5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

Первый из них преимущественно описательный, второй — интегративный и интерпретативный (подробнее об этом см. главу 9). Раздельное описание сим-

птомов и синдромов необходимо в связи с особенностями логики диагности-

ческого процесса. Сначала специалист квалифицирует выявленные симптомы расстройства, а затем группирует их в синдромы в соответствии с определен-

ной типологией. В контексте разных синдромов (симптомокомплексов) внешне сходные симптомы могут иметь разный смысл. Например, замена определен-

ных звуков при сформированной артикуляции заменяемого звука и замена аналогичных звуков при несформированной артикуляции заменяемого звука имеют разную природу и механизмы.

Поскольку, как было отмечено выше, в России изучение расстройств речи у детей происходило на протяжении последних десятилетий почти исключительно в русле педагогических исследований, сложилось одностороннее представление о симптоматике недоразвития речи. Обычно в логопедии учитываются лишь лингвопатологические симптомы и значительно реже — синдромы. Более широкий, комплексный подход к этой проблематике предполагает рассмотрение всего спектра патологических проявлений,

характеризующих личность ребенка с недоразвитием речи, включая психопатологические, психологические и соматоневрологические его характеристики.

При описании симптомов и синдромов чрезвычайно важное значение имеет возрастной или онтогенетический аспект анализа. В разные периоды онтогенеза лингвопатологическая симптоматика существенно различается.

Иначе говоря, то, что «сегодня» отличает ребенка с HP от здоровых сверстников, «завтра» (например, через 2 года) может компенсироваться, а не сформированными будут уже некоторые из тех функций, которые в этом возрасте (то есть + 2 года) должны быть сформированы. Следовательно,

отличие детей с HP от здоровых на этом этапе будет выглядеть уже иначе.

Например, в 2 года основное различие между нормальным и запаздывающим речевым развитием будет выражаться в отсутствии фразовой речи. Утех же

131

детей в 3 года отличия проявятся в сфере синтаксиса и морфологии, и т. д.

Существенно меняется их диагностическое значение. Каждый из периодов речевого онтогенеза имеет свойственную преимущественно ему лингвопатологическую симптоматику, отражающую характерные для него речевые и языковые новообразования, особенности формирующихся способностей, для которых данный период является сенситивным.

4.1.ЛИНГВОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

4.1.1.Общие онтогенетические закономерности симптоматики недоразвития речи

Лингвопатологическим симптомом можно называть любое проявление в ре-

чевом поведении, отличающееся от нормативного и встречающееся у ребенка с достаточно большим постоянством (в отличие от случайных оговорок).

Симптомом недоразвития языка или речи (или задержки развития)

целесообразно считать неправильное использование или неиспользование правил, предписываемых языком, или ошибочную, ненормативную форму звуковой реализации языковых единиц сегментарного или супрасегментарного уровня. В связи со спецификой развития языка и речи у детей симптомами (как признаком патологии) мы будем именовать лишь те речевые ошибки, которые незакономерны для данного возраста у здоровых детей (то есть не являются признаками физиологической незрелости). Сопоставление всех наблюдаемых симптомов недоразвития речи с проявлениями физиологической незрелости показывает, что весьма мало тех симптомов, которые не имели бы аналога на том или ином этапе речевого онтогенеза. Поэтому точная квалификация симптома требует знания нормы языкового поведения на всех этапах речевого онтогенеза. В настоящее время популяционных, экспериментально подтвержденных данных по норме речевого развития русскоязычных детей еще очень мало. В связи с этим квалификация симптомов как патологических или

132

условно патологических феноменов часто остается скорее предположением,

чем утверждением.

Как показывают наши клинические наблюдения, отдельные лингвопато-

логические симптомы редко носят специфический для определенной формы речевой патологии характер. Они одинаковы как при первичных, так и при вторичных формах недоразвития речи. Большинство из них встречаются и в незрелых формах языка и речи, являющихся идиолектом на ранних этапах ре-

чевого онтогенеза (то есть в норме). Принципиальное различие между физио-

логически незрелой речью (то есть возрастной нормой) и отклоняющимся от нормы речевым развитием заключается в том, что последнее всегда характери-

зуется дисгармонией, асинхронией в формировании отдельных подсистем ФСЯР. Другой признак — стойкость соответствующих симптомов в динамике.

Лингвопатологическим синдромом называется симптомокомплекс,

который регулярно и закономерно встречается при определенных формах речевой патологии и имеет единый механизм. Методологически принципиальное значение имеет определение степени дискретности при группировке всей совокупности симптомов в синдромы. При выделении синдромов необходимо придерживаться принципа «необходимого и достаточного». Синдромы не должны быть слишком комплексными (при этом теряется их структурная целостность и единообразие), но не должны быть и слишком элементарными (иначе пропадает их специфическое качество). Как отмечал Л. С. Выготский, необходимо перейти от анализа, «разлагающего сложное психологическое целое на составные элементы и вследствие этого теряющего в процессе разложения целого на элементы подлежащие объяснению свойства, присущие целому как целому», к анализу,

расчленяющему «сложное целое на далее не разложимые единицы,

сохраняющие в наипростейшем виде свойства, присущие целому как

известному единству» (Выготский Л. С, 1982, с. 174). «...Сочетания симптомов

в синдромах носят не случайный, а закономерный характер, обусловленный об-

133

щностью механизмов» (там же). Именно синдром является основной функци-

ональной единицей в процессе диагностики.

Лингвопатологические синдромы не являются статическими образованиями.

В процессе созревания речевых механизмов и развития языковой системы они закономерно претерпевают определенные изменения. Даже в случаях па-

тологии формирующееся речевое поведение ребенка проходит через те же эта-

пы, что и речь здоровых детей (Leonard L. В., 1998). Главное различие между первым и вторым случаями заключается в замедленности, растянутости во вре-

мени этих процессов, их незавершенности и асинхронности. Лишь при неко-

торых формах тяжелой речевой патологии (например, при ринолалии, клас-

сических формах дизартрии) мы наблюдаем безусловно патологические феномены, не встречающиеся у здоровых детей. Наши клинические наблюде-

ния, которые будут приведены в других главах, и данные ряда авторов показы-

вают, что одна из особенностей синдромов недоразвития речи в том, что они нередко сопровождаются полиморфной психопатологической или патопсихо-

логической симптоматикой (Prizant В. et al., 1990, Group for the Advancement of psychiatry, 1999). Это тоже отличает их от проявлений физиологической незре-

лости языка и речи. Психопатологические синдромы являются не просто со-

путствующими, коморбидными феноменами. Они закономерно возникают на основе ряда механизмов, которые подробно описаны в главе 8. Патогенети-

чески они имеют общую основу с лингвопатологическими синдромами.

Поэтому как те, так и другие составляют неотъемлемую часть клинической кар-

тины недоразвития речи удетей. В связи с этим психопатологические, сомато-

неврологические синдромы, типичные для HP у детей, включены в данный

раздел наряду с лингвопатологическими симптомами и синдромами.

Лингвопатологические симптомы и синдромы диагностируются объективно или ретроспективно на основании сведений, полученных от родителей или из медицинской документации. Последняя (так называемый «анамнез речевого развития») обычно содержит данные о запаздывании определенных этапных

изменений, новообразований в речевом поведении ребенка,

134

свидетельствующих о позднем переходе на качественно новую, более зрелую ступень развития языка и речи.

Таблица 4

Течение раннего развития у детей экспериментальной группы и групп сравнения

Как видно из таблицы 4, в обследованной нами группе детей с первичным недоразвитием речи (ПНР) 74% со значительным опозданием усваивали речевые навыки. Наиболее часто это проявлялось в усвоении фразовой речи, и

реже — в появлении первых слов.

По нашим наблюдениям, свои первые слова произносили с опозданием чаще те дети, у которых недоразвитие речи сочеталось с интеллектуальной

135

недостаточностью. У них же обычно с запаздыванием формировались навыки ходьбы. По появлению первых слов и фраз дети из группы ПНР достоверно отличаются в худшую сторону как от здоровых сверстников, так и от детей с задержкой психического развития. Локомоторные навыки формировались у большинства из них примерно в те же сроки, что и у здоровых детей. Эти проявления асинхронии в раннем психоречевом онтогенезе подчеркивают специфический, избирательный характер дизонтогенеза при недоразвития речи у детей экспериментальной группы. Степень избирательности, выраженность диссоциации формирования локомоторных и речеязыковых навыков были максимальными в группе детей с HP.

4.1.2. Лингвопатологические симптомы

Симптомы нарушения звуковых характеристик речи

Симптомы нарушения экспрессивного уровня

Из существующих типологий звуковых нарушений у детей мы выбрали фрагменты, соответствующие нашей концепции дизонтогенеза речи, и на этой основе составили рабочую классификацию ошибок звукопроизношения (Гвоз-

дев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1977, Гриншпун Б. М., 1989, Shriberg L., 1980,

Nettelbladt U., 1983, Vihman M., 1988, Bernthal J., Bankson N., 1988). Принцип ее построения позволяет сопоставить дизонтогенез звуковой системы речи с ее онтогенезом в едином пространстве признаков. С этой точки зрения все ошибки звукового оформления высказывания можно сгруппировать в 2 категории: а)

условно патологические (наиболее многочисленные) и б) патологические.

Первые встречаются как в норме (на ранних этапах речевого онтогенеза), так и при патологии. Вторые в любом возрасте являются признаком патологического развития речи. В последние несколько десятилетий, в связи с развитием психолингвистического направления в изучении этой проблемы, стали разграничивать симптомы фонетических или речевых нарушения и симптомы

136

языковых или фонологических (Shriberg L. D., 1980, Bernthal J., Bankson N., 1988, Roberts J., Rescorla L., Giroux J., Stevens L, 1998). В российской логопедии в последнем случае чаще применяется термин «фонематические» нарушения

(Логопедия, 1999). К речевым или фонетическим ошибкам относят те, которые обусловлены артикуляторными нарушениями. Последние в логопедии все еще объясняют, используя уже устаревшие представления о роли моторных факторов в произношении. По существу, их рассматривают в статике — как способность воспроизводить определенные положения языка, соответствующие артикуляционным профилям, традиционно соотносящимся с определенными звуками речи. Как справедливо отмечает Л. В. Бондарко, в настоящее время благодаря серии психофизиологических и нейропсихологических исследований и построению новых моделей процесса порождения речи и речеобразования созданы условия для нового подхода к фонетическому описанию речи. «Если с самого своего зарождения и до сравнительно недавнего времени артикуляторное описание предполагало регистрацию положения (или в более позднее время — движения) произносительных органов во время речи, то сейчас стоит вопрос о механизмах управления артикуляторной деятельностью,

то есть о том, какие программы должны существовать в управляющих отделах мозга, чтобы обеспечивалась столь сложная по степени координированности,

по скорости и вариативности двигательная деятельность того сложного комплекса, который мы называем «органами речи» (Бондарко Л. В., 1981, с 7).

Нельзя не отметить, что практически то же было написано автором в другой книге, из данной 17 лет спустя (Бондарко Л. Б., 1998). Отмеченное положение вещей действительно мало изменилось, особенно в детской логопедии.

1) Пропуск звуков. Следует различать 2 категории случаев, когда наблюдаются ошибки данного типа: А) Пропуски звуков, который ребенок еще не умеет произносить, даже при имитации в изолированной форме. Б) Пропуск звука, который ребенок уже может артикулировать отраженно и в некоторых коротких словах, простых по слоговой и звуковой структуре. Звуки, еще не освоенные ребенком, пропускаются: /ukа/ — рука, /kua/ — кура. Или их место

137

занимает гласный или гласноподобный звук: /abis'ko/ — яблочко, /awbus/—

арбуз.

Звуки частично усвоенные, то есть те, у которых комплекс необходимых движений не автоматизирован, пропускаются не всегда. Вероятность пропуска звука в таких случаях зависит от его фонетического окружения и позиции в слове. Наиболее часто пропускаются согласные в ситуации их стечения.

Довольно часто пропускается звук в конце слова. Более сильной позицией является начало слова и предударное положение (Гвоздев А. Н., 1995).

Например: /pois/ — поезд, /jaka/ — якорь, но /reki/— реки, /kaput'a/ — капуста,

но /s'umka/ — сумка, /goz'd'i / — гвозди, но /vetil'/ — ветер, /ut'ej/ — ручей, но

/ruki/ — руки.

2) Искажение звуковых характеристик речи — произнесение речевых высказываний с привнесением ненормативных фонетических характеристик.

Искажения могут быть избирательными в отношении определенной группы звуков (чаще согласных позднего онтогенеза) или тотальными,

полиморфными. При избирательных искажениях затрагивается только один уровень подсистемы звуковой реализации высказывания — сегментарный. При тотальных, полиморфных искажениях страдают как сегментарный, так и супрасегментарный уровни (то есть просодические характеристики).

При избирательных искажениях нарушается произношение одного или нескольких звуков (согласных), относящихся к одной фонетической группе и имеющих сходную артикуляцию (по месту и способу образования). Обычно это не препятствует правильной идентификации звука при восприятии слушающим.

Характер артикуляции при этом в большинстве случаев отличается от нормативного. Однако обратное — не обязательно. Атипичные артикуляционные действия могут тем не менее порождать нормативные звуковые характеристики. Поэтому наличие необычных артикуляционных движений при произношении не следует считать патологией, если звуковой эффект не отличается от нормы.

138

Наиболее часто искажению подвергаются свистящие (22%), шипящие (24%), Р (26%), Л (10%) (Правдина О. В., 1973). В логопедической литературе описы-

вается большое количество видов искажений звуков. Например, произношение Р имеет около 20 вариантов искажения (боковое, велярное, носовое,

одноударное и др.). Разные авторы группируют их по-разному: а) в

соответствии с тем, к какой фонологической группе относится искажаемый звук (сигматизмы, ротацизмы, лямбдацизмы и др.) или б) по типу нарушения способа или места образования (межзубные, призубные, боковые, велярные

(Правдина О. В., Токарева О. А., Сизова Э. Я., Гриншпун Б. М.). Как отмечает Б. М. Гриншпун, характерной особенностью искажений является то, что они обычно затрагивают несколько звуков, близких по артикуляции: пары звон-

кий—глухой, мягкий—твердый (кроме Р—Р' и Л—Л').

Нельзя не принять во внимание тот факт, что транзиторное искаженное произнесение согласных наблюдается у многих здоровых детей как переход-

ный этап в процессе овладения нормативным звукопроизношением (Гвоздев А.

Н., 1948). Обычно это наблюдается перед окончательным освоением ребенком нормативного произнесения звука. Этому предшествует узнаваемый, но неточный вариант артикуляции. Под контролем слухового анализатора в норме происходит самокоррекция, то есть совершенствование артикуляции до полного совпадения звукового эффекта с эталонным. В патологии по причинам,

которые будут обсуждаться в главе 8, может произойти санкционирование приблизительного, искаженного варианта произнесения как окончательного.

В случаях более тяжелой патологии искажения носят тотальный, полиморф-

ный характер и распространяются как на гласные, так и на согласные звуки,

что делает речь нечленораздельной и резко затрудняет ее понимание. Одно-

временно страдает и интонационно-мелодическая окраска речи: она слабо модулирована, монотонна. Нередко наблюдаются и дисфонические симптомы:

глухость голоса, который периодически затухает, явления фонастении.

3) Замена звука. Заменой называют регулярно происходящую субституцию нормативного звука другим. Это может наблюдаться при изолированном про-

139

изнесении и/или в потоке речи. Следует различать патологические (точнее,

условно патологические) и физиологические замены звуков. Патологическими следует считать замены, не свойственные данному этапу онтогенеза фонологи-

ческой системы. Чаще всего это субституция согласного на артикуляционно или фонетически близкий звук. Довольно часто заменяемым является звук,

артикуляциоино освоенный ребенком. Примеры: /pilef/ — билет, /jo/ь'ik/ — ежик,

/idot/ — идет, /tola/ — тетя, /pabugaj/ — попугай, /sapaka/ — собака.

Частота замен варьирует у разных детей в широких пределах. Она зависит как от фонетического контекста, позиции звука в слове, так и от «возраста» слова в лексиконе ребенка. В давно усвоенных словах может сохраняться не-

правильное произношение звука, свойственное тому этапу онтогенеза, на ко-

тором слово вошло в экспрессивный лексикон. В то же время в недавно усво-

енных словах произношение может быть правильным.

Другую категорию замен представляют случаи, когда заменяемый звук еще не освоен артикуляторно. Наиболее часто это замены, в которых звук-заменитель артикуляционно более прост, чем заменяемый. Их можно считать условно патологическими. Эти заменители — звуки, которые часто встречаются в раннем онтогенезе, то есть так называемые «временные звуки-заместители» (Гвоздев А.

Н., 1948. Бельтюков В. И., 1978, 1983). Они являются составной частью идиолекта ребенка раннего и младшего дошкольного возраста и представляют собой возрастную норму. Например: заместителем z, z' является s', а г, г' и l, Г — звук j. Используя набор временных субститутов, ребенок добивается лучшего звуконаполнения и сохранения звуковой структуры, приближенной к норматив-

ной. Например: /tol't/ — торт, /kl'as'H/ — красит, /s'apka/ — шапка, /noz'n'ici/ —

ножницы, /upaj/ — упал. Подробнее этот вопрос освещен в главе 1.

4)Смешение звуков. Смешения, то есть двусторонние замены звуков,

артикуляционно освоенных ребенком, если и встречаются в онтогенезе здоровых детей, то очень кратковременно (Гвоздев А. Н., 1948). При длительном существовании в речи ребенка их правомерно рассматривать как патологические симптомы. Ошибки такого рода рассматриваются как

140