1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель | 43

стало казаться, будто она не нравится подруге. У нее может возникнуть следующая последовательность мыслей:

=> подруга опаздывает на ужин; => у нее, вероятно, были более интересные или важные дела;

=> это означает, что она считает меня скучной; => вероятно, я ей не нравлюсь; => я никому никогда не нравлюсь;

=> нет смысла приглашать кого-то в гости; => они не захотят прийти;

=> это наверное потому, что я действительно ужасный, скучный че­ ловек;

=> моя жизнь бессмысленна и пуста.

Такой каскад мыслей возникает очень быстро — в несколько секунд,

иСалли может не осознавать всех его этапов. Однако вместо того, что­ бы просто почувствовать легкое разочарование или досаду от того, что подруга еще не пришла, она начинает ощущать депрессию и подавлен­

ность, потому что каскад мыслей привел ее к выводу, что она скучна

ижизнь ее не имеет смысла.

КПТ учит клиентов рассматривать свои мысли не как абсолютный факт, а как гипотезы или догадки, которые необходимо проверить на со­ ответствие реальности. Бывает невозможно изменить немедленную, ав­ томатическую мысль, возникшую в ответ на сложную ситуацию. Однако люди могут научиться определять и проверять, являются ли их автома­

тические мысли реалистичной оценкой обстоятельств или же другая перспектива более точна и полезна. Процесс определения сбалансиро­ ванной перспективы может также ослабить негативные чувства.

От теории Когда человек расстроен, необходимо время, чтобы полностью

к практике: понять каскад мыслей, лежащих в основе его эмоциональной ре­

https://t.me/medicina_free

44 | Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Чувства и эмоции

В терминологии КПТ “чувства” рассматриваются как эмоции или на­ строения, такие как радость, возбуждение, гнев, печаль, разочарование, смущение или страх. Некоторые распространенные негативные чувства:

• печаль и утрата (чувство уныния, подавленности, ничтожности, грусти, перегруженности, разочарования);

•вина и стыд (неловкость, запрет, смущение, унижение, огорчение);

•тревожность и страх (нервозность, напряжение, испуг, волнение,

беспокойство, боязнь, паника, ужас, оцепенение);

• гнев и обида (раздраженность, недовольство, разочарование, расстроенность, возмущение, рассерженность, ярость, гнев, злоба, разъяренность).

Люди описывают свои чувства многими разными словами. Скажем, слово “расстроен” может выражать печаль, обиду, гнев или чувство вины. Важно прояснить смысл, спросив человека следующее.

Что для вас означало "быть расстроенным" в этой ситуации? Есть ли другие спо­

собы описать то, что вы чувствовали.

Некоторым людям непросто точно определить или выразить свои

чувства. Они могут рассматривать выражение эмоций как признак “слабости” или пытаться подавить очень сильные негативные пережи­ вания, боясь быть подавленными ими. В таких случаях можно медлен­ но побуждать человека к принятию, идентификации и отслеживанию

различных чувств. В качестве альтернативы полезнее сосредоточиться

на мыслях и поведении, нежели на обозначении эмоций.

Оценка интенсивности чувств

Клиенты могут научиться оценивать интенсивность своих чувств

по шкале от 0 до 100. Для этого полезно использовать визуальную шка­

лу оценки (рис. 3.2).

Мониторинг интенсивности чувств обычно показывает, что их сила колеблется в течение определенного периода времени. Это полезно

знать при депрессии, когда клиенты часто не замечают или не учитыва­ ют положительный опыт и придерживаются таких убеждений: “Я всег­

да чувствую себя ужасно, у меня постоянная депрессия”.

https://t.me/medicina_free

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель | 45

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

Ситуация....................................................

Рис. 3.2. Шкала оценки интенсивности чувств (адаптирована из [Greenberger & Podesky, 1995а])

Выявление даже незначительных колебаний настроения опроверга­ ет мысль депрессивного человека о том, что жизнь совершенно ужасна.

Что открывает вероятность того, что в жизни уже могут быть неболь­

шие положительные моменты, и задача клиента — развивать их. Это дает надежду, облегчая процесс преодоления депрессии.

Также полезно фиксировать любые изменения в интенсивности

чувств, когда клиент пробует новую стратегию, чтобы справиться со сво­ ими проблемами. Например, человек, страдающий депрессией, может за­ писать, как он чувствует себя до и после прогулки. Это помогает усилить пользу конкретного поведения и дает возможность объективно оценить прогресс клиента. Даже небольшое снижение негативных чувств, напри­ мер, с 80 до 60, все равно значительно улучшает настроение.

Взаимосвязь между мыслями и чувствами

Отделение мыслей от чувств

Научиться различать мысли и чувства — основной навык КПТ, кото­ рый необходимо приобрести медицинским работникам и их клиентам. Как правило, чувства и эмоции можно описать одним словом (гнев, печаль, страх). Если для описания настроения требуется более одного слова, то, скорее всего, это мысль, а не чувство.

В некоторых языках принято вставлять слово “чувствовать” в выска­ зывание, которое на самом деле означает мысль. Обычно это слово ис­ пользуют, чтобы показать, что говорящий осознает, что эта мысль или

https://t.me/medicina_free

46 | Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

убеждение — его собственное мнение или точка зрения. Например, кли­

ентка может сказать: “Чувствую, что муж очень расстроен из-за меня”.

Это утверждение — мысль, а не чувство. Медицинские работники могут помочь клиентам научиться различать эти два понятия, повторяя слова человека и спрашивая о любых связанных с ними эмоциях. Будьте готовы переспросить несколько раз, если клиент не понимает смысла

ваших слов, например, сказав: “Что вы чувствуете, когда думаете, что ваш муж расстроен из-за вас?”. Клиентка может ответить: “Чувствую, что он отдаляется от меня и что он, возможно, хочет уйти”.

Это еще одна мысль. Вы можете отреагировать на это, спросив: “Как вы относитесь к мысли о том, что ваш муж, возможно, отдаляется и хочет уйти от вас?”.

Клиентка может ответить, описав свои эмоции в отношении этой ситуации: “Чувствую тревогу и страх. Не знаю, как я справлюсь сама”.

Помните, что бесполезно оспаривать или ставить под сомнение обо­ снованность чувств клиента. Это субъективный опыт, который может

пережить и описать только сам человек. Однако можно изменить лю­ бые связанные с эмоциями нежелательные мысли или поведение, что может косвенно изменить негативные переживания.

Связь мыслей и чувств

Между мыслями и чувствами обычно существует логическая связь. Например, при депрессии человеку свойственные негативные предвзя­ тые взгляды на себя, мир и будущее.

Я бесполезен, у меня никогда ничего не получается, и лучше уже не будет...

При тревожности люди склонны переоценивать опасность и недоо­ ценивать собственную способность справиться с проблемой.

Может случиться что-то ужасное, и это будет полная катастрофа...

Когда мы в гневе, наши мысли, как правило, связаны с ощущаемой несправедливостью или с нарушением какого-то неявного или явного правила и могут содержать враждебные намерения.

Они не должны были этого делать, это неправильно...

https://t.me/medicina_free

48 | Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Случай из практики 3.1. Разделение мыслей и чувств

Ржейн 50 лет. она одна воспитывает десятилетнего сына Адама. В следующем диа­

логе Ржейн раскрывает свои переживания о сыне. С трудом совмещая работу на пол­

ную ставку с воспитанием ребенка, Ржейн чувствует себя все более подавленной.

Врач. Что происходит с Адамом, что вас расстраивает.

Ржейн. В последнее время он плохо себя вел в школе. На прошлой неделе меня вы­

звали в школу. Адам так хорошо учился в прошлом году, а теперь у него

плохие оценки.

Врач. Понятно. Ролжно быть, это вас беспокоит.

Ржейн. О, да. Кроме того, я сейчас так загружена работой, я на пределе сил. Чув-

ствую себя такой подавленной и уставшей. Все в беспорядке. Когда я хо­

дила к учительнице Адама, я была уверена, что она винила во всем меня.

Врач. Почему вы так говорите?

Ржейн. Я опоздала на 15 минут, потому что меня задержали на работе. Навер­

ное. она подумала, что я ужасная мать. Потом она спросила, есть ли ка­

кие-нибудь проблемы дома. Позже я начала думать об этом. Может быть,

она права, я плохая мать. Я была слишком занята работой, чтобы уде­

лять Адаму столько времени, сколько нужно. Я не справлялась, и теперь

его успеваемость страдает. Чувствую себя такой бесполезной.

Проблемы Ржейн можно разделить следующим образом.

https://t.me/medicina_free

Разбив проблему на части, Ржейн смогла отделить трудности с Адамом и его

школьной жизнью от своих мыслей о неполноценности и от плохого настроения.

Стратегии решения проблем помогут преодолеть некоторые сложности, с кото­

рыми она сталкивается в жизни, например, справиться с ролью матери-одиночки

с напряженной работой. Ожейн также будет полезно проанализировать некоторые

свои негативные мысли и модели поведения, ухудшающие ее уверенность в себе и на­

строение.

КПТ и позитивное мышление

КПТ — это не просто позитивное мышление. Чрезмерно позитивное

мышление столь же бесполезно, как и чрезмерно негативное. Например, если клиентка постоянно твердит себе: “Посмотри на положительные

моменты, все будет хорошо”, — есть риск, что ее проблемы могут усугу­ биться, потому что она ничего не делает для их решения.

КПТ поощряет реалистичное мышление. Это означает принятие во

внимание как положительных, так и отрицательных аспектов любой проблемы. Принимая такую широкую перспективу, люди оказываются лучше подготовленными к решению проблем, с которыми сталкивают­ ся в жизни.

Роль поведения

Под “поведением” понимаются наблюдаемые действия, которые со­ вершают люди: то, что они делают. Определенные формы поведения ха­ рактерны для конкретных эмоциональных расстройств и, как правило, они сохраняют или усугубляют проблемы, образуя негативный цикл.

К распространенным видам неконструктивного поведения относятся:

• депрессия: снижение активности, чрезмерный отдых, отказ от со­ циальных контактов;

• тревожность: избегание или “уход” от провоцирующих тревогу ситуаций, поиск ободрения, безопасное поведение, направленное

на минимизацию или защиту себя от определенной угрозы.

https://t.me/medicina_free

50 | Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Более подробно эти модели поведения будут рассмотрены в главах о клинической работе в Разделе В.

Случай из практики 3.2. Роль поведения в сохранении проблем

Ожону 25 лет. Он не женат, работает программистом. Уже шесть месяцев он

страдает от депрессии и чувствует себя все более изолированным и одиноким. Он

хотел бы найти девушку, но думает, что женщины считают его скучным и непри­

влекательным. поэтому ему не хватает уверенности, чтобы заговорить с ними.

Триггер На корпоративе к нему обращается Элейн, его коллега, стол кото­

рой расположен рядом с его рабочим местом.

Мысли Я скучный и неполноценный.

Ни одна женщина не сочтет меня привлекательным

или интересным.

Элейн, должно быть, считает меня настоящим неудачником.

Чувства Отрешенность и депрессия

Усилилось убеждение, что он скучен и непривлекателен:

"На вечеринке никто не хотел со мной разговаривать".

Отсутствие социальных контактов — чувствует себя

более изолированным и одиноким.

Снижается возможность встретить потенциальных пар­

тнеров.

Поведение Извиняется и резко уходит от Элейн.

Идет домой раньше времени.

Отказывается от приглашения на следующую

корпоративную вечеринку.

https://t.me/medicina_free

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель | 51

Разрушение негативных циклов с помощью изменения

поведения

Изменить поведение — один из самых сильных способов разорвать негативные циклы и улучшить симптомы клиента. Мы можем дей­ ствовать по-другому, независимо от того, что думаем или чувствуем. Это мощная стратегия для позитивных перемен. Изменение поведения заметно влияет и на другие области КИМ, в том числе на мысли, чув­

ства и даже на физические симптомы.

Предложение изменить поведение — особенно полезная и эффек­ тивная стратегия, которую можно использовать в условиях ограничен­ ного времени в медицинском учреждении первичной помощи. Клиента можно побудить вести себя так, “как будто” он чувствует себя лучше или по-другому, а не ждать, пока он почувствует себя менее подавлен­ ным или тревожным, прежде чем менять поведение. Более подробно о том, как стимулировать изменение поведения, мы поговорим в гла­

ве 8 “Постановка целей и преодоление сопротивления переменам”.

От теории Внимательно изучите влияние поступков на опыт людей. Какие

к практике... виды полезного или неконструктивного поведения вы заметили?

Приводят ли какие-либо действия к “негативному циклу", усугу­

бляющему проблемы? Что произойдет, если люди изменят это

поведение, даже незначительно?

Телесные проявления и симптомы

Эмоциональные реакции связаны с целым рядом телесных проявле­ ний и биологических реакций. Чтение страшной книги может приве­

сти к учащенному сердцебиению или к потным ладоням, если читатель воображает себе пугающую сцену. Мысли о захватывающем или при­ ятном будущем событии могут вызвать ощущения мурашек по спине или бабочек в животе.

Телесные проявления также играют ключевую роль в поддержании таких проблем, как паническое расстройство и депрессия. При паниче­

ском расстройстве клиенты склонны неверно интерпретировать безо­ бидные физические симптомы, связанные с тревогой, такие как учащен­

ное сердцебиение или учащенное дыхание, как признаки потенциально

https://t.me/medicina_free