5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Psihicheskie_rasstroystva_i_rasstroystva_povedeniya_F00-F99

/F25.1/ Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счёте развивается шизофренический дефект.

Диагностические указания

Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчётливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) - г).

Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

190

Включаются:

—приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;

—шизоаффективный психоз, депрессивный тип;

—шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип

F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

/F25.2/ Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

Включаются:

—циркулярная шизофрения;

—смешанный шизофреноформный психоз;

—смешанный шизоаффективный психоз.

F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип

F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

Включается:

— циркулярная шизофрения.

191

F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами

Включается:

— смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.8 Другие шизоаффективные расстройства

F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточнённое

Включается:

—шизофреноформный психоз БДУ;

—шизоаффективный психоз БДУ.

F28 Другие неорганические психотические расстройства

Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- - F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).

Включается:

— хронический галлюцинаторный психоз БДУ.

F29 Неорганический психоз неуточнённый

Включается:

—психоз БДУ.

Исключаются:

—психическое расстройство БДУ (F99.9);

—органический психоз неуточнённый (F09);

—симптоматический психоз неуточнённый (F09).

192

/F30-F39/

РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

Введение

Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и не позволяют проверить классификацию в таком виде, чтобы получить всеобщее одобрение. Тем не менее попытка сделать классификацию необходима и на представленную ниже классификацию возлагается надежда, что она будет хотя бы приемлема для всех, поскольку явилась результатом широких консультаций.

Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъёма. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных

193

переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения необходимого обслуживания. Признаётся, что симптомы, которые здесь обозначаются как “соматические”, могли бы также называться “меланхолическими”, “витальными”, “биологическими” или “эндогеноморфными”. Научный статус этого синдрома несколько сомнителен, тем не менее этот синдром также был включён в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Мы также надеемся, что в результате использования данной классификации целесообразность выделения этого синдрома получит критическую оценку. Классификация представлена так, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации.

Остаётся проблемой как дифференцировать различную степень тяжести. Три степени тяжести (лёгкая, средняя (умеренная) и тяжёлая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов.

Термины “мания” и “тяжёлая депрессия” используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. “Гипомания” используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании.

Следует отметить

Рубриками, кодируемыми F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х “Расстройства настроения (аффективные расстройства)” обозначаются случаи, соответствующие маниакально-депрессивному психозу в отечественной классификации. Причём коды F30.2х и F32.3х ставятся тогда, когда тип течения маниакально-депрессивного психоза (биполярный или монополярный) еще невозможно установить из-за того, что речь идёт о первой аф-

194

фективной фазе. Когда ясен тип течения маниакальнодепрессивного психоза, следует использовать коды F31.2х, F31.5х или F33.3х.

Необходимо иметь в виду, что случаи, подпадающие под коды F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х, соответствуют диагнозу маниакально-депрессивного психоза в том случае, если имеющиеся психотические расстройства являются симптомами психотического состояния (конгруентны ему). Если психотические расстройства в случаях, обозначаемых этим же кодом, не являются симптомами аффективного состояния (неконгруэнтны ему), то по отечественной классификации, эти случаи должны рассматриваться как аффективно-бредовые варианты приступообразной (рекуррентной) шизофрении. Следует подчеркнуть, что в картине последних психотические расстройства не соответствуют критериям шизофрении, указанным в описании F20.- по МКБ-10. При обозначении этой группы расстройств вводится дополнительный пятый знак:

F3х.х3 - с конгруэнтными психотическими расстройствами;

F3х.х4 - с неконгруэнтными психотическими расстройствами;

F3х.х8 - с другими психотическими расстройствами.

/F30/ Маниакальный эпизод

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объёме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единичного маниакального эпизода. Предыдущие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31.-).

195

Включаются:

—маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе;

—биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод.

F30.0 Гипомания

Гипомания - это лёгкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный лёгкий подъём настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Однако они не приводят к серьёзным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Диагностические указания

Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или изменённого настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособ-

196

ности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжёлом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2х).

Дифференциальный диагноз

Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1 или F30.2х). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии “ажитированной депрессии” (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжёлыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь.

Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2х), не следует выделять её в отдельную рубрику.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъём настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гипер-активности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия.

Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности

197

или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздражённое и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15—30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70—80 лет.

Диагностические указания

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов, указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью во сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом).

/F30.2/ Мания с психотическими симптомами

Клиническая картина соответствует более тяжёлой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. В тяжёлых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжёлые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруэнтные или неконгруэнтные настроению. “Неконгруэнтные” включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

198

Дифференциальный диагноз

Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представлять аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются ещё бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20.ххх) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруэнтные настроению. Но если эти симптомы чётко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-).

Включаются:

—приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние;

—маниакально-депрессивный психоз с маниакальнобредовым состоянием с неустановленным типом течения;

—мания с соответствующими настроению психотическими симптомами;

—мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами;

—маниакальный ступор.

F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом

Включается:

— маниакально-депрессивный психоз с маниакальнобредовым состоянием с неустановленным типом течения.

199