5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт
.pdf
Даже если исследование обладает достаточно высоким методологическим качеством, а его результаты были опубликованы после 1991 г., отчет о нем может отсутствовать в Best Evidence, если редакторы сочли, что его тематика не соответствует основной направленности издания (внутренние болезни). Несмотря на перечисленные ограничения, обычно удается найти ответ на возникший клинический вопрос, особенно когда он имеет отношение к какому-либо распространенному заболеванию или состоянию. Но даже если поиск безрезультатен, он отнимает так мало времени, что всегда остается возможность найти ответ в другом источнике информации.
Cochrane Library
Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) представляет собой международную организацию, в задачи которой входят подготовка, проведение и распространение систематических обзоров, посвященных оценке эффективности и безопасности различных медицинских вмешательств, а также создание электронной базы данных, позволяю-
щей осуществлять быстрый поиск необходимой информации. Эта база (Cochrane Library) включает в себя главным образом систематические обзоры РКИ, посвященные оценке различныхаспектовлечения. Результаты других исследований (например, посвященных изучению новых методов диагностики или прогноза) в ней практически отсутствуют.
Cochrane Library публикуется на компакт-дисках и на сайте в Интернете, обновляется ежеквартально и состоит из 3 основных разделов. Первый из них, база данных Кокрановских систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews — CDSR), содержит исчерпывающую информацию обо всех систематических обзорах, подготовленных членами Кокрановского сотрудничества (в первом выпуске за 2000 г. таких обзоров насчитывалось 716), а также о протоколах незавершенных обзоров. Второй раздел, база данных обзоров, посвященных оценке эффективности вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness — DARE), включает в себя систематические обзоры, которые были выполнены не входящими в Кокрановское сотрудничество авторами (в первом выпуске за 2000 г. таких обзоров насчитывалось 2565).
Этот раздел представляет собой самостоятельный информационный ресурс и доступен не подписавшимся на Cochrane Library пользователям по адресу http://nhscrd.york.ac.uk; кроме того, он позволяет осуществлять поиск исследований, посвященных оценке экономических и технологических аспектов оказания медицинской помощи.
Третий раздел, реестр контролируемых испытаний (Cochrane Controlled Trials Registry — CCTR), содержит постоянно пополняющийся перечень клинических испытаний (в настоящее время более 268 000), выявленных членами Кокрановского сотрудничества в различных источниках, в том числе в библиографических базах данных MEDLINE и EMBASE/Excerpta Medica, посредством ручного поиска и изучения библиографических списков в оригинальных статьях и обзорах. Наряду с отчетами об РКИ, составляющими большую часть материалов данного раздела, в него также входят сообщения о некоторых обсервационных исследованиях. Возможно, скоро в данный раздел будут включаться и исследования, посвященные оценке информативности методов диагностики. Кроме того, в базе данных Cochrane Library содержится инфор-
мация о Кокрановском сотрудничестве, о принципах и методологии проведения систематических обзоров.
Для проведения поиска данных в Cochrane Library (рис. 11) следует выбрать функцию "Search" ("Поиск"). При пользовании версией этой базы данных, издаваемой на компакт-диске, можно дважды щелкнуть левой кнопкой "мыши" по кнопке "Advanced search" ("Расширенный поиск"), что позволяет провести поиск по медицинским предметным рубрикам (Medical Subject Headings — MeSH) и использовать логические операторы запроса (подробнее эти возможности описаны ниже в разделе, посвященном работе с базой данных MEDLINE).
ПримериспользованиябазыданныхCochraneLibrary.Открываемтитульную страницу Cochrane Library (1-й выпуск 2000 г.; рис. 12). Для поиска данных об эффективности гипотензивной терапии при сахарном диабете вводим термины, отражающие основные компоненты клинического вопроса:
"diabetes AND hypertension AND mortality" ("артериальная гипертония И сахарный диабет И смертность").
В результате такого поиска появится сообщение о том, что в разделе CDSR содержится 36 систематических обзоров, в разделе DARE — 6 обзоров, а в разделе CCTR — 130 публикаций (рис. 13). В разделе CDSR (рис. 14) выберем Кокрановский обзор "Antihypertensive therapy in diabetes mellitus" ("Гипотензивная терапия при сахарном диабете") [11]. Двойной щелчок на названии открывает полный текст систематического обзора, включая методы его проведения, критерии включения и исключения, результаты и обсуждение (рис. 15). Результаты представлены как в виде текста, так и в графической форме. Однако, как и в случае со статьей, найденной в Best Evidence, этот обзор не позволяет ответить на вопрос об оптимальном уровне АД, который следует поддерживать при артериальной гипертонии на фоне сахарного диабета.
Обратимся теперь к разделу CCTR. Двойной щелчок на его названии откроет список исследований. В числе первых 26 работ упоминаются исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS)
10] и Hypertension Optimal Treatment (HOT) [12]. В ходе клинического юпытания НОТ сравнивалась эффективность применения трех различibix схем гипотензивной терапии. При анализе данных в подгруппах >ыло установлено, что на фоне сахарного диабета поддержание диасто- [ического АД на уровне 81,1 мм рт. ст. по сравнению с его поддержани- м на уровне 85,2 мм рт. ст. снижает частоту развития сердечно-сосуди- тых заболеваний и смертности от них.
Приведем еще один пример использования раздела CCTR. В упоми- [авшейся выше клинической ситуации (см. Пример 3. Тактика ведения ольных при плоскоклеточном раке легких) возник вопрос о целесообразости применения двух дополнительных методов диагностики: первичой медиастиноскопии или компьютерной томографии грудной клет- и, на основании результатов которой будет определяться дальнейшая актика ведения больного. После введения ключевого слова "mediastioscopy" открывается список из 20 статей, 4-я и 5-я из которых предгавляют собой индексированную в MEDLINE и EMBASE ссылку на
одно и то же РКИ. В это РКИ были включены 685 больных, у которых немелкоклеточный рак легкого исходно расценивался как операбельный. В первой группе всем больным проводилась первичная медиастиноскопия, а во второй — компьютерная томография, по результатам которой решался вопрос о дальнейшем ведении больного (при выявлении незначительно увеличенных лимфатических узлов сразу выполнялась торакотомия, при выявлении крупных лимфатических узлов больной направлялся на медиастиноскопию). Показано, что во второй группе относительный риск выполнения необоснованной торакотомии составил 0,88 (при 95% ДИ от 0,71 до 1,10). При сравнении затрат на обследование и лечение разница между первой и второй группой составила 708 Долларов США (при 95% ДИ от -723 до +2140 долларов США). Исследователи сделали вывод о том, что "применение компьютерной томографии по сравнению с первичной медиастиноскопией характеризуется такой же или более низкой частотой выполнения необоснованной торакотомии и такими же или более низкими затратами" [13].
UpToDate
UpToDate представляет собой обширную учебную базу данных, обновляемую каждые 4 мес. Она существует только в электронном формате, поскольку в печатном виде была бы слишком объемной. В отличие от Best Evidence и Cochrane Library при подготовке этой базы данных не применяются специальные строгие критерии методологического качества; однако UpToDate содержит много высококачественных исследований, отобранных составителями разделов.
Пример использования базы данных UpToDate. Открываем титульную
страницу UpToDate (версия 8.3). Для поиска данных об эффективности гипотензивной терапии на фоне сахарного диабета II типа вводим в окне поиска ключевое слово "diabetes". В открывшемся диалоговом окне (рис. 16) увидим 21 расширенный вариант этого ключевого слова. Выберем изданного перечня "diabetes mellitus, type II" ("сахарный диабет II типа"). В результате такого поиска появится список, включающий 64 статьи, одна из которых озаглавлена "Treatment of hypertension in diabetes" ("Ле-
1ение артериальной гипертонии при сахарном диабете"). Двойной щелюк на названии этой статьи открывает ее полный текст. В статье рассматриваются патогенетические механизмы развития артериальной гитертонии на фоне сахарного диабета и имеется раздел, посвященный оптимальному уровню АД при проведении гипотензивной терапии (рис. 17 и 18). В этом разделе содержится подробное описание двух крупных РКИ (НОТ [12] и UKPDS [10]), в которых сравнивались клинические исходы при более и менее выраженном снижении АД. В тексте привоШтся данные о структуре испытаний и полученных результатах; щелчок ia соответствующих ссылках позволяет открыть рефераты отчетов об mix РКИ.
Clinical Evidence
База данных Clinical Evidence выпускается издательской группой BMJ i одним из американских медицинских обществ American College of Physicians — American Society ofInternal Medicine; эта база построена по тому
же принципу, что и UpToDate, однако при ее составлении в меньшей степени учитывается мнение экспертов. Clinical Evidence доступна в печатном и электронном виде. Эта база данных представляет собой не учебное руководство, а краткий анализ самых современных знаний о профилактике и лечении наиболее распространенных и клинически значимых заболеваний или состояний; при этом особо оговариваются случаи, когда информация отсутствует или неубедительна. Clinical Evidence выпускается два раза в год, в том числе на сайте в Интернете (www.evidence.org).
ПримериспользованиябазыданныхClinicalEvidence.Дляпоискаданных об эффективности гипотензивной терапии при сахарном диабете введем в окне поиска следующие термины:
"target blood pressure AND diabetes" ("поддержание АД на определенном уровне И сахарный диабет").
В открывшемся окне (рис. 19) увидим название основной темы "Cardiovascular disease in diabetes" ("Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете"), раздела "Which interventions improve cardiovascular