний.

Эффективное лечение боли может потребовать междисциплинарно­ го подхода с участием группы коллег, служб первичной медицинской помощи и психологической поддержки. Не забывайте о необходимо­ сти обращения к местным специалистам по боли и программам лече­ ния, если таковые имеются, на ранних этапах терапии.

Объяснения, расширяющие возможности

Всегда четко объясняйте причины хронической боли, например, те­ орию блокаторов (воротного контроля) боли. Это поможет вам обосно­

вать более широкий подход, включающий в себя роль мыслей, эмоций и поведения для улучшения качества жизни клиента. Также полезно обсудить разницу между “болью” и “вредом” и напомнить человеку, что усиление боли не обязательно указывает на дальнейшее повреждение или на ухудшение травмы (“феномен физического возбуждения”).

От теории Объясните разницу между “болью" и “страданием", чтобы обо-

кпрактике... сновать необходимость повышения приятной активности у кли­

ентов с хронической болью.

"Боль" — индивидуальный уровень субъективного дискомфорта.

Напомните клиенту, что полностью избавиться от хронической

боли невозможно, а попытки сделать это могут иметь нежела­

тельные негативные последствия, со временем только усугубля­

ющие боль.

В отличие от этого, “страдание" — негативное влияние боли

на жизнь человека. Зачастую полезнее сосредоточиться на об­

легчении страданий, а не просто на "избавлении" от боли. Это мо­

жет означать принятие долгосрочного решения жить радостно,

несмотря ни на что.

https://t.me/medicina_free

Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера | 313

Просмотр и краткое изложение записей

Клиентам с длительной хронической болью полезно просмотреть свои записи и кратко изложить основные проблемы, что позволит ме­ дицинским работникам принимать более обоснованные решения о ме­ дицинском обслуживании и в долгосрочной перспективе сэкономит время и усилия. Такая работа также может выявить повторяющиеся при болезни модели поведения.

Журнал боли

В такой журнал можно записывать уровень боли клиента в течение

обычной недели (рис. 17.2). Его также можно использовать для уста­

новления связи между болью и конкретными эмоциональными или поведенческими факторами.

Рис. 17.2. Журнал боли

Поведенческие стратегии управления хронической болью

Нарастающая активность предполагает соблюдение запланирован­ ного базового уровня активности до тех пор, пока клиент не улучшит контроль над болью, а затем постепенное повышение уровня актив­ ности по мере увеличения выносливости и мышечной силы человека.

Клиент выбирает реалистичную отправную точку, которая позволяет

ему выполнять упражнения ежедневно, как в хорошие, так и в плохие дни, а затем постепенно повышает уровень активности. Во время обо­

стрения боли или болезни он может снизить активность до исходного уровня (но не до полного покоя), чтобы восстановить контроль, а затем вернуться к наращиванию активности, когда ситуация улучшится.

https://t.me/medicina_free

314 | Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

Поэтапные занятия. Клиентов поощряют выполнять физические упражнения, постепенно повышая их уровень. Это развивает физиче­ скую выносливость и силу человека, а также укрепляет его уверенность в своей способности без особого труда вести активный образ жизни. Такие занятия должны состоять из небольших шагов и реалистичных

целей (например, начать с 5-10 минут ходьбы или с работы в саду).

Постановка целей и поведенческая активация. Поощряйте клиентов к увеличению значимой и приятной деятельности, несмотря на боль.

Люди также должны сократить непродуктивное поведение, например, количество времени, потраченное на чтение о болезни или разговоры о ней с окружающими. Изменения в поведении должны быть просты­ ми, реалистичными и достижимыми, их следует планировать и согла­ совывать совместно с клиентом.

Поведенческие эксперименты. Непродуктивные убеждения о боли можно проверить с помощью поведенческих экспериментов.

Случай из практики 17.2. Поведенческие эксперименты при хронической боли

Ожон — 42-летний механик с хроническими болями & спине и & плече после несчаст­ ного случая на производстве. Он не работает уже более двух лет.

Мысли. Когда боль возникает, лучше отдохнуть, иначе я могу еще больший навре­ дить.

Ядолжен полностью избавиться от боли, прежде чем смогу жить дальше.

Уменя никогда ничего не улучшится.

Чувства. Грусть, подавленность, гнев.

Поведение. Не работает; проводит часы, лежа на диване и смотря телевизор.

Все больше изолируется от друзей.

Окружающая среда. У восьмилетнего сына проблемы в школе; некоторые трудно­ сти в браке.

Финансовые трудности из-за длительной безработицы. .

Схема планирования поведенческого эксперимента Ожона.

Мысль для проверки. Когда боль возникает, лучше отдохнуть, иначе я могу еще больше навредить.

https://t.me/medicina_free

Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера | 315

Альтернативная точка зрения, боль не опасна. Лучше оставаться активным.

Чему я научился в ходе эксперимента?

Активность может быть полезной, боль может быть не такой сильной, как я ожидаю. Я все равно могу все сделать, даже если мне больно.

Когнитивные стратегии

При хронической боли когнитивные стратегии включают в себя выявление, оценку и рефрейминг любых негативных, вредных или катастрофических мыслей о боли, об “опасностях” деятельности или негативных взглядов на будущее (заметка 17.5).

Другие когнитивные стратегии:

•отвлечение: концентрация внимания на негативных мыслях или боли;

•поощрение принятия: научиться рассматривать боль как непри­

ятную, но потенциально неизбежную часть жизни, признавая, что полное излечение от нее маловероятно;

•осознанность и релаксация.

https://t.me/medicina_free

316 | Глава 17. Функциональные расстройства соматического характера

Физические/медицинские стратегии

Методы релаксации, такие как глубокое дыхание, прогрессивная

мышечная релаксация, массаж и йога, полезны для ослабления боли и улучшения сна.

Заметка 17.5. Рефрейминг вредных убеждений о боли

Синдром хронической усталости

КПТ при синдроме хронической усталости

Телесные проявления

Синдром хронической усталости (СХУ) включает в себя посто­ янную умственную и физическую усталость и истощение, кото­ рые не прекращаются после отдыха или сна и часто провоцируются

https://t.me/medicina_free