5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

В данном случае клинический вопрос можно сформулировать примерно так:

•Больные: женщины, перенесшие неосложненный инфаркт миокарда.

•Вмешательство: разрешение возобновить половую жизнь в любое время по сравнению с советом воздержаться от этого, например, в течение 8 нед.

•Клинические исходы: развитие повторного инфаркта миокарда, развитие нестабильной стенокардии, смерть от сердеч- но-сосудистых заболеваний, смерть от любой причины, изменение связанного со здоровьем качества жизни.

•Тип вопроса: оценка эффективности вмешательства; следовательно, необходимо искать материалы РКИ.

Однако вероятность проведения РКИ по данному вопросу чрезвычайно низка. Чуть выше может быть вероятность проведения обсервационных исследований, в ходе которых женщины, перенесшие инфаркт миокарда, сообщали бы врачам о времени возобновления половых отношений, а врачи сравнивали бы клинические исходы у тех, кто сделал это в ранние или более поздние сроки.

Из приведенных примеров видно, что попытки поиска данных в медицинской литературе не всегда оправданы. Такой поиск будет безрезультатным, если ни один из рассмотренных выше типов исследования не позволяет получить ответ на поставленный вопрос. Но даже при наличии теоретической возможности проведения соответствующих исследований значимость проблемы может быть настолько низкой, что ни один из исследователей не станет тратить время, пытаясь ее разрешить. Прежде чем начать поиск, нужно быть уверенным, что результат будет стоить потраченного на него времени.

ИСТОЧНИКИДОКАЗАТЕЛЬНОЙИНФОРМАЦИИ

Можно обратиться к врачам своей или иной специальности не только для того, чтобы узнать их мнение о каком-либо аспекте медицины, но и для того, чтобы получить информацию, необходимую для ответа на поставленный клинический вопрос (см. главу 1 Введение: философская концепция доказательноймедицины). Это особенно важно в тех случаях, когда вероятность успешного поиска в медицинской литературе невелика. Специалисты, которые знакомы с последними исследованиями в своей области, могут достаточно быстро снабдить вас актуальными ссылками.

Примечание * —поданнымна2000г

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ИСТОЧНИКА ДАННЫХ

Какую электронную базу данных можно считать наилучшей9 Это определяется главным образом типом интересующего вас вопроса и временем, которое вы можете затратить на поиск информации [5] Результаты обсервационных исследований конца 80-х годов XX века указывают на то, что в амбулаторных условиях у врача возникает 1—2 вопроса по каждому больному [6], а в условиях стационара — от 1 до 5 [7] В ходе более позднихисследований, выполненныхв Великобритании [8] и США [9], было показано, что в практике семейного врача этот показатель в среднем составляет 0,32

Следует убедиться, что в той базе данных, которую вы выбрали, можно найти самый полный ответ на интересующий вопрос Так, обращение к MEDLINE представляет собой не лучший способ поиска сведений о нормальной анатомии человека, а больничная информационная система служит источником исчерпывающей информации о лабораторных показателях у конкретного больного В табл 2 приведены примеры клинических вопросов 4 основных типов, соответствующая им структура исследований, оптимальная база данных для поиска ответа и ключевые термины, принятые в базе данных MEDLINE для определения типа исследования.

При поиске ответа на частный, правильно сформулированный клинический вопрос лучше всего начинать с тех баз данных, в которые включаются только материалы, отвечающие определенным критериям методологического качества, например Best Evidence, Cochrane Library или Clinical Evidence (см. табл. 1). Использование специальных критериев ("фильтров") обеспечивает включение в базу данных исследований высочайшего методологического качества. Эти базы данных организованы таким образом, чтобы максимально облегчить поиск необходимых сведений. Информация регулярно обновляется (с интервалом от нескольких месяцев до 2 лет) за счет включения результатов высококачественных и клинически значимых исследований.

Учебные базы данных. При поиске ответов на вопросы общего характера вряд ли пригодны электронные источники информации, в которых используются методологические "фильтры". Целесообразнее обратиться к постоянно обновляемым учебным базам данных, включающим в себя большой объем информации. Примером таких информационных ресурсов служат базы данных UpToDate и Scientific American Medicine, пополняющиеся каждые несколько месяцев или лет по мере появления новых важных научных фактов. Статьи в них содержат подробные библиографические списки, что позволяет определить время написаниятого или иного раздела учебника; более того, читатель может ознакомиться с текстом оригинальных публикаций. Среди других учебных баз данных, доступных в электронном виде, стоит упомянуть Harrison's Principles of Internal Medicine; с ее помощью можно найти ответ на многие общие вопросы. Появились также медицинские учебники, существующие только в Интернете (например, emedicine). По мере увеличения удельного объема доказательной информации, обновляющейся почти сразу после появления новых данных, электронные информационные ресурсы становятся все более важным источником для поиска ответов как на частные, так и на общие вопросы. Наш собственный опыт позволяет утверждать, что UpToDate и Clinical Evidence уже сегодня служат достаточно надежным способом решения частных клинических проблем.

MEDLINE. Эта библиографическая электронная база данных организована и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. Обращение к ней позволяет наиболее эффективно решать четко сформулированные частные клинические вопросы. Однако огромный объем содержащейся в ней информации и довольно сложная структура затрудняют поиск нужных данных, требуя существенных затрат време-

ни. Поэтому мы рекомендуем обращаться к MEDLINE только в случае безуспешного поиска в базах данных, где используются методологические "фильтры" (или когда об отсутствии в них необходимых сведений можно предположить заранее).

Рассмотрим алгоритм поиска информации в электронных базах данных на конкретном клиническом примере о выборе оптимального уровня ДД, который следует поддерживать у больных с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета.

МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ, В КОТОРЫЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ ТОЛЬКО МАТЕРИАЛЫ, ОТВЕЧАЮЩИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫМ КРИТЕРИЯМ МЕТОДОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА

Сначала следует попытаться найти систематические обзоры по данной теме. Систематические обзоры содержат информацию, необходимую для ответа на частный клинический вопрос, и проводятся таким образом, чтобы уменьшить вероятность возникновения систематической ошибки. Авторы высококачественных систематических обзоров отбирают и обобщают только самые достоверные данные (как появившиеся на страницах печатных или электронных изданий, так и неопубликованные), полученные в исследованиях высокого методологического качества. Обращение к Best Evidence и Cochrane Library позволяет осуществить быстрый и эффективный поиск таких систематических обзоров. Кроме того, обе базы данных дают возможность ознакомиться с текстом оригинальных статей.

Best Evidence

В этой базе данных можно быстро найти систематические обзоры и оригинальные статьи, необходимые для решения частного клинического вопроса. Она доступна как на компакт-дисках, так в Интернете, и представляет собой объединенную электронную версию двух печатных журналовACPJournalClubиEvidence-BasedMedicine,содержащихпред- варительно обработанную информацию. В январе 2000 г. в Северной, Южной и Центральной Америке эти журналы были объединены в одно изданиеАСРJournalClub;стехпорEvidence-BasedMedicineвыходиттоль- ко за пределами США. Редакционная коллегия этих изданий осуществляет регулярный систематический поиск исследований, характеризующихся высоким методологическим качеством и клинической значимостью (особенно тех из них, которые посвящены диагностике и лечению самых распространенных заболеваний и состояний), в 170 меди-

цинских журналах. При оценке методологического качества исследования используются специальные критерии (см. главы 4 Исследования, посвященныеэффективностилечения,5Оценкариска,6Диагностика,8Диагностическиеметодыи 9 Прогноз). Так, в раздел, посвященныйлечению, включаются только те РКИ, в которых до конца исследования наблюдались не менее 80% участников, а в раздел, посвященныйдиагностике, — только те исследования, в которых проводилось сравнение информативности изучаемого диагностического теста и "золотого стандарта" с обязательным привлечением независимых экспертов и с использованием слепого метода.

АСРJournalClubиEvidence-BasedMedicineсодержатструктурирован- ные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждением перспектив практического использования полученных результатов. В разделе базы данных Best Evidence, озаглавленном Other articles noted ("Другие статьи"), врач может найти данные, полученные в исследованиях достаточно высокого методологического качества, но признанные менее достоверными. Best Evidence обновляется ежегодно и в настоящее время включает в себя более 2000 рефератов статей по терапии, опубликованных с 1991 г., а также материалы, публикуемые с 1995 г., по таким дисциплинам, как акушерство и гинекология, семейная медицина, педиатрия, психиатрия и хирургия. Каждые 5 лет все материалы оцениваются заново с точки зрения их соответствия современному уровню знаний.

Поскольку в базу данных Best Evidence включаются только исследования высокого методологического качества, ее объем значительно меньше, чем у многих аналогичных источников информации; это существенно облегчает поиск. С другой стороны, в связи с небольшим количеством включенных материалов эта база не охватывает весь диапазон имеющихся данных; если врач ограничится только Best Evidence, поиск не будет полным, что повышает вероятность возникновения систематической ошибки, связанной с отбором исследований. Однако, на наш взгляд, существенные достоинства Best Evidence (высокое методологическое качество работ и быстрота поиска) компенсируют этот недостаток.

ПримериспользованиябазыданныхBestEvidence.Открываемтитульную страницу Best Evidence 4 (рис. 6). Для поиска данных о гипотензивной терапии при сахарном диабете II типа выбираем функцию "Search" ("Поиск") и вводим термины, отражающие основные компоненты клинического вопроса:

"hypertension AND diabetes AND mortality" ("артериальная гипертония И сахарный диабет И смертность").

На экране появляется список из 109 публикаций. Однако многие из них посвящены прогнозу при сахарном диабете и не имеют прямого отношения к интересующему нас вопросу. Поэтому мы возвращаемся к предыдущему окну и меняем условия поиска: вместо требования "All topics" ("Все статьи") выбираем "Selected topics" ("Отдельные статьи"), а затем щелкаем по кнопкам "Therapeutics" ("Лечение") и "Search" ("Поиск"). В результате повторного поиска получаем список из 27 публикаций; все они посвящены оценке эффективности лечебных вмешательств (рис. 7). Данный список включает в себя 5 систематических обзоров, но нив одном из них не содержится интересующая нас информация. Первая же из 22 оригинальных статей озаглавлена "Tight blood pressure control reduced diabetes mellitus-related death and complications and was cost-effec- tive in diabetes" ("Тщательная коррекция артериального давления снижает риск развития осложнений, связанных с сахарным диабетом, и характеризуется высокой эффективностью затрат "; рис. 8). Двойной щел-

чок по названию статьи открывает текст структурированного реферата с описанием РКИ, в ходе которого больным с сахарным диабетом II типа и артериальной гипертонией назначалась гипотензивная терапия, направленная на поддержание АД либо на уровне < 150/85 мм рт. ст., либо на уровне < 180/105 мм рт. ст. (рис. 9). Продолжительность наблюдения составила в среднем 9 лет. В ходе РКИ было показано (рис. 10), что более тщательная коррекция АД, т.е. проведение гипотензивной терапии, направленной на поддержание более низкого уровня АД, снижает риск смерти от осложнений, связанных с сахарным диабетом, на 32% (при 95% ДИ от 8 до 50%; р=0,019).

Не всегда поиск в базе данных Best Evidence оказывается успешным. Иногда это связано с отсутствием исследований высокого методологического качества по интересующему вопросу, в некоторых случаях — с тем, что их результаты не были опубликованы ни в одном из 170 журналов, материалы которых используются при составлении этой базы данных. Кроме того, нужные вам материалы могли появиться уже после выхода в свет последней обновленной версии Best Evidence или до 1991 г.