5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

ВОЗМОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Проведение дифференциальной диагностики

Представьте себе обычный суматошный день в отделении неотложной медицинской помощи. Одна из медицинских сестер сообщает вам, что поступил мужчина в возрасте 60 лет с жалобами на сильный кашель, продолжающийся в течение суток. Еще не видя больного, вы предполагаете, что такой кашель может быть обусловлен инфекцией верхних дыхательных путей и, возможно, пневмонией. Входя в палату, вы сразу отмечаете у больного выраженную одышку и то, что его состояние явно более тяжелое, чем обычно наблюдается при указанных заболеваниях. В памяти всплывают другие возможные диагнозы: острый приступ обструкции дыхательных путей, инфаркт миокарда с отеком легких, пневмоторакс или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Вы начинаете собирать анамнез, предварительно распорядившись начать постоянную регистрацию гемодинамических показателей и газового состава крови, установить внутривенный катетер, выполнить ЭКГ в 12 отведениях и рентгенографию грудной клетки с помощью передвижного рентгеновского аппарата.

У больного умеренно увеличена частота дыхательных движений (24/ мин), однако он способен произносить законченные предложения. Артериальное давление составляет 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 96 уд/мин, аритмии нет. Учитывая наличие одышки, вы просите медицинскую сестру измерить у больного ректальную температуру. По данным пульсоксиметрии, насыщение гемоглобина крови кислородом (SO2) составляет 93%, поэтому вы сразу назначаете кислородотерапию (через носовые канюли со скоростью 4 л/мин).

Больной говорит, что еще сутки назад он прекрасно себя чувствовал, однако затем начался сильный кашель без предшествовавших или сопутствовавших лихорадки, насморка, боли в горле, головной или мышечной боли. В течение нескольких первых часов его беспокоила тупая боль за грудиной, которая самопроизвольно исчезла. При кашле отходила скудная прозрачная мокрота, в которой на протяжении последних 2 ч больной отмечает прожилки алой крови. В последние 12 ч одышка нарастала: сначала она появлялась при незначительной физической нагрузке, затем стала отмечаться и в покое

При аускультации сердца дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. При общем осмотре выявляются только ослабленное дыхание и сухие хрипы в нижних отделах левого легкого. На ЭКГ отмечает-

ся незначительная синусовая тахикардия; других отклонений нет. На рентгенограмме грудной клетки выявляются незначительный выпот в левой плевральной полости и слабо выраженное затемнение в нижней доле левого легкого. Медицинская сестра сообщает, что ректальная температура составляет 38,1 °С. Вы назначаете вентиляционноперфузионную сцинтиграфию легких и просите сообщить результаты анализа газового состава артериальной крови. По данным этого анализа, при дыхании атмосферным воздухом напряжение углекислого газа (РСО2) нормальное, а напряжение кислорода (РО2) снижено до 70 мм рт. ст. при SO293%.

Ожидая результатов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, вы пытаетесь оценить вероятность наличия у больного ТЭЛА с учетом имеющихся данных. С одной стороны, у него отсутствуют факторы риска развития данного заболевания, равно как и характерные клинические проявления (боль при дыхании и изменения на ЭКГ); в то же время имеется сильный кашель. С другой стороны, вы уверены, что исключили иные возможные диагнозы, в том числе бронхиальную астму, отек легких и пневмоторакс, а имеющаяся у больного клиническая картина не характерна для пневмонии. В итоге вы приходите к выводу, что вероятность наличия ТЭЛА в данном случае составляет примерно 30%. После этого становится известно, что при вентиляци- онно-перфузионной сцинтиграфии в одном из сегментов легкого было выявлено несоответствие вентиляции и перфузии. Насколько вы знаете, при таком результате отношение правдоподобия наличия ТЭЛА составляет 18% [1]. С помощью специальной таблицы (см. главу 8 Диагностическиеметоды)выопределяете,чтопослетестоваявероятность наличия ТЭЛА равна 90%, и начинаете терапию антикоагулянтами.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Установление диагноза представляет собой сложный мыслительный процесс, включающий в себя каклогические построения, так и учет особенностей клинической картины [2, 3]. Хотя данный процесс во многом происходит на уровне подсознания, в нем можно выделить 2 основных этапа.

Этап 1. В первую очередь вы перечисляете возможные диагнозы и оцениваете их относительное правдоподобие [4]. Опытные врачи часто объединяют наблюдающиеся изменения, описывая их несколькими ело-

вами, например, "генерализованный зуд", "безболевая желтуха", "общие симптомы". Эти комплексные формулировки отражают клинические проблемы, которые могут иметь биологическую, психологическую или социальную природу; именно на их основании проводится дифференциальная диагностика. В вышеуказанной ситуации у 60-летнего мужчины, прежде не жаловавшегося на здоровье, в течение предшествующих суток появились кашель и одышка. Дифференциальную диагностику при этом следует проводить между инфекцией дыхательных путей, острым приступом обструкции дыхательных путей, инфарктом миокарда с отеком легких, пневмотораксом и ТЭЛА.

Этап 2. На основании результатов обследования вы уточняете вероятность наличия тех или иных заболеваний или состояний, исключаете некоторые из них и в итоге останавливаетесь на самом правдоподобном варианте. Дополнительная информация повышает или снижает вероятность каждого из возможных диагнозов. В данном случае отсутствие клинических проявлений, характерных для инфекционного процесса, снижает вероятность наличия у больного инфекции верхних дыхательных путей или пневмонии. Непродолжительная тупая боль за грудиной позволяет предположить наличие инфаркта миокарда, протекающего нетипично, и своевременно выполнить ЭКГ. После общего осмотра сердечная недостаточность кажется менее вероятной причиной имеющихся клинических проявлений, и двумя возможными диагнозами остаются пневмония и ТЭЛА. После рентгенографии грудной клетки, не выявившей характерных признаков пневмонии, возникает необходимость в проведении дополнительного диагностического исследования — вен- тиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.

Таким образом, каждый вновь обнаруживаемый факт позволяет продвигаться от оценки претестовои вероятности наличия того или иного заболевания к оценке послетестовой вероятности, хотя этот путь во многом интуитивен. Некоторые данные, такие как отсутствие признаков пневмоторакса на рентгенограммах грудной клетки, позволяют исключить определенный диагноз (его послетестовая вероятность становится равной 0). До проведения последнего исследования предпочтение диагнозу ТЭЛА было отдано исключительно в результате количественного анализа (претестовая вероятность наличия ТЭЛА равнялась 30%); использованные затем данные литературы позволили рассчитать послетестовую вероятность этого диагноза, которая составила 90%.

Имея представление о ценности каждого фрагмента полученной информации, можно провести точную количественную оценку пре- и по-

слетестовой вероятности каждого из предполагаемых диагнозов. Ниже будет показано, каким образом это осуществляется.

Информативность отдельных данных, получаемых в ходе сбора анамнеза и проведения общего осмотра, не всегда ясна, поэтому при определении их возможного влияния на процесс дифференциальной диагностики приходится опираться на личный опыт и интуицию. В некоторых случаях (в том числе и при диагностике ТЭЛА) интуиция врача часто позволяет прийти к правильному выводу [1].

РАССМОТРЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Как определить, какие варианты следует рассматривать при дифференциальной диагностике? Если предположить, что вероятность нескольких диагнозов примерно одинакова, и проводить соответствующее обследование одновременно (подход, основанный на рассмотрении всех возможных диагнозов), придется выполнить множество ненужных тестов. Вместо этого опытные врачи в первую очередь исключают или подтверждают наличие наиболее вероятных заболеваний (вероятностный подход), заболеваний с высоким риском развития тяжелых осложнений в отсутствие диагностики и лечения (прогностический подход) или заболеваний, наиболее успешно поддающихся лечению (прагматический подход).

При правильном проведении дифференциальной диагностики следует использовать все три подхода (вероятностный, прогностический и прагматический). Диагноз, наилучшим образом объясняющий наблюдаемые изменения, можно принять в качестве основной гипотезы или рабочей версии. В нашем клиническом примере первичной рабочей версией (до получения результатов тестов) был диагноз инфекции дыхательных путей. В начале обследования в качестве альтернативных вариантов можно рассматривать другие возможные диагнозы (как правило, от 1 до 5) в зависимости от вероятности их наличия, риска развития тяжелых осложнений в отсутствие диагностики и соответствующего лечения, а также от эффективности последнего. У данного больного ТЭЛА была включена в список предполагаемых заболеваний на ранних этапах дифференциальной диагностики в связи с высокими риском развития тяжелых осложнений и эффективностью существующих методов лечения.

Другие причины возникновения определенной клинической проблемы, или дополнительные гипотезы, вероятность которых на момент на-

чала обследования представляется невысокой, могут рассматриваться после того, как рабочая версия и альтернативные варианты будут отвергнуты. В нашем примере такие дополнительные гипотезы, как наличие легочного кровотечения или системного васкулита, не были включены в процесс дифференциальной диагностики. Однако это могло произойти, если бы ни один из альтернативных вариантов не подтвердился.

ПРИЗНАКИ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИЛИ НЕМЕДЛЕННОГО НАЧАЛА

ЛЕЧЕНИЯ

Представим себе больного, у которого на кожных покровах, по ходу одного нерва, появились болезненные сгруппированные пузырьковые высыпания. Опытный врач немедленно диагностирует герпетическую инфекцию (опоясывающий герпес) и начнет подбирать схему лечения. Другими словами, вероятность наличия этого заболевания настолько высока (около 1,0, или 100%), что дополнительное обследование не требуется.

Рассмотрим другой пример. У бейсболиста, прежде не жаловавшегося на здоровье, после случайного удара битой во время игры возникла боль в области ребер с одной стороны грудной клетки. Опытный врач предположит, что причиной посттравматического болевого синдрома стал ушиб (рабочая версия) или перелом ребра (альтернативный вариант); для исключения последнего следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Врач также сможет перечислить те диагнозы (например, инфаркт миокарда), которые в силу их низкой вероятности не имеет смысла анализировать. Таким образом, хотя вероятность наличия перелома ребра ниже, чем вероятность ушиба, она все же превышает значение, указывающее на необходимость дополнительного обследования, а вероятность наличия инфаркта миокарда этого значения не достигает.

Рассмотренные примеры иллюстрируют, каким образом можно оценить вероятность наличия того или иного заболевания и соотнести ее с Двумя важными пороговыми значениями (см. рисунок). Если вероятность диагноза такова, что при более высоких значениях можно без колебаний начинать лечение, не прибегая к дополнительным тестам, речь идет о верхнем пороговом значении, превышение которого позволяет назначать лечение без дополнительного обследования (обозначим это пороговое значение вероятности как ПЛ). Так, в примере с пузырьковыми высыпаниями вероятность наличия опоясывающего герпеса была явно

выше ПЛ, поэтому врач был готов немедленно начать лечение [5]. В нашем основном примере вероятность наличия ТЭЛА составила 90% (т.е. превысила ПЛ) только после получения результатов вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких.

Если вероятность диагноза такова, что при более низких значениях дальнейшее обследование не имеет смысла, речь идет о нижнем пороговом значении, превышение которого указывает на необходимость дальнейшего обследования (обозначим это пороговое значение вероятности как ПДО). Так, в примере с болью в грудной клетке у бейсболиста вероятность наличия перелома ребер оказалась ниже ПДО, а вероятность ушиба — выше. В нашем основном примере вероятность наличия сердечной недостаточности стала ниже ПДО после получения результатов рентгенографии грудной клетки, поэтому целесообразность выполнения эхокардиографии не рассматривалась. Вероятность наличия легочного кровотечения, обусловленного аутоиммунным процессом, не достигала ПДО в течение всего процесса обследования.

Если претестовая вероятность наличия того или иного заболевания превышает ПЛ, ее дальнейшее увеличение в ходе обследования не имеет диагностической значимости. Дополнительное обследование бессмысленно и в тех случаях, когда претестовая вероятность наличия определенного заболевания не достигает ПДО, поскольку такое обследование послужит лишь дальнейшему снижению вероятности этого диагноза. Когда врач полагает, что вероятность диагноза находится между ПДО и ПЛ, дополнительное обследование оправданно и окажется наиболее информативным, если позволит преодолеть один из названных рубежей.

От чего зависит выбираемое значение ПЛ? Чем более выражены побочные эффекты терапии, тем выше ПЛ. Так, при наличии ТЭЛА требуется длительное применение антикоагулянтов, существенно повышающее риск возникновения кровотечений; поэтому ошибочная постановка такого диагноза очень опасна для больного. Инвазивность последующего планируемого диагностического теста также сказывается на ПЛ. Если бы в нашем основном клиническом примере после выполнения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких наличие ТЭЛА не подтвердилось, пришлось бы выбрать более высокое значение ПЛ. С другой стороны, нежелание применять инвазивные тесты (такие как ангиография легочных артерий), повышающие риск развития тяжелых осложнений, способствует снижению ПЛ. Мы готовы смириться с возможностью гипердиагностики при более низком ПЛ, так как более высокое ПЛ может стать причиной неоправданного применения инвазивных методов исследования у некоторых больных.

Аналогичным образом устанавливают ПДО. Чем опаснее то или иное заболевание в отсутствие лечения, тем ниже ПДО. Поскольку несвоевременно диагностированная ТЭЛА может привести к летальному исходу, мы должны выбрать низкое значение ПДО. Однако и в этом случае следует учитывать возможные осложнения планируемых методов обследования. Если риск развития подобных осложнений невысок, значение ПДО может быть низким; в противном случае оно должно быть установлено на более высоком уровне.

ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ

Каким образом врачи отбирают варианты, которые следует включить в процесс дифференциальной диагностики, и оценивают их претестовую вероятность? Они вспоминают сходные клинические случаи из собственной практики; при этом вероятность наличия распространенных заболеваний будет выше, чем редких. Вспомнить случаи из практики достаточно просто, к тому же они отражают характерные особенности данного региона или лечебного учреждения. Однако человеческая память несовершенна, вследствие чего оценка вероятности того или иного заболевания может оказаться ошибочной [6—8].

Для облегчения дифференциальной диагностики можно применять данные, полученные в ходе систематических исследований двух типов. В исследованиях первого типа анализируются клинические проявления

заболевания. Более важны исследования второго типа, в которых изучаются возможные причины появления наблюдаемых симптомов и синдромов (см. главу 7 Дифференциальная диагностика). В нашем основном клиническом примере вопрос должен быть сформулирован следующим образом: "В каких случаях остро возникший кашель сочетается с одышкой, какие при этом бывают окончательные диагнозы и какова сравнительная частота установления таких диагнозов?"

Вы уже провели первичную дифференциальную диагностику и определили претестовую вероятность нескольких возможных причин возникновения данного состояния. Как можно использовать дополнительную информацию для установления окончательного диагноза? Анализируя эту информацию, следует сравнить частоту выявления каждого симптома при предполагаемом заболевании и альтернативных вариантах. На этом этапе можно опираться как на собственный опыт, так и на результаты исследований, в которых оценивалась информативность диагностических методов. В нашем примере вы можете использовать данные, полученные в ходе исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) [1], посвященного оценке информативности вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при диагностике ТЭЛА; приводимые в отчете значения такого показателя, как отношение правдоподобия, позволяют определить, что послетестовая вероятность наличия ТЭЛА равна 90% (см. главу 8 Диагностические ме-

тоды).

Внекоторых публикациях приводятся данные, касающиеся как собственно дифференциальной диагностики, так и характеристик диагностических методов. Например, в одном исследовании (259 пожилых больных) сравнивалась информативность анализа крови и костного мозга при диагностике анемии; анемия была диагностирована во всех случаях, а у 94 (36%) больных был выявлен дефицит железа [9]. Хотя основная задача исследования состояла в оценке методов диагностики железодефицитной анемии, была также получена информация о распространенности данного состояния.

Вследующих главах будут приведены рекомендации по оценке достоверности двух типов исследований в области диагностики: посвященных анализу клинических проявлений при определенных заболеваниях или изучению информативности диагностических методов. В каждом случае достоверность зависит от ответов на два основных вопроса о структуре исследования: "Правильно ли было организовано включение участников?" и "Применялись ли для постановки окончательного диагноза наиболее информативные методы?". Далее будет показано, каким

образом можно повысить точность диагностики, последовательно применяя результаты исследований каждого из перечисленных типов. Как и при оценке лечения, прогноза и побочных эффектов, наиболее достоверная информация содержится в систематических обзорах всех имеющихся статей, посвященных тому или иному аспекту диагностики (см. главу 10 Обобщение доказательств). Чтобы понимать и правильно интерпретировать результаты таких обзоров, необходимо знать принципы оценки отдельных исследований, посвященных диагностике.

Литература

1. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990:263:2753— 2759.

2.Sox H.C., Blatt M.A., Higgins M.C., Marton K.I. Medical Decision Making. Boston: Butterworths: 1988.

3.Glass R.D. Diagnosis: A Brief Introduction. Melbourne: Oxford University Press; 1996.

4.Barondess J.A., Carpenter C.C.J., eds. Differential Diagnosis. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994.

5.Pauker S.G., Kassirer J.P. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980;302:l 109-1117.

6.Schmidt H.G., Norman G.R., Boshuizen H.P. A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med 1990:65:611—621.

7.Bordage G. Elaborated knowledge: a key to successful diagnostic thinking. Acad Med 1994:69:883—885.

8.Regehr G., Norman G.R. Issues in cognitive psychology: implications for professional education. Acad Med 1996:71:988-1001.

9.Guyatt G.H., Patterson C, AH M., et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990:88:205-209.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

У.С. Ричардсон, М. Уилсон, Д. Лиймер,

Г.Гайятт, Д. Кук

Вподготовке данной главы принимали также участие члены Рабочей группы по разработке и внедрению принципов доказательной медицины П. Уайер, К.Д. Нэйлор, Д. Крэйг, Л.М. Летельер и В. Мойер