5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Psihicheskie_rasstroystva_i_rasstroystva_povedeniya_F00-F99

хотические расстройства) и разделом F30-F39 (расстройства настроения (аффективные расстройства)). Учитывая давно существующие и пресловуто сложные проблемы, связанные с описанием и классификацией этих расстройств, объяснение подходов к их классификации проведено с особой тщательностью.

Для каждого расстройства предлагается описание как основных клинических признаков, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются “диагностические указания”, определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы таким образом, чтобы сохранить достаточную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в тех ситуациях, когда требуется установление временного диагноза, до того как станет полностью ясной клиническая картина или будет собрана полная информация.

Для избежания повторений клинические описания и некоторые общие диагностические указания приводятся для определенных групп расстройств в дополнение к тем, которые относятся только к индивидуальным рубрикам.

При отчетливом выполнении требований, изложенных в диагностических указаниях, диагностика может рассматриваться как “достоверная”. Если диагностические требования выполняются лишь частично, то всё равно целесообразно регистрировать диагноз. В этих случаях диагностирующему предстоит решать, нужно ли отмечать меньшую степень диагностической достоверности (диагноз может определяться как “временный”, если есть возможность расширить информацию, или как “предположительный”, если получить новую информацию маловероятно).

Определение продолжительности симптоматики имеет значение скорее общего указания, нежели строгого требования; клиницисты должны сами выбирать адекватный диагноз,

10

когда длительность отдельных симптомов слегка превышает или короче, чем установлено диагностическими критериями.

Диагностические указания должны также способствовать клиническому обучению, поскольку они отражают узловые пункты клинической практики, которые в более полной форме могут быть обнаружены в большинстве учебников по психиатрии. Они могут оказаться пригодными и для некоторых типов исследовательских проектов, где не требуются более точные (и следовательно более узкие) диагностические исследовательские критерии.

Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств.

Основные различия между Классом V(F)

МКБ-10 и Классом V МКБ-9

Общие принципы МКБ-10

МКБ-10 значительно превышает по объёму МКБ-9. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001 - 999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой на трёхзначном уровне следуют две цифры (A00-Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.

В посвящённом психическим расстройствам Классе МКБ-9 было только 30 трёхзначных категорий (290-319), а Класс V(F) МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остаётся пока не использованной, что позволит вносить

11

изменения в классификацию без необходимости переиначивать всю систему.

МКБ-10 задумана как центральная (“ядерная”) классификация для группы классификаций по проблемам болезней и здоровья. Некоторые классификации из этой группы произведены за счёт использования пятого или даже шестого знака для большей детализации. В других классификациях категории объединены для того, чтобы получить более широкие группы, пригодные для использования, например, в первичном здравоохранении или общей медицинской практике. Имеется многоосевой вариант Класса V(F) МКБ-10, а также специальная версия для детской психиатрической практики и исследований в этой области. Группа классификаций включает так же те, которые учитывают информацию, не содержащуюся в МКБ, но имеющую важное значение для медицины или здравоохранения, например, классификацию инвалидности, классификацию медицинских процедур и классификацию причин для контактов пациентов с работниками здравоохранения.

Невроз и психоз

В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами, которая была использована в МКБ-9 (хотя и намеренно оставленная там без какихлибо попыток дать дефиниции этим понятиям). Тем не менее термин “невротические” всё ещё сохраняется в отдельных случаях и используется, например, в названии большой группы (или раздела) расстройств F40-F48 “Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства”. В этом разделе находится большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует это понятие, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах некоторых других невротических расстройств. Вместо того чтобы следовать дихотомии неврозпсихоз, расстройства теперь сгруппированы в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью, что делает классификацию более удобной для использования. Например, циклотимия (F34.0) помещена в раздел

12

F30-F39 (расстройства настроения (аффективные расстройства) а не в разделе F60-F69 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте). Равным образом все расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сгруппированы в разделе F10-F19 независимо от их тяжести.

Термин “психотические” сохранён как удобный описательный термин, в частности, в рубрике F23.- (острые и преходящие психотические расстройства). Использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения, таких как резкое возбуждение и гиперактивность, выраженная психомоторная заторможенность и кататоническое поведение.

Другие различия между МКБ-10 и МКБ-9

Все расстройства, происхождение которых может быть приписано органическим факторам, сгруппированы в разделе F00-F09, что делает эту часть классификации более лёгкой для употребления по сравнению с МКБ-9.

Новый порядок классификации психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ, в разделе F10-F19 оказался также более удобным, чем в предыдущей системе. Третий знак указывает на употребляемое вещество, а четвёртый и пятый знаки - на психопатологический синдром, от острой интоксикации до резидуальных состояний. Это позволяет кодировать все расстройства, связанные с употреблением одного вещества, уже по третьему знаку.

Раздел F20-F29, включающий шизофрению, шизотипические состояния и бредовые расстройства, расширен за счёт введения новых категорий, таких как недифференцированная шизофрения, постшизофреническая депрессия и шизотипическое расстройство. По сравнению с МКБ-9 значительно расширена классификация острых кратковременных психозов, которые часто наблюдаются в развивающихся странах.

13

В классификации аффективных расстройств более всего проявился принцип объединения состояний с общими клиническими проявлениями. Не используются такие термины, как “невротическая депрессия” и “эндогенная депрессия”, но среди различных типов депрессии и её градаций по тяжести выделены их фактические эквиваленты (включая дистимию (F34.-).

Поведенческие синдромы и психические расстройства, сочетающиеся с физиологическими дисфункциями и гормональными изменениями, такие как расстройства приёма пищи, расстройства сна неорганической природы и половые дисфункции, объединены в разделе F50-F59 и описаны более подробно, чем в МКБ-9, в связи с возросшей потребностью в такой классификации. Раздел F60-F69 содержит ряд новых расстройств поведения у взрослых, таких как патологическая склонность к азартным играм, пиромания и клептомания, наряду с более традиционными расстройствами личности. Расстройства полового предпочтения чётко дифференцируются от расстройства половой идентификации, а гомосексуализм больше не учитывается в качестве самостоятельной категории.

Проблемы терминологии

Расстройство

Во всей классификации используется термин «расстройство», поскольку термины «болезнь» и «заболевание» вызывают при их использовании ещё большие сложности. «Расстройство» не является точным термином, но здесь под ним подразумевается клинически определённая группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств.

14

Психогенное и психосоматическое

В названиях категорий термин «психогенное» не используется ввиду различий в его значении на разных языках и при разных психиатрических традициях. Тем не менее он иногда встречается в тексте и указывает, что диагност рассматривает очевидные жизненные события или проблемы в качестве играющих важную роль в происхождении данного расстройства.

Термин «психосоматические» не используется по тем же причинам, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в рубриках F45.- (соматоформные расстройства), F50.- (расстройства приёма пищи), F52.- (сексуальная дисфункция) и F54.- (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Особенно важно отметить категорию F54.- (в МКБ-9 это категория 316) и напомнить, что она используется для указания на эмоциональное происхождение физических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Обычным примером является кодирование психогенной астмы или экземы под рубрикой F54.- из Класса V(F) и одновременно под соответствующей рубрикой физического состояния из других Классов МКБ-10.

Нарушения в социально-психологической сфере

В этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушение психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли, хотя в некоторых случаях эти термины имеют более широкий смысл.

15

Специфические проблемы

Дети и подростки

Разделы F80-F89 (расстройства психологического (психического) развития) и F90-F98 (эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте) охватывают лишь те расстройства, которые являются специфичными для детского и подросткового возраста. Ряд расстройств, помещённых в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте и при необходимости их коды могут использоваться и у детей и подростков. Примерами являются расстройства приёма пищи (F50.-), сна (F51.-) и половой идентификации (F64.-). Некоторые встречающиеся у детей типы фобий представляют собой особую классификационную проблему, как указывается в описательной части (F93.1 (фобическое тревожное расстройство в детском возрасте.

Кодирование более одного диагноза

Клиницистам рекомендуется следовать общему правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобы отразить клиническую картину. При кодировании более одного диагноза обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, и остальные - в качестве вспомогательных или дополнительных. Предпочтение следует отдавать диагнозу, который больше всего подходит для целей, преследуемых в статистической работе; в клинической практике такой диагноз часто характеризует расстройство, послужившее причиной для консультации или обращения в стационарное, амбулаторное или полустационарное учреждение. В других случаях, например, когда оценивается анамнез больного, в качестве основного может быть «продольный» диагноз, который может не совпадать с тем, что отражает непосредственную причину консультации (например, больной с хронической шизофренией обращается за помощью в связи с симптомами острой тревоги). При сомнениях в выборе основного диагноза или неопределённости статистической задачи рекомендуется

16

кодировать диагнозы в соответствии с их порядковыми номерами в данной классификации.

Кодирование диагнозов из других Классов МКБ-10

Убедительно рекомендуется использование других Классов МКБ-10 в дополнение к Классу V(F).

Примечания к отдельным категориям в классификации психических и поведенческих

расстройств МКБ-10

В ходе подготовки Класса по психическим расстройствам МКБ-10 некоторые категории вызвали значительный интерес и споры, прежде чем заинтересованные лица смогли достичь достаточного уровня согласия. По некоторым из обсуждавшихся при этом вопросов приводятся следующие короткие замечания.

Деменция (F01 - F03)

Хотя для диагностики деменции необходимо снижение когнитивных способностей, в качестве диагностического критерия не используется возникающее в результате этого нарушение выполнения социальной роли ни в семейной, ни в профессиональных сферах. Это частный пример общего правила, распространяющегося на дефиниции всех расстройств Класса V МКБ-10 и принятого ввиду большого разнообразия в фактически доступных и считающихся адекватными социальных и трудовых ролях между различными культурами, религиями и национальностями. Тем не менее, установив диагноз с использованием другой информации, часто целесообразно оценивать тяжесть заболевания по степени нарушений в сферах профессиональной занятости, семьи и досуга.

17

Продолжительность симптоматики, требуемой для диагностики шизофрении (F20.-)

Продромальные состояния

Перед развитием типично шизофренической симптоматики иногда в течение нескольких недель или месяцев, особенно у молодых людей, отмечаются неспецифические продромальные симптомы (такие как сужение интересов, избегание общества, прогулы работы, раздражительность и повышенная сенситивность). Эти симптомы не имеют диагностического значения для какого-либо конкретного расстройства, но они не являются типичными и для состояния здоровья. Часто они настолько же тягостны для семьи и настолько же инвалидизируют больного, насколько и развивающиеся позднее симптомы с более отчётливым болезненным характером, такие как бред

игаллюцинации. При ретроспективном взгляде такие продромальные состояния представляются важным этапом в развитии заболевания, но пока малоизвестно, насколько характерны подобные продромы для других психических расстройств

ивозникают ли время от времени сходные состояния у лиц, никогда не обнаруживающих какого-либо диагностируемого психического расстройства.

Если бы могло быть выявлено и описано в воспроизводимых критериях типичное и специфичное для шизофрении продромальное состояние, которое было бы нехарактерно для других психических расстройств и для людей без психических расстройств, то было бы оправданным поместить продромальное состояние среди факультативных критериев шизофрении. Учитывая задачи МКБ-10, имеющаяся в настоящее время информация по этой проблеме была расценена как недостаточная для того, чтобы оправдать включение продромального состояния в число диагностических критериев шизофрении. С данной проблемой тесно связана другая ещё неразрешённая проблема: в какой мере подобные продромальные состояния могут быть отдифференцированы от шизоидных и параноидных расстройств личности.

18

Дифференциация острых и преходящих психотических расстройств (F23.-) от шизофрении (F20.-)

ВМКБ-10 диагноз шизофрении зависит от наличия типичных симптомов бреда, галлюцинаций и других, приведённых в рубрике F20.-, а в качестве минимальной продолжительности симптоматики определён период в 1 месяц.

Вряде стран прочные клинические традиции, основанные на описательных, хотя и не эпидемиологических исследованиях, приводят к заключению, что, какова бы ни была природа ранней деменции Крепелина и шизофрений Блейлера, она (или они) представляет собой не то же самое, что и очень острые психозы с внезапным началом, краткосрочным течением за несколько недель или даже дней и благоприятным исходом. В соответствии с установившимися традициями на разнообразие мнений по этой широко признанной проблеме указывают такие термины, как “бредовые вспышки”, “психогенный психоз”, “шизофреноформный психоз”, “циклоидный психоз” и “короткий реактивный психоз”. Существующие данные и, соответственно, мнения относительно возможности развития при этих расстройствах транзиторной, но типичной шизофренической симптоматики и характерности или обязательности сочетания их с острым психологическим стрессом (бредовые вспышки, во всяком случае, первоначально описывались как чаще не связанные с явными психологическими провоцирующими факторами) также очень разнятся.

Учитывая, что знания о шизофрении и этих более острых расстройствах в настоящее время недостаточны, в МКБ-10 было решено предусмотреть такой необходимый для диагностики шизофрении период времени, который позволил бы симптоматике острых расстройств возникнуть, быть распознанной и в значительной мере уменьшиться. По сообщениям большинства клиницистов в подавляющем числе случаев этих острых психозов психотические симптомы возникают в течение нескольких дней, самое большее в течение 1—2 недель и многие больные выздоравливают в течение 2—3 недель неза-

19