5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

ISBN 5-89084-015-0

Путеводитель читателя медицинской литературы

М., Медиа Сфера, 2003

Основой настоящей книги послужила популярная серия статей, опубликованных в журнале JAMA под общим названием User's Guides to the Medical Literature {Путеводитель читателя медицинской литературы). В создании книги участвовали более 50 самых известных теоретиков и практиков доказательной медицины из разных стран. "Путеводитель читателя медицинской литературы"

— результат почти двадцатилетнего опыта учебной и научной работы. Эта книга содержит подробные и в то же время доступные для практикующего врача сведения, необходимые для осмысленного применения данных медицинской литературы в конкретных клинических ситуациях. "Путеводитель читателя медицинской литературы" снабжен словарем терминов, предметным указателем, приложением с формулами расчета статистических показателей и представляет собой идеальное учебное пособие для студентов, врачей и преподавателей медицинских вузов.

Перевод с английского: П.В. Безменов, И.В. Журавлев, Е.А. Султанова, Е.А. Фролова

Редакторы: О.Н. Анкудинова, О.Л. Лобачев, М.Н. Соловова

© American Medical Association, 2003

Все права защищены. Репродуцирование любым способом, распространение или передача данного издания запрещена без предварительного согласия издательства Медиа Сфера.

© Медиа Сфера, Москва, 2003 — пер. с англ.; оформление Отпечатано в типографии «Информполиграф», Москва

СОДЕРЖАНИЕ

ЧАСТЬ 1

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ЧАСТЬ I!

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБУЧЕНИЕ ЕЕ ОСНОВАМ

Введение

Школьные годы я провел в Британии в годы второй мировой войны, где на фоне скудного питания (главным образом вареной капустой) основными занятиями моих сверстников были не только обучение математике, холодные обливания, питание вареной капустой, долгие путешествия по стране, но также изучение латинского и французского языков. Несомненно, занятия латынью представляли собой чисто теоретический интерес, ведь Римской империи давно не существовало. Изучение французского языка не многим отличалось от штудирования латыни, поскольку Франция, хотя и находилась совсем рядом, по ту сторону пролива, в течение долгих лет была по той или иной причине недоступна. Ни я, ни мои учителя не полагали всерьез, что мне придется воспользоваться полученными знаниями на практике и когда-либо говорить по-французски.

Аналогичным образом многие практикующие врачи относятся к регулярному знакомству с новинками медицинской литературы — они всегда под рукой, но фактически недоступны. Все понимают, что работа врача должна основываться на данных, которые публикуются в медицинских журналах. С другой стороны, хорошо известно, что каждые несколько лет объем литературы удваивается, а у нас остается все меньше времени на знакомство с ней [1]; поэтому внимательное чтение многих журналов постепенно становится почти нереальным. Внедрение в повседневную практику данных, излагаемых в сотнях тысяч статей, мы оставляем другим. По мере того как возможность использования литературы становится все более призрачной, сама мысль о том, что результаты конкретного исследования можно применить при обследовании или лечении конкретного больного, начинает казаться фантастикой.

Данная книга призвана помочь вам поверить в обратное. Изучив ее, вы научитесь понимать язык любых медицинских статей, сможете избавиться от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным. Вы освободитесь от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых у вас нет возможности. Вы перестанете целиком и полностью зависеть от мнений малограмотных "экспертов". У вас появится возможность использовать данные, опубликованные в медицинской литературе, при решении частных клинических проблем, оценивать актуальность и достоверность этих данных. Другими словами,

перед вами раскроется возможность использования самого мощного информационного ресурса из всех, существующих в медицине.

СЕРИЯ СТАТЕЙ, ПОСВЯЩЕННЫХ ПРИНЦИПАМ РАБОТЫ С МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ И ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ JAMA

История создания серии статей под общим названием "Путеводитель читателя медицинской литературы", которые публиковались в журнале JAMA, и самой этой книги изложена в предисловии, написанном Гордоном Гайяттом — инициатором, главным редактором и соавтором большинства материалов. Но как получилось, что частью этой истории стал журнал JAMA?

В конце 80-х годов XX века я воспользовался приглашением моего друга Дэвида Сакетта и посетил возглавляемое им подразделение в университете МакМастер, чтобы обсудить другую его идею — о публикации в журнале JAMA серии статей, в которых анализировались бы все имеющиеся данные об информативности сбора анамнеза и обследования. Результатом этой работы стала серия статей и систематических обзоров под общим названием "Рациональное клиническое обследование" (RationalClinicalExamination), которуюначалипубликоватьвJAMAв 1992г. при поддержке главного редактора Джорджа Ландберга [ 1]. К этому времени у меня установились очень тесные контакты с блестящими специалистами из университета МакМастер. Все они, как и их руководитель Д. Сакетт, стремились преодолеть существующие стереотипы, были готовы к совместной работе, вовлекали в свою группу новых талантливых сотрудников и доводили начатое до конца.

Поэтому, когда стало известно о намерении этой группы обновить прекрасную серию статей о принципах изучения медицинской литературы,которыепубликовалисьвжурналеCanadianMedicalAssociationJournal в 1981 г., я предложил подготовить и выпустить новую серию в JAMA. Так, в тесном сотрудничестве с Д. Сакеттом и Энди Оксманом, которого впоследствии сменил Г. Гайятт (поскольку Э. Оксман переехал в Осло), была создана серия статей под общим названием "Рекомендуемый подход к изучению медицинской литературы". Ее публикация в JAMA началась в 1993 г. [2,3].

Вначале мы предполагали подготовить 8 или 10 статей по данной тематике, однако читатели восприняли выход серии с большим энтузиазмом, а методологические особенности исследований, которые следовало рассмотреть, оказались настолько разнообразными, что спустя 7 лет я продолжал получать, направлять на рецензирование и редактировать

все новые статьи этой серии. В конце концов Г. Гайятт и я завершили серию 25-й статьей; вся серия была опубликована в 33 номерах журнала.

Тот факт, что от начала до завершения этого проекта прошло долгих восемь лет, сыграл положительную роль. Многие проблемы, которые в 1992—1993 гг. едва затрагивались в основных медицинских журналах, но за последнее время привлекли внимание медицинской общественности, смогли получитьдостойное освещение в статьях серии. Так, в 2000 г. были опубликованы две статьи о том, как читатель должен относиться к результатам медицинских исследований, в которых использовались качественные методы оценки [4, 5]. Другим примером может служить возросший интерес к систематическим обзорам и мета-анализам, чему в значительной мере способствовала деятельность Кокрановского сотрудничества. Одна из статей серии была посвящена подходу к оценке результатов таких исследований [6]. В состав серии вошла также статья об электронных источниках медицинской информации [7].

КНИГА

Уже после появления первых статей читатели предлагали издать их в виде книги. Мы и сами собирались сделать это, однако данное намерение откладывалось по мере подготовки каждой новой статьи. Такое промедление пошло будущей книге только на пользу. Когда в 1981 г. в Canadian Medical Association Journal появилась первая серия статей, еще отсутствовала концепция доказательной медицины, предложенная позднее Г. Гайяттом; лишь незначительная часть медицинских работников имели доступ к компьютерам. Интернета не существовало, о самой идее электронных публикаций можно было только мечтать. В 1992 г. Интернет только начинали использовать для получения информации; электронные адреса не были на слуху, как сейчас; компьютерная грамотность пускала в медицине первые ростки. Но уже в конце 90-х годов Г. Гайятт и я, предложив издательству AMA Press выпустить книгу не только в печатном варианте, но также на сайте в Интернете и на компакт-диске, немедленно получили согласие. Публикация этого издания в электронном виде стала возможной благодаря усилиям доктора Роба Хэйуорда из университета Альберты.

Кроме того, за последние 8 лет доказательная медицина также бурно развивалась, что нашло свое отражение на страницах книги.

К серии статей и главам книги предъявляются разные требования. Чтобы при работе с отдельной статьей избавить читателя от необходимости обращаться к другим источникам информации, она снабжается справочным материалом; одной из задач Г. Гайятта как редактора книги

Предисловие

Основой данной книги послужила серия из 25 статей, опубликованных в журнале JAMA в период с 1993 по 2000 г. под общим названием "Путеводитель читателя медицинской литературы". Эта серия, над которой трудились более 50 экспертов в области доказательной медицины (ДМ), получила самую высокую оценку как практикующих врачей, так и преподавателей.

Предлагаемая читателю книга отличается от исходной серии статей. Во-первых, при подготовке книгиопубликованныеранее материалы были переработаны и дополнены появившимися за последние 7 лет новыми данными о методологии проведения клинических исследований, в том числе о причинах возникновения систематических ошибок, о количественной оценке преимуществ и недостатков лечебных вмешательств, об учете предпочтений больных. Во-вторых, книга содержит разделы, посвященные вопросам обучения теоретическим и практическим основам ДМ. В-третьих, стоит отметить структуру изложения материала. Первая часть книги включает в себя сведения, знание которых, на наш взгляд, необходимо любому врачу. Во второй части книги (печатный вариант) приводится более детальное обсуждение, позволяющее глубже понять принципы ДМ. Специалисты и преподаватели могут найти всю необходимую для них информацию в расширенном электронном варианте второй части книги, изданной на компакт-диске. В-четвертых, все сведения представлены сжато, без лишних повторов; книга выдержана в едином стиле. В- пятых, основное внимание уделяется процессу принятия клинического решения; этому способствует включение большого числа клинических примеров и подчеркивание той роли, которую должен играть учет предпочтений больного при выборе оптимального вмешательства.

Оригинальное англоязычное издание книги доступно в печатном и электронном вариантах. Ответственным за создание электронного варианта, выпускаемого на компакт-дисках и публикуемого в Интернете (последняя версия включает в себя значительный объем дополнительной информации), был Роберт Хэйуорд. Он проделал колоссальную работу и в качестве одного из редакторов; вклад этого человека, затраченные им время и силы нельзя переоценить.

КАК НАЧИНАЛАСЬ РАБОТА НАД КНИГОЙ

В конце 70-х годов XX века группа эпидемиологов из университета МакМастер в составе Брайан Тагвелла и Виктора Ной-

фельда под руководством Дэвида Сакетта решила написать серию статей, призванных помочь врачам в изучении отчетов об исследованиях, которые публикуются в медицинских журналах. Первые статьи появилисьв CanadianMedicalAssociationJournals 1981 г. Приописанииосновных принципов разработанного ими подхода к практическому применению полученных в ходе исследований данных авторы использовали термин "критическая оценка". Спустя несколько лет члены группы убедились в необходимости крупномасштабной программы, реализация которой позволила бы научить врачей не просто "листать" журналы, но использовать их для решения проблем, возникающих при лечении конкретных больных. Процесс практического применения опубликованных в литературе данных Д. Сакетт назвал "переносом критической оценки к

постели больного"'.

В 1990 г. меня назначили руководителем ординатуры по внутренним болезням в университете МакМастер. Благодаря усилиям Д. Сакетта критическая оценка информации у постели больного переросла в концепцию, подразумевающую принятие любого клинического решения только на основе тщательного поиска и изучения опубликованных данных. Эта концепция представляла собой принципиально новый подход к медицинской практике и поэтому, на наш взгляд, нуждалась в названии, которое бы подчеркнуло ее новизну.

Весной 1990 г. я представил членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли наши взгляды, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода я предложил термин "научная медицина", покоробивший наших оппонентов неприкрытым намеком на то, что вся прочая медицина была "ненаучной". Я изменил название на "доказательную медицину", что не встретило возражений.

В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось:

"При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология". Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской

литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике."

Позднее термин "доказательная медицина" появился на страницах журналаАСРJournal Club в 1991 г. [1]. Тем временем группа энтузиастов из университета МакМастер, среди которых следует также упомянуть Дебору Кук, Романа Йешке, Джима Нишикаву, Пэта Брилл-Эдвардса и Акбара Панджу, продолжала разрабатывать вопросы практического внедрения принципов ДМ и обучения ее основам. Работа оказалась весьма продуктивной; поэтому мы решили, что эта концепция может быть интересной большему числу преподавателей.

Нам удалось установить контакты со многими университетскими врачами, главным образом из США, и впервые сформировать международную Рабочую группу по разработке и внедрению принципов ДМ. Затем была опубликована статья, в которой эти принципы получили дальнейшее развитие, в ней фактически было провозглашено изменение подхода к медицинской науке и практике [2].

Рабочая группа поставила своей целью подготовить серию статей, которые послужили бы продолжением материалов, опубликованных в

CanadianMedicalAssociationJournal,ипозволилибыознакомитьврачей с принципами практического применения данных медицинской литературы. В написании статей принимали участие многие специалисты, работавшие вне стен университета МакМастер, однако особенно хочется отметить Скотта Ричардсона, Марка Уилсона, Роберта Хэйуорда и Вирджинию Мойер. Итогом усилий Рабочей группы при активном содействии главного редактора журнала JAMA Драммонда Ренни, помощь которого поистине невозможно переоценить, стало появление на свет серии из 25 статей под общим названием "Путеводитель читателя медицинской литературы"; они публиковались в JAMA с 1993 по 2000 г. [3]. Книга, которую вы держите в руках, служит прямым продолжением этой серии.

Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных