резистентной к лечению и ее проявления могут сохраняться -го дами и десятилетиями.

Рассмотрим теперь особенности лечения различных форм химической зависимости.

Лечение хронического алкоголизма

Первый этап предусматривает прерывание запоя, устранение основных симптомов абстинентного синдрома, а также нормализацию основных показателей соматического состояния больного.

На этом этапе проводится детоксикационная терапия, направленная на удаление из организма алкоголя и продуктов его метаболизма. Для этого применяются плазмозамещающие солевые растворы, мочегонные средства, противоинтоксикационные препараты. Чаще используются внутривенные капельные вливания, причем больной в течение суток должен получить не менее1,5-2 л растворов. В последние годы с успехом применяются гемосорбция и энтеросорбция.

Кроме того, проводится психофармакологическое лечение, которое оказывает седативное, противотревожное действие в период абстиненции, а также уменьшает патологическое влечение к

*

алкоголю. Используются транквилизаторы (чаще диазепам или феназепам) и антиденрессанты. В случае риска возникновения алкогольного психоза в небольших дозах используютсяней ролептические препараты. Параллельно вводятся ноотропные препараты (пирацетам), повышающие устойчивость мозга к токсическому воздействию алкоголя и его метаболитов.

Заместительная терапия применяется для нормализации окис- лительно-восстановительных процессов и компенсации вторичного гиповитаминоза, который отмечается при хроническом злоупотреблении алкоголем.- Чаще всего используются витамины группы В, аскорбиновая (витамин С) и никотиновая (витамин РР) кислоты.

Второй этап. Активное противоалкогольное лечение направлено на выработку отвращения или безразличие к спиртным -на питкам и подавление патологического влечения к алкоголю (ле-

* В России диазепам более известен под названиями седуксен, реланиум. сибазон.

172

чение психической зависимости). Для достижения этого разработано значительное количество лечебных мероприятий, различных как по механизму действия, так и по эффективности для данного конкретного больного.

Одной из наиболее старых методик является условнорефл-ек торная терапия (УРТ). которая подразумевает выработку у больного стойкого отвращения к алкоголю путем образования условной связку Метод базируется на учении .ИП. Павлова об условных рефлексах. Условным раздражителем выступает алкоголь, который предпочитает больной(водка, портвейн и т. д.). Безус-

ловным подкреплением является введение рвотного вещества (чаще это апоморфин, эметин или настойка баранца). УРТ проводится следующим образом. После еды или 1 литра воды пациенту вводят раствор апоморфина. Затем через 3-4 минуты дают понюхать, а затем выпить 50 граммов алкогольного напитка. Наступает рвота в виде многократных повторяющихся приступов. Курс лечения составляет15-25 сеансов, в результате которых у больных вырабатывается стойкий рефлекс на запах, вкус и вид алкоголя. Основным недостатком УРТ является относительно короткая продолжительность эффекта, поскольку условный рефлекс с течением времени ослабевает. В настоящее время УРТ используется редко. Имеются данные об успешном применении УРТ у подростков (Личко, Битенский, 1991).

Сенсибилизирующая терапия основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам, тем самым делая невозможным прием алкоголя. Этот вид терапии получил большое распространение в СССР, а позднее и в России.

Для повышения чувствительности организма чаще всего - ис пользуются препараты группы дисульфирама(тетурам, эспераль, радотер)/действие которых сводится к блокированию фермента, который превращает уксусный альдегид(биологически активный продукт метаболизма этанола) в неактивный уксусный эфир. В результате в организме накапливается уксусный альдегид, который вызывает целый ряд крайне неприятных симптомов и -де лает невозможным дальнейшее употребление спиртного. Кроме того, сенсибилизацию организма к спиртному вызывают такие лекарственные средства, как трихопол, фуразолидон, циамид (темизол) и др., но их эффект менее выражен, чем у дисульфирама.

173

Используется как пероральный прием препаратов, так и имплантация препарата дисульфирам(эспераль) внутримышечно для пролонгированного эффекта.

В случае приема даже небольших количеств алкоголя на фоне действия дисульфирама возникает дисульфирам-алкогольная реакция. Через несколько минут после употребления спиртного человек ощущает чувство жара, «щеки пылают», появляется головная боль, головокружение, тошнота со рвотой, выраженная тахикардия. Артериальное давление падает вплоть до коллапса. Описано немало смертельных случаев от сердечно-сосудистой недостаточности при дисульфирам-алкогольной реакции.

Проведение сенсибилизирующей терапии должно обязательно сопровождаться психотерапевтическими мероприятиями. Больному должны быть подробно разъяснены все последствия для его жизни и здоровья в случае употребления любого вида алкоголя на фоне действия сенсибилизирующего препарата. Важно вместе с больным определить срок, в течение которого будет проводиться сенсибилизирующая терапия. Безусловно положительное психотерапевтическое значение имеет взятие расписки от больного, что он предупрежден обо всех возможных осложнениях в случае употребления алкоголя в оговоренный срок и не будет иметь претензий в случае их возникновения.

Сенсибилизирующая терапия показала свою высокую эффективность, особенно среди больных, страдающих запойной формой злоупотребления алкоголя. Вместе с тем следует отметить, что при постоянных и выраженных проявлениях патологического влечения к алкоголю, систематической и перемежающейся форме злоупотребления эффективность сенсибилизирующей терапии меньше. В этих случаях целесообразно комбинировать сенсибилизирующую терапию с другими видами активного противоалкогольного лечения. К недостаткам сенсибилизирующей терапии следует отнести и относительную токсичность самих препаратов, особенно тетурама, что ограничивает длительность их применения, а значит, потенциально укорачивает продолжительность ремиссии. Так, курс лечения тетурамом при пероральном приеме не должен превышать 1-1,5 месяца, после чего необходимо сделать перерыв на 2-3 месяца. Кроме того, препараты типа дисульфирама могут в редких случаях сами по себе вызывать острые психозы по типу делирия.

174

Наилучшие результаты сенсибилизирующей терапии были достигнуты при внутримышечной имплантации препаратов типа

(Крупицкий, Гриненко, 1996).

Психотерапия* используется в различных модификациях и представляет собой комплексное воздействие с помощью психических средств «a психику больного, а через нее на весь организм

с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Психотерапия

*Важность пихотерапевтического лечения наркологических больных требует описанияния этого метода в отдельной главе(см. ниже). В данном разделе мы ограничимся лишь кратким перечислением методик, используемых при лечении алкоголизма.

175

направлена, главным образом, на устранение патологического влечения («тяги») к алкоголю. Используются следующие виды психотерапии: гипноз, рациональная и суггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, игровая психотерапия, наркопсихотерапия, коллективная и групповая психотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия (ситуационнопсихологический тренинг).

Отдельно следует сказать о .т н. плацебо терапии* *, которая должна быть также отнесена к психотерапевтическим методам, хотя и имеет свои особенности. Суть плацебо терапии заключается в применении индифферентного (главное — безопасного для больного) лекарственного средства под видом эффективного, «последней разработки западных ученых», «только что прошедшего успешные испытания» препарата. Залогом успешной плацебо терапии является вера пациента своему врачу, а также в успех проводимого мероприятия Как показывает многовековой опыт, плацебо эффект имеет большое значение во всех областях медицины при назначении любых лекарственных средств. Плацебо терапия достаточно широко с успехом применяется при лечении хронического алкоголизма отечественными наркологами.

Нередко помимо чисто психотерапевтических приемов в рамках одного сеанса врач применяет воздействие на биологически активные точки — акупунктуру (иглорефлексотерапия, воздействие на точки с помощью лазерного луча, термического воздействия и т. д.). По мнению ряда наркологов, это повышает эффективность терапии.

В последнее время стало популярным среди наркологовис пользовать сочетание нескольких психотерапевтических методик во время одного сеанса. Их может быть разное количество, и они могут использоваться в разной последовательности. Как показывает клинический опыт, это также существенно повышает -эф фективность лечения. Первые сочетанные психотерапевтические методики лечения хронического алкоголизма в наркологической среде получили название«кодирования». Слово «кодирование» было введено в 60-е годы наркологом А. Р Довженко для обозначения своего метода, который базировался на сочетании рациональной, суггестивной и эмоционально-стрессовой психотерапии в течение одного сеанса. В дальнейшем методики сочетанного психотерапевтического воздействия получили более сложные на-

* От латинского placebo — пустышка.

176

звания от своих разработчиков или модификаторов: акупунктурное диагностическое программирование, транскраниальное программирование (кодирование), аффективная контратрибуция и т.

д. Очевидно, что эти названия сами по себе призваны нести -по ложительный плацебо терапевтический эффект. Следует отметить, что эффективность различных вариантов«кодирования» в значительной степени зависит не от выбора методики, а от квалификации и авторитета врача, который использует тот или иной психотерапевтический прием.

В заключение скажем, что психотерапия является обязательной при проведении всех других методов противоалкогольного лечения.

Третий этап — поддерживающая терапия. Главная задача на данном этапе максимально продлить ремиссию, т. е. период воздержания от алкоголя. Считается, что продолжительность этого этапа должна быть не менее пяти лет (Пятницкая, 1994).

Еще на этапе активной противоалкогольной терапии больному рекомендуется регулярно посещать своего лечащего врача. В первые полгода это должно быть не реже одного раза в месяц, затем промежутки между посещениями увеличиваются. В случае возникновения ситуации, которая угрожает рецидивом(психотравма. спонтанное возникновение влечения к алкоголю и . тд.), больной должен незамедлительно посетить своего врача. Следует предупредить родственников больного, что такие проявления, как появление беспричинной раздражительности, тревоги, сниженного настроения, бессонницы, сновидений на алкогольные темы, могут быть признаками надвигающегося рецидива и требуют скорейшего врачебного вмешательства. В противном случае обычно наступает рецидив.

На третьем этапе в принципе используются те же методы, что и на этапе активной противоалкогольной терапии. Предпочтение следует отдать методикам и подходам, которые уже показали свою эффективность у данного конкретного больного на предыдущем этапе. В основном используются психотерапия, общеукрепляющая терапия, а также симптоматическая и патогенетическая психофармакотерапия. Возможно проведение повторной сенсибилизирующей терапии.

Четвертый этап — реабилитация. Основная задача данного этапа — постараться вернуть пациента к прежней жизни, ресоциализировать его. Параллельно проводится лечение соматических

177