5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

ЛЕЧЕНИЕ И РИСК: ВВЕДЕНИЕ

Г.Гайятт

Вподготовке данной главы принимал участие П. Уай

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Три этапа оценки результатов исследований, опубликованных в медицинской литературе

Лечение и риск: структура исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, посвященные оценке эффективности лечения

Обсервационные исследования, посвященные оценке влияния факторов риска

Правильный выбор критериев оценки

К наиболее сложным клиническим вопросам относится выбор оптимальной тактики лечения у конкретного больного. Например, врач должен хорошо представлять себе преимущества лекарственной терапии и :пециальных диет, применяемых с целью снижения артериального давцения, концентрации холестерина в крови или массы тела больного; жринингового обследования женщин для выявления рака молочной «елезы; скринингового обследования мужчин с целью выявления рака предстательной железы; программы, направленной на отказ от курения. Он должен объяснять больным, как различные методы лечения повлияют на продолжительность жизни и выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности, бронхиальной астмы или сахарного диабета. Для больных не менее важно иметь представление о ранних и этдаленных побочных эффектах, которые могут возникать в результате применения определенного лечебного вмешательства.

Любой из этих вопросов содержит две взаимосвязанные составляющие. Во-первых, следует знать, к каким неблагоприятным последствиям (если таковые вообще существуют) может привести нарушение функции сердца, курение, ожирение, повышение артериального давления, концентрации холестерина или глюкозы в крови? Предполагается, что наличие этих и некоторых других факторов риска способствует развигию заболеваний, т.е. эта составляющая клинического вопроса относится к оценке риска. Во-вторых, каковы возможные благоприятные последствия вмешательств, направленных на изменение поведения или стиля жизни, а также будет ли польза от этих вмешательств перевешивать связанные с их применением неблагоприятные последствия? Эта составляющая клинического вопроса относится к оценке эффективности лечения.

Когда врачу приходится одновременно решать вопросы эффективности лечебного вмешательства и оценить риск, возникает проблема причинно-следственных отношений. Можно привести массу примеров. Гак, надо знать, существует ли в определенных популяциях (здоровые мужчины или женщины, больные с сердечно-сосудистой недостаточностью или сахарным диабетом и т.д.) причинно-следственная связь между имеющимися факторами риска (курение, ожирение, высокое артериальное давление) или применяемыми вмешательствами (программы, направленные на отказ от курения или снижение избыточной массы тела, прием гипотензивных препаратов) и развитием ожидаемых (рак легких, инфаркт миокарда, инсульт) или неожиданных (например, прогрессирующее нарушение зрения в результате приема гипотензивного препарата [1]) клинических исходов.

Будь наши знания полными, мы смогли бы ответить на любой вопрос; однако гораздо чаще приходится строить предположения. Если они ложны, последствия могут оказаться катастрофическими. Трудно даже приблизительно подсчитать, сколько больных погибло за те несколько веков, когда врачи были убеждены, что кровопускание эффективно при самых разных болезнях. Напротив, учет клинических исходов в ходе множества РКИ с известным числом участников позволяет с большой долей уверенности предположить, что за время применения противоаритмических препаратов I класса были потеряны тысячи жизней (по мнению врачей, использование этих препаратов должно было предотвращать возникновение смертельно опасных аритмий, но в действительности вызывало их) [2].

Почему медицинское сообщество совершало столь чудовищные ошибки, и как можно предотвратить их в дальнейшем? Ответ заключается в том, что врачи обязаны знать и применять в своей повседневной работе правила, позволяющие отличить ложные выводы и предположения от достоверных. В данной главе читатель может ознакомиться лишь с основными практическими аспектами применения этих правил. Для более глубокого понимания данной проблемы следует обратиться к гла-

ве 1 раздела II Лечение и риск: причины недостоверности результатов — систематические и случайные ошибки.

ТРИ ЭТАПА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

Материалы исследований, выявленные в медицинской литературе при поиске ответа на конкретный клинический вопрос, следует оценивать в три этапа.

На первом этапе нужно ответить на вопрос: "Достоверны ли результаты исследования?". Речь идет о том, можно ли вообще доверять полученным данным. При этом следует обратить внимание, насколько вывод об эффективности лечения отражает направление и величину истинного клинического эффекта. Этот вопрос можно сформулировать иначе: "Не были ли результаты подвержены влиянию какой-либо систематической ошибки, что привело к неверным выводам?". Если в исследовании использовались методы, позволяющие избежать возникновения систематической ошибки, его результаты скорее всего достоверны, и статья заслуживает внимательного изучения.

На втором этапе нужно ответить на вопрос: "Каковы результаты следования?". Здесь речь идет об оценке размера выявленного иссле вателями эффекта лечения и точности его расчета. Наилучшим обра размер эффекта отражаютрезультаты испытания в том виде, в каком < были получены; точность расчетов обычно выше в более крупных следованиях.

И наконец, следует задать себе третий вопрос: "Каким образом я м использовать эти результаты в своей повседневной практике?". 3 вопрос можно разбить на две части. Во-первых, применимы ли рез} таты исследования (полностью или частично) в определенной клинг ской ситуации? Так, вряд ли целесообразно назначать лечебное вме: тельство, эффективность которого изучалась в ходе РКИ, если xapai ристики конкретного больного и участников испытания существе] различаются. Во-вторых, если результаты исследования применим данному случаю, каково будет общее влияние лечения? Оценивали исследователи все клинические исходы, важные для больных? Об] влияние лечебного вмешательства определяется его преимущества недостатками (включая побочные эффекты и токсическое действие также последствиями отмены лечения. Так, даже самое эффектив лечение иногда может быть отменено, если прогноз благоприятен и лечения (особенно в тех случаях, когда вмешательство характеризуе тяжелыми побочными эффектами или выраженной токсичностью).

ЛЕЧЕНИЕ И РИСК: СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЙ

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИСПЫТАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При оценке эффективности лечения контролю за условиями применения изучаемого вмешательства уделяется гораздо большее внимание, чем при оценке влияния факторов риска. Так, исследователи формируют группы вмешательства и контроля (например, с отсутствием лечения или применением плацебо). В идеале больных следует распределять по этим группам в случайном порядке, используя метод, принципиально не отличающийся от подбрасывания монеты. Такое распределение называется рандомизацией, а исследование — рандомизированным контролируемым испытанием (РКИ). Кроме того, можно организовать исследование таким образом, чтобы ни больные, ни медицинский персонал не знали, к какой группе относится конкретный больной.

ОБСЕРВАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

Напротив, при оценке влияния факторов риска подобные методы контроля обычно неприменимы. Невозможно приказать больным, чтобы они жили в местах с высокой или низкой загрязненностью окружающей среды, с низкой или высокой плотностью заселения и т.п. Исследователи не могут скрыть от участников характеристики среды, в которой они живут, или наличие тех или иных факторов риска (например, курение). В этих случаях организуется проведение исследований, которые называются обсервационными. В ходе таких исследований можно осуществлять наблюдение за участниками, которые подвержены какимлибо неблагоприятным воздействиям (вследствие собственного предпочтения или жизненных обстоятельств). Наблюдение продолжается в течение определенного времени, чтобы выяснить, развилось ли у участников изучаемое заболевание или состояние (эти исследования называются когортными). Можно использовать и другой подход: набрать группулиц, у которых уже возник изучаемый клинический исход, и контрольную группу лиц без этого клинического исхода, а затем сравнить степень влияния предполагаемого неблагоприятного фактора в обеих группах (исследование случай—контроль; см. главу 5 Оценка риска).

ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ

Результаты исследований, в которых изучается влияние факторов риска, в целом менее достоверны, чем результаты испытаний методов лечения. Правильный подход к работе с медицинской литературой предусматривает использование разных критериев оценки применительно к результатам исследований этих двух типов. Поэтому в данной книге рекомендации по работе с соответствующими источниками излагаются

отдельно (см. главы 4 Исследования, посвященные эффективности лечения и 5 Оценка риска).

Однако существуют исключения из этого общего правила. Иногда фактором риска может стать изучаемое лечебное вмешательство (например, применение лекарственного препарата), и неблагоприятные клинические исходы достаточно быстро развиваются у многих больных. В таком случае выявление причинно-следственной зависимости между применением препарата и возникновением токсической реакции может быть проведено в рамках того же исследования (хотя исследования подобной структуры обычно применяются для оценки эффективности лечения).

Кроме того, в медицинской литературе вообще могут отсутствовать материалы РКИ по определенным проблемам (порой такие РКИ в принципе неосуществимы). Структура РКИ не всегда применима при изучении редких заболеваний, оценке эффективности амбулаторных вмешательств, лечения в разных больницах или качества медицинской помощи в условиях одного лечебного учреждения. Использование рандомизации при сравнении эффективности первичной и специализированной медицинской помощи, оплаты за проведенные манипуляции и подушевого финансирования, оплаты медицинских услуг из государственного бюджета или кармана больного представляется невероятным, по меньшей мере в ближайшем будущем.

Если при поиске ответа на клинический вопрос врач не находит материалов РКИ, он должен опираться на результаты когортных исследований и исследований случай—контроль; в данной ситуации они будут источниками самой достоверной информации. При оценке методологического качества этих исследований следует применять соответствующие критерии оценки (т.е. критерии оценки качества исследований, посвященных изучению неблагоприятных воздействий). Однако необходимо помнить, что любые выводы о причинно-следственной связи между лечебным вмешательством и клиническим исходом, сделанные в ходе когортных исследований и исследований случай—контроль, существенно уступают в достоверности результатам РКИ.

Литература

1.fVrightP. Untoward effects associated with practolol administration: oculomucocutaneous syndrome. BMJ 1975;1:595—598.

2.Moore T.J. Deadly Medicine New York, NY: Simon & Schuster; 1995.

ИССЛЕДОВАНИЯ,

ПОСВЯЩЕННЫЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Г. Гайятт, Д. Кук, П. Дж. Деверо, М. Мид,

Ш.Строе

Вподготовке данной главы принимали также участие члены Рабочей группы по разработке и внедрению принциповдоказательной медицины П. Уайер, Р. Йешке, Д. Хейланд, А. Холбрук и Л.М. Летельер

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Поиск доказательной информации

Достоверны ли результаты исследования?

Проводилась ли рандомизация?

Использовалось ли сокрытие порядка рандомизации?

Учитывалось ли при анализе данных первоначальное распределение больных по группам?

Были ли группы сходны по всем известным факторам, влияющим на прогноз?

Знали ли больные о том, к какой группе они были отнесены в процессе рандомизации?

Знали ли врачи о том, к какой группе тот или иной больной был отнесен в процессе рандомизации?

Знали ли исследователи, оценивающие клинические исходы, о том, к какой группе тот или иной больной был отнесен в процессе рандомизации?

Все ли больные наблюдались до конца исследования?

Каковы результаты исследования?

Каков размер эффекта изучаемого вмешательства? Насколько точным был расчет размера эффекта?

Как оценивать результаты исследования, если в отчете не приведены значения доверительного интервала?

Можно ли применить результаты исследования при лечении конкретного больного?

Совпадают ли характеристики участников исследования и конкретного больного?

Оценивались ли все клинически значимые исходы?

Перевешивают ли предполагаемые преимущества лечения все возможные побочные эффекты и затраты, связанные с его проведением?

Принятие предварительного решения

ВОЗМОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Из Интернета я узнал, что прием спиронолактона можетувеличить продолжительность моей жизни.

Доктор, стоит ли мне начать прием этого препарата?

Представьте себя врачом общей практики. К вам на прием пришел 66-летний мужчина с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, которого вы наблюдаете в течение 3 лет. Больной очень заботится о своем здоровье и активно участвует в обсуждении любых клинических решений. В этот раз он показывает вам сообщение из Интернета, озаглавленное "Спиронолактон спасает жизнь при сердечной недостаточности". Больного очень обнадежило сообщение о результатах нового исследования; он верит, что прием спиронолактона поможет продлить ему жизнь.

В предшествующие 18 мес состояние больного было стабильным, имеющиеся симптомы сердечной недостаточности слабо выражены и соответствуют II функциональному классу (ФК) по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association

— NYHA). При электрокардиографии (ЭКГ), выполнявшейся 3 мес назад, подтверждено наличие общего нарушения функции левого желудочка, но его прогрессирования не выявлено; фракция выброса составила 30%. В настоящее время больной принимает эналаприл (по 10 мг 2 раза в сутки), метопролол (по 50 мг 2 раза в сутки) и фуросемид (по 20 мг 1 раз в сутки). Артериальное давление составляет 110/ 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 60 уд/мин. На предыдущей неделе концентрация креатинина в крови равнялась 100 ммоль/л, концентрация калия — 4,1 ммоль/л. Зная, что эналаприл подавляет действие альдостерона, вы заинтересовались, может ли антагонист альдостерона спиронолактон усилить этот эффект. В Настольном справочнике врача сказано, что одновременное применение эналаприла и спиронолактона не всегда показано из-за риска развития гиперкалиемии [1]. Вы делитесь с больным своими сомнениями, заверив его, что тщательно проанализируете всю имеющуюся информацию и через неделю дадите ему исчерпывающий ответ.