5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

Таблица 5. Сравнение результатов изучаемого теста (вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких) и 'золотого стандарта" (ангиопульмонография)*

Примечание * — положительными (действительно свидетельствующими о "наличии патологических изменений") считались только результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, которые ранее были отнесены к категории "высокая вероятность наличия ТЭЛА" Чувствительность изучаемого теста составляет 41%, специфичность — 98%, ОП+ равно 18,3, а ОП всех других результатов — 0,61

легких и ангиопульмонографии, применявшейся в качестве "золотого стандарта".

Чтобы рассчитать чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких на основе данных, представленных в табл. 6, число больных с положительными результатами сцинтиграфии (п=102) следует разделить на общее число больных, у которых наличие ТЭЛА было подтверждено с помощью АПГ (п=251); чувствительность изучаемого теста составляет примерно 41% (а / а + с, т.е. 102 / 251). Чтобы рассчитать специфичность изучаемого теста, число больных с "нормальными" (отрицательными) результатами сцинтиграфии (п=616) следует разделить на число больных, у которых диагноз ТЭЛА не был подтвержден при АПГ (п=630); специфичность изучаемого теста составляет 98% (d/b + d, т. е. 616 / 630). На основании этих данных можно рассчитать значения ОП+ и ОП—, которые будут равны 18,3 и 0,61 соответственно.

Если изменить критерии положительного и отрицательного результата вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких (например, считать отрицательными только те результаты, которые ранее мы отнесли к категории "нормальные или почти нормальные"), характеристики этого теста также изменятся. Как следует из данных, приведенных в табл. 6, его чувствительность повысится до 98% (246 / 251, так как из 251 больного с наличием ТЭЛА, подтвержденной при АПГ, у 246 больных результат сцинтиграфии также будет считаться положительным), а специфичность существенно снизится (до 20%). Это обусловлено тем, что результаты сцинтиграфии окажутся отрицательными лишь у 126 из 630 больных с отвергнутым при АПГ диагнозом ТЭЛА. При этом значения

Таблица 6. Сравнение результатов изучаемого диагностического теста (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких) и 'золотого стандарта" (ангиопульмонография)*

Примечание * — отрицательными (свидетельствующими об отсутствии патологических изменений) считали только те результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, которые мы отнесли к категории "нормальные или почти нормальные" Чувствительность метода составляет 98%, специфичность — 20%. ОП+ и ОПравны 1,23 и 0,1 соответственно

ОП+ и ОП— составят 1,23 и 0,1 соответственно. Таким образом, использование новой точки разделения не только снижает диагностическую информативность результатов сцинтиграфии, отнесенных нами ранее к категории "высокая вероятность наличия ТЭЛА", но и создает ложное впечатление о повышении вероятности наличия этого заболевания при результатах теста, отнесенных к категориям "промежуточная вероятность наличия ТЭЛА" и "низкая вероятность наличия ТЭЛА". Самостоятельно можно построить еще одну таблицу формата 2 x 2 , поместив точку разделения посередине между рассмотренными выше крайними ситуациями. Если при этом чувствительность и специфичность теста составят 82 и 63% соответственно, а ОП+ и ОП— 2,25 и 0,28 соответственно, значит, вы все сделали правильно.

Когда при оценке информативности того или иного диагностического метода используются понятия чувствительность и специфичность, приходится либо игнорировать часть важной информации, либо рассчитывать значения этих показателей для каждой точки разделения. Мы рекомендует применять такой показатель, как ОП; подобный подход к оценке результатов теста гораздо проще и эффективнее.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таким образом, мы установили, что результаты исследования PIOPED скорее всего достоверны, и рассчитали значения ОП для различных результатов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Мы также пришли к выводу, что исследователи могли завысить оценку информативности КТ при диагностике аппендицита, но не настолько, чтобы это заставило нас вообще отказаться от использования полученных данных. Остается ответить на вопрос о возможности применения этого метода в условиях вашей практики.

КАК МОЖНО ПРИМЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ?

НАСТОЛЬКО ЛИ УБЕДИТЕЛЬНЫ ДАННЫЕ О ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗУЧАЕМОГО МЕТОДА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭТИХ ДАННЫХ, ЧТОБЫ ИХ МОЖНО БЫЛО ПРИМЕНИТЬ В УСЛОВИЯХ ВАШЕЙ ПРАКТИКИ?

Ценность любого диагностического теста зависит от возможности получения аналогичного результата в случае применения этого теста у больных со сходными характеристиками. Низкая воспроизводимость результатов теста может быть обусловлена особенностями его выполнения (например, применением разных коммерческих наборов для радиоиммунного определения уровня гормонов в крови) или интерпретации полученных данных (например, разным суждением о степени подъема сегмента STна электрокардиограмме). В идеале в любой статье, посвященной характеристикам диагностического теста, должна оцениваться воспроизводимость его результатов (с внесением поправок на влияние фактора случайности). Это особенно важно в тех случаях, когда при проведении теста или интерпретации его результатов требуется высокая квалификация. Известно, что мнения нескольких врачей зачастую расходятся при анализе одной и той же ЭКГ, данных ультразвукового исследования или КТ, даже если в обсуждении участвуют только опытные специалисты.

При средней воспроизводимости результатов диагностического теста и умеренном расхождении мнений исследователей он может оказаться весьма полезным в вашей практике, если помогает различать больных с наличием или отсутствием предполагаемого заболевания. Если воспроизводимость результатов теста очень высокая, а мнения исследователей практически не различаются, не исключено, что данный диагностический метод прост и не допускает двусмысленного толкования; возможно также, что его результаты интерпретировали специалисты высокого класса. В последнем случае использование теста может оказаться менее эффективным, чем вы рассчитывали, поскольку в условиях вашей практики не все специалисты могут обладать такой квалификацией.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отчете об исследовании, посвященном определению информативности КТ, не сообщается о воспроизводимости результатов метода. Упоминается только, что томограммы сначала анализировали ординаторы, а затем консультанты, которые лишь в одном случае не согласились с мнением ординаторов. Авторы не сообщают также о квалификации рентгенологов, однакоучастие в исследовании ординаторов позволяет предположить, что для правильной интерпретации результатов КТ особая квалификация не обязательна.

ВОЗМОЖНО ЛИ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ У КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО?

Характеристики диагностического теста могут зависеть от тяжести основного заболевания, а также от наличия и числа сопутствующих заболеваний. Если у всех участников исследования основное заболевание протекает в тяжелой форме, значения ОП будут существенно отличаться от 1,0 (т.е. чувствительность теста возрастет). При заболевании средней тяжести значения ОП будут в меньшей степени отличаться от 1,0 (чувствительность теста снизится). Если в отсутствие предполагаемого

заболевания сопутствующие болезни имитируют его проявления, результаты теста будут такими же, как и при наличии этого заболевания; при этом значения ОП будут приближаться к 1,0, а сам тест окажется менее пригодным (его специфичность снизится). В других клинических условиях число таких больных может быть меньше; тогда значения ОП будут в большей степени отличаться от 1,0 и тест окажется более полезным для диагностики (чувствительность теста возрастет).

Наиболее ярко возможные различия в информативности тестов, применяемых в разных популяциях больных, были продемонстрированы при использовании ЭКГс физической нагрузкойдлядиагностики ИБС. Так, при более тяжелой ИБС, позднее подтвержденной с помощью коронарной ангиографии, вероятность выявления патологических изменений на ЭКГ была выше (т.е. больше были значения ОП+) [15]. Точно так же компрессионное ультразвуковое исследование, применяемое для диагностики проксимального тромбоза глубоких вен, оказалось более информативным у амбулаторных больных с клиническими проявлениями этого заболевания, чем у больных, перенесших обширное хирургическое вмешательство на суставах и не имеющих соответствующей симптоматики [16].

Иногда диагностический метод оказывается неинформативным именно в тех случаях, когда на него возлагались большие надежды. Так, при использовании тест-полосок для экспресс-диагностики инфекций мочевых путей значение ОП— оказалось равным 0,2 у больных с явными клиническими проявлениями, т.е. с высокой вероятностью наличия этих инфекций, но превышало 0,5 в тех случаях, когда она была низкой (что не позволяет использовать этот тест для исключения инфекций мочевых путей) [17]. Если условия вашей медицинской практики соответствуют условиям рассматриваемого исследования, а характеристики конкретного больного удовлетворяют всем критериям включения (и не отвечают ни одному из критериев исключения), можно быть уверенным, что результаты этого исследования в данном случае применимы. Если это не так, необходимо проанализировать ситуацию более тщательно. Как и при оценке применимости лечебных вмешательств, необходимо задать себе вопрос, существуют ли веские причины, мешающие применению результатов исследования у конкретного больного (иная тяжесть основного заболевания или иное сочетание сопутствующих заболеваний). Данную проблему можно решить, если будет найден обзор, в котором обобщаются результаты нескольких исследований [18].

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании PIOPED была сформирована репрезентативная выборка больных с предполагаемой ТЭЛА, обратившихся в несколько крупных многопрофильных больниц. Поэтому полученные результаты применимы в большинстве лечебных учреждений Северной Америки. Однако в некоторых ситуациях это может оказаться нежелательным; например, при обследовании больных, находящихся в критическом состоянии. Таких больных не включали в исследование; спектр сопутствующихзаболеваний и состояний у них можетсущественно отличаться.

Участницы исследования, посвященного определению информативности КТ при остром аппендиците, также представляют собой репрезентативную выборку женщин, обращающихся в отделения неотложной медицинской помощи с жалобами на боль в правой подвздошной области. Ваша больная, которой необходимо провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и воспалительными заболеваниямиоргановмалоготаза,вполнеотвечаеткритериямвключения в это исследование. Таким образом, вы можете быть уверены, что в данном случае результаты исследования применимы.

О К А Ж УТ ЛИ ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЛИЯНИЕ НА ВАШУ ТАКТИКУ

ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ?

Принимая клинические решения, передавая и получая такую информацию (в том числе и в процессе обучения), всегда следует учитывать вероятность наличия предполагаемого заболевания. Как уже упоминалось, для этого показателя существует нижняя граница, за которой диагноз можно отвергнуть без дополнительного обследования (ПДО), и верхний порог, за которым можно немедленно начать лечение (ПЛ). Если вероятность наличия заболевания находится между ПДО и ПЛ, дальнейшее обследование надо проводить обязательно (см. главу 6 Диагностика).

После выбора значений ПДО и ПЛ тактика лечения будет прямо зависеть от послетестовой вероятности наличия искомого заболевания. Предположим, вы планируете начинать лечение при вероятности наличия ТЭЛА >80% (понимая, что в 20% случаев лечение будет ненужным) и отвергать этот диагноз при послетестовой вероятности наличия ТЭЛА <10%. Указанные границы могут меняться, так как значения ПДО и ПЛ

зависят от риска развития осложнений, связанных с лечением (если такой риск высок, необходимость в более точной диагностике возрастает) или самим заболеванием в отсутствие лечения (например, при предполагаемой ТЭЛА от дальнейшего обследования отказываются только при очень низкой послетестовой вероятности этого заболевания). Вернемся к клиническому примеру с 28-летним мужчиной. Если результаты вен- тиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких будут свидетельствовать о "высокой вероятности наличия ТЭЛА", послетестовая вероятность этого диагноза составит 82%; в таком случае надо будет начинать лечение (или по меньшей мере провести дальнейшее обследование). Если результаты сцинтиграфии будут свидетельствовать о "промежуточной вероятности наличия ТЭЛА", послетестовая вероятность этого диагноза составит 23%; в этом случае обследование необходимо продолжить (возможно, выполнить двустороннюю флебографию или ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей либо АПГ). Если результаты сцинтиграфии будут свидетельствовать о "низкой вероятности наличия ТЭЛА" либо будут расценены как "нормальные или почти нормальные", послетестовая вероятность этого диагноза не превысит 10%; в этом случае диагноз ТЭЛА можно исключить без дополнительного обследования. Теперь вернемся к клиническому примеру с 78-летней больной. Если результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких будут свидетельствовать о "высокой вероятности наличия ТЭЛА", послетестовая вероятность этого диагноза составит 97%; в этом случае следует безотлагательно начинать лечение. Если результаты сцинтиграфии будут свидетельствовать о "промежуточной вероятности наличия ТЭЛА", послетестовая вероятность составит 74%; тогда можно либо начинать лечение, либо продолжить обследование (например, выполнить АПГ). При всех других результатах сцинтиграфии следует проводить дополнительное обследование.

Диагностический тест не очень пригоден, когда у большинства больных его результатам соответствуют значения ОП, приближающиеся к 1)0. Таким образом, диагностическая ценность любого теста в значительной степени зависит от доли больных с предполагаемым диагнозом, у которых результатам теста соответствует очень высокое или очень низкое значение ОП. В двух рассмотренных выше примерах (с использованием вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при предполагаемой ТЭЛА) можно воспользоваться табл. 3 и определить Долю больных с самыми высокими и самыми низкими значениями ОП ("высокой вероятности наличия ТЭЛА" соответствует ОП>10, "нормальным или почти нормальным" результатам сцинтиграфии соответ-

ствует ОП=0,1). Доля таких больных рассчитывается следующим образом: (102 + 14 + 5 + 126) / 881 = 247 / 881 = 28%. Врачи, которые ранее уже были несколько разочарованы тем, что при предполагаемой ТЭЛА результаты сцинтиграфии легких часто свидетельствуют о промежуточной или низкой вероятности наличия этого заболевания, должны понимать и то, что доля больных (28%) с другими результатами, т.е. с самыми высокими или самыми низкими значениями ОП, явно недостаточна. Это позволяет говорить об ограниченной диагностической ценности вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при предполагаемой ТЭЛА.

В заключение следует кратко обсудить вопрос о последовательности применения диагностических тестов. Ранее было продемонстрировано, что каждый этап сбора анамнеза и общего осмотра можно считать диагностическим тестом. Претестовая вероятность наличия определенного заболевания постоянноизменяется после получения новыхданных. Важны также результаты лабораторных анализов или визуализирующих методов исследования. Однако, если характеристики двух диагностических тестов сходны, их последовательное применение будет неинформативным или малоинформативным, а выводы, сделанные на основе последовательного анализа значений ОП, — ошибочными. Например, после определения уровня ферритина в сыворотке крови (самый точный метод диагностики железодефицитной анемии) применение дополнительных тестов, таких как определение концентрации железа в сыворотке крови или насыщения трансферрина, не станет источником важных диагностическихданных[20].Правилаклиническогопрогнозированияпозволяют применять нескольких взаимосвязанных диагностических тестов; совместное рассмотрение результатов этих тестов помогает определить вероятность наличия того или иного заболевания. Так, при анализе клинической ситуации, описанной в начале главы 6 Диагностика, оценка состояния дыхательной системы, частоты сердечных сокращений, кровообращения в нижнихконечностях, насыщения крови кислородом, результатов ЭКГ, данных анамнеза и общего осмотра позволяет точно квалифицировать вероятность наличия ТЭЛА как высокую, среднюю и низкую [21].

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДОВАННОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая крайние значения ОП при выполнении КТ у женщин с болью в животе, можно предположить, что результаты данного диагностического тестаскореевсего повлияютнатактикулечения. Увсех больных со средней претестовой вероятностью наличия аппендицита положительные результаты КТбудутуказывать на необходимость экстренной операции, а отрицательные результаты — на необходимость дальнейшего наблюдения и лечения других возможных заболеваний (в данном случае воспалительных заболеваний органов малого таза).

УЛУЧШИТСЯ ЛИ КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВСЛЕДСТВИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ ИЗУЧАЕМОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЕТОДА?

О пригодности того или иного теста можно говорить, когда польза от его применения превышает риск развития осложнений [22]. Каким образом можно оценить преимущества и недостатки применения диагностического теста? Для этого необходимо рассматривать его с тех же позиций, что и лечебное вмешательство (см. главу 4 Исследования, посвященныеэффективностилечения).Оценитьсоотношениепреимуществи недостатков диагностического теста можно с помощью рандомизации (одни больные распределяются в основную группу, где будет применяться изучаемый метод исследования, другие — в контрольную группу, где этот метод применяться не будет) и последующего наблюдения, позволяющего определить в этих группах частоту развития разных клинических исходов, важных для больного.

В каких случаях выявленная диагностическая точность теста позволяет сразу рекомендовать его для практического использования, а в каких необходимо дополнительное проведение рандомизированных контролируемых испытаний? Целесообразность применения информативного теста не вызывает сомнений, когда отсутствие своевременной диагностики приводит к развитию тяжелых осложнений, применение теста достаточно безопасно, и существуют эффективные методы лечения выявляемого заболевания. Все перечисленное можно отнести к двум Диагностическим тестам, рассмотренным в данном разделе книги. Результаты вентиляционно-перфузионнои сцинтиграфии легких, указывающие на "высокую вероятность наличия ТЭЛА", позволяют отказать-

ся от дальнейшего обследования и своевременно начать вполне обоснованную терапию антикоагулянтами; "нормальные или почти нормальные" результаты теста позволяют отказаться от дальнейшего обследования и лечения (в обоих случаях выбранная тактика ведения больного будет положительно влиять на клинические исходы).

Исследователи, определявшие информативность КТ у женщин с болью в животе, просили врачей спланировать лечение до получения результатов теста, после чего сравнивали предложенную тактику с той, которая применялась в действительности. Всего в исследование были включены 100 участниц. После первичного обследования, выполненного до проведения КТ, планировалось оставить 56 участниц для наблюдения в условиях стационара; после проведения КТ 43 из них были выписаны домой, а 13 направлены на экстренную аппендэктомию. Таким образом, очевидные преимущества КТ для больных (которые предпочитают находиться дома, а не в больнице) и для системы здравоохранения в целом (несвоевременное выполнение аппендэктомии повышает риск развития тяжелых осложнений) позволяют отказаться от проведения рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивалась бы целесообразность применения КТ и традиционных методов диагностики у женщин с болью в животе.

В некоторых ситуациях диагностический тест может быть информативным и влиять на тактику лечения, но связь между его применением и клиническими исходами может оставаться неясной. Вспомним одну из проблем, касающуюся постановки клинических вопросов (см главу 2

Поиск доказательной информации). В этом примере мы сравнивали целесообразность выполнения КТ грудной клетки, на основании результатов которой определяется дальнейшая тактика ведения больного, или первичной медиастиноскопии при немелкоклеточном раке легкого без признаков метастазирования. В такой ситуации недостаточно знать о диагностической точности КТ. Целесообразность применения этих двух диагностических методов необходимо сравнивать в ходе рандомизированного испытания с оценкой клинических исходов у всех больных; и такое испытание было действительно проведено [23] Другими примерами диагностических тестов с неясным влиянием на клинические исходы могут служить катетеризация правых полостей сердца у больных, находящихся в критическом состоянии, в отсутствие точной информации о состоянии гемодинамики; бронхоальвеолярный лаваж при предполагаемом пульмоногенном сепсисе у больных, находящихся в критическом состоянии; провокационные пробы при бронхиальной астме; преимущественное выполнение магнитно-резонансной томографии