5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

отсутствует неврологическое, сенсорное или физическое нарушение,

которое прямым образом влияет на рецептивную речь, не отмечаются критерии общего расстройства развития (F84.-);

наиболее часто используемый — критерий исключения: невербальный КИ по стандартизированному тесту ниже 70.

Психолого-лингвистические классификации построены на основе психологи-

ческого и лингвистического подходов к описанию нарушений речи у детей. В их основе лежат психолингвистические представления о процессе порождения речи или структурные модели системы языка. Соответственно, принципом катего-

ризации является выделение языкового уровня или предполагаемого нейролингвистического механизма, который нарушен в наибольшей степени или, сточки зрения авторов, занимает центральное положение в структуре дефекта.

Первой попыткой систематизировать клинические формы недоразвития речи с нейролингвистических позиций стала лингвистическая классификация форм алалии В. К. Орфинской (1963). Поскольку в тот период термин «алалия» трак-

товался очень широко, предметом этой классификации можно считать «общее» или тотальное недоразвитие речи. По структуре эта классификация является многоуровневой. Формы алалии группируются на основе таких таксономичес-

ких признаков, как первичность/вторичность генеза, гностико-праксический/

языковой уровень ведущих механизмов, моторное/сенсорное звено речевой си-

стемы, тотальность/избирательность структуры дефекта. Важным представля-

ется взгляд автора на сложность структурной организации клинической карти-

ны при недоразвитии речи. Автор первой поняла полифакторную природу механизмов, формирующих состояние недоразвития речи. Сложность построе-

ния данной классификации, некоторая эклектичность в принципах систематики затрудняли ее использование, и к сожалению, она осталась невостребованной.

Дальнейшего развития это направление в детской логопедии многие годы не получало. В классификации В. К. Орфинской были заложены идеи, которые в

231

полной мере можно было бы развить лишь при современном уровне развития психолингвистики, когнитивной психологии, нейролингвистики.

Определенную преемственность (по отношению к методологии В. К. Ор-

финской) демонстрирует исследование моторной алалии и классификация

«аномалий речевого развития» Е. Ф. Соботович (1985, 1987). Эта классифика-

ция тоже многоуровневая по своей структуре. Тот факт, что оба исследователя с интервалом в 20 лет обратились к многоуровневому принципу классификации,

свидетельствует о серьезных основаниях для этого. Оба автора поняли, что сложное и полиморфное по проявлениям недоразвитие речи у детей не-

возможно классифицировать, ориентируясь на один какой-либо признак. Такое

«стереоскопическое» видение состояния недоразвития речи усложняет как диагностику, дифференциальную диагностику, так и понимание механизмов.

Поэтому многоуровневые или многоосевые классификации при всем их совершенстве с трудом входят в практический обиход специалистов. Логопеды-

практики предпочитают пользоваться упрощенными схемами. Эта тенденция к упрощению обнаруживается, к сожалению, даже в учебных пособиях по логопедии.

Предметом классификации Е. Ф. Соботович стало первичное недоразвитие речи. По типу нарушений (в нейропсихологическом понимании) автор выделя-

ет: а) нарушения, обусловленные «дефектами усвоения языковых знаков и спо-

собом оперирования ими» и б) нарушения, обусловленные «дефектами фор-

мирования гностико-праксических навыков и реализации языковых знаков». По форме нарушения первый тип представлен «языковыми формами алалии»,

второй — «недоразвитием речи (апраксической алалией)». Несмотря на неко-

торые терминологические неточности («недоразвитие речи» — более широкое в сложившейся традиции трактовки этого термина и менее определенное по-

нятие, чем алалия), такое разделение представляется принципиально важным и логичным. Нельзя не отметить, однако, что в этой классификации наглядно проступает конфликт устаревшей трактовки термина «алалия» и нового пони-

мания природы этого расстройства, выраженного автором в термине «языковые

232

формы алалии». Это чувствовал и В. А. Ковшиков (1985), предложивший иной термин — «экспрессивная алалия» для того, чтобы подчеркнуть отличия нового содержания диагностического понятия «моторная алалия» и устаревшей трактовки этого термина как синонима «недоразвития речи». В современном понимании «моторная алалия» является первично языковым нарушением.

Поэтому термин «апраксическая алалия» представляется внутренне противоречивым. Вслед за другими авторами (Белова-Давид Р. А., 1972, Гуро-

вец Г. В., 1975) Е. Ф. Соботович выделяет два варианта «апраксической алалии»: 1) вследствие кинестетической апраксии и 2) вследствие кинетической апраксии. Поскольку артикуляторная апраксия (точнее, диспраксия)

проявляется в нарушении звукопроизношения, то подобная дихотомия видится не вполне мотивированной: этот механизм не имеет отношения к лексико-

грамматиче-скому недоразвитию. Новым представляется выделение при

«языковой форме алалии» двух вариантов: с парадигматическими нарушениями и с синтагматическими нарушениями. Оно базируется на различении в лингвистике двух типов языковых операций: парадигматических и синтагматических и соответственно двух типов нарушений, впервые описанных при афазии вслед за Фердинандом де Соссюром R. Jacobson (1971), а позже — А. Р. Лурия (1975). «Первичную задержку формирования речи» автор относит к языковым нарушениям и называет ее «параалалией». Таким образом, Е. Ф.

Соботович выделяет три формы недоразвития речи: «языковая форма алалии», «параалалия» и «апраксическая алалия».

Разработанная в 60-е годы сектором логопедии Института дефектологии АПН СССР так называемая психолого-педагогическая классификация в прак-

тическом отношении оказалась для логопедов весьма удобной (Левина R Е., 1965, 1968). Она помогала им выбрать магистральные направления в коррекционной работе. С научной же точки зрения в сравнении с уже опубликованной классификацией В. К. Орфинской это был шаг назад.

Принцип систематизации в этой классификации предельно прост и описателен.

Группировка производится в соответствии с тем, какой уровень системы языка

233

у ребенка нарушен. Соответственно выделяются следующие виды нарушений формирования языковых средств: «фонетическое нарушение речи», «фонетико-фоне-матическое недоразвитие речи» (ФФНР) и «общее недоразвитие речи» (ОНР).

Дополнительной качественной характеристикой состояния речевой системы

(а точнее — лексико-грамматической сферы) и фактически показателем тяже-

сти отставания в формировании этой сферы языка у детей с ОНР стала треху-

ровневая система оценки развития речи (или недоразвития речи). Из трех пер-

вый — самый элементарный, затем идут второй и третий. Как показатель степени отставания в речевом развитии эти градации используются до сих пор.

Однако реально они «работают» (то есть объективно отражают степень отста-

вания в развитии лексико-грамматической сферы) только в возрастном диа-

пазоне старше 5 лет. Например, у ребенка 5 лет с первым уровнем развития речи состояние расценивается как тяжелое. Однако тот же по качественным показателям уровень у детей в возрасте 2 лет будет являться нормой.

В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания представлена несколько дополненная версия психолого-педагогической классификации. Выделены две большие группы состояний: нарушение средств общения и нарушение применения средств общения. Первая группа включает: 1) фонетико-фонематическое не-

доразвитие речи, 2) общее недоразвитие речи. Вторая группа включает только одно расстройство — заикание. Следует отметить, что в данной версии клас-

сификации отсутствует давно и широко употребляющаяся категория — «фо-

нетическое недоразвитие речи». В последние годы в качестве дополнения была предложена еще одна рубрика — «лексико-грамматическое недоразвитие»

(Корнев А. Н., 1994, Лалаева Р. И., 2000).

За рубежом психолого-лингвистическая систематика нарушений речи у детей развивалась неколько в другом направлении. В рамках группы состояний,

обозначенных как «специфическое нарушение языка» (SL1), выделяются две его формы: а) с нарушением экспрессивной и импрессивной («рецептивной»)

речи (RE-SLI) и б) с нарушением преимущественно экспрессивной речи (E-

234

SL1) (Leonard L., 1982). Из группы детей с последней формой SL1 вычленя-

яется подгруппа с резко выраженной тенденцией к использованию инфини-

тивных форм глагола (без грамматического маркирования времени глагола) —

SLI, who show Extended Optional Infinitives (SLI-EOI) (Rice M., Wexler K., 1998).

В качестве примера более комплексных систематик можно привести клас-

сификацию I. Rapin и D. Allen (1988). Авторы делят популяцию детей с недо-

развитием речи на следующие категории:

фонологически-синтаксический синдром с оральной апраксией или без нее;

тяжелый экспрессивный синдром с сохранным пониманием речи;

вербальную слуховую агнозию;

аутистический синдром с мутизмом;

аутистический синдром с эхолалией;

синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма;

синдром синтаксически-прагматических нарушений.

Такая классификация, будучи лингвистической по форме, описательна по сути. Описательная характеристика производится на основе синдромологического подхода. В этом смысле данная классификация альтернативна классификации L. Leonard — М. Rice. Последняя является конвергентной по логическому принципу организации: варианты SLI должны сохранять основные дефинитивные признаки SLI. Классификация Rapin — Allen дивергентна по своей логической сути. Выделенные синдромы не объединяют какие-либо общие родовые характеристики (кроме принадлежности к классу «речевые нарушения»). Помимо этого, в последней классификации есть некоторая эклектичность: наряду с лингвистическими таксономическими признаками используются и психопатологические (например,

наличие аутизма или его отсутствие). Она интересна тем, что в ней выделены формы недоразвития речи, неизвестные, не описанные в российской логопедии.

Это такие расстройства, как «синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма» и «синдром синтаксически-прагматических нарушений».

235

Как уже было отмечено, при обилии разных классификаций речевых рас-

стройств у детей, ни одной из них не удалось вместить достаточно большое число значимых параметров, характеризующих состояние психоречевой сферы в целом. В большинстве классификаций используется одномерная шкала оценок, не создающая условий для междисциплинарного синтеза знаний о предмете. В результате одно и то же явление в разных классификациях обозна-

чается по-разному, а некоторые состояния вообще могут не иметь адекватного обозначения. В связи с этим представители разных дисциплин (например, врач и логопед) нередко, обсуждая одно и то же явление, смешивают терминологи-

ческие и содержательные различия. Иначе говоря, разные наименования не всегда означают смысловые различия. Подобное положение дел приводит к разобщенности как в рамках коррекционной педагогики, так и в ситуациях взаимодействия психологов, лингвистов, врачей в изучении этого круга про-

блем, в принятии экспертных решений, при оказании практической помощи.

Назрела необходимость создания классификации, построенной на принципи-

ально иных позициях. Она должна стать основой междисциплинарного взаимодействия. Для этого в ней должны быть соединены несколько разных пространств признаков. Рассматривая ребенка с отклонением в речевом развитии как субъекта с широким кругом разнородным проблем

(коммуникативных, когнитивных, социальных, психопатологических,

медицинских, соматопсихо-логических), мы должны в рамках многоосевой классификации определить его место в каждом пространстве признаков. В

таком случае диагноз становится не просто ярлыком, а моделью проблемной ситуации и одновременно сжатой программой потенциальных направлений оказания помощи.

Попыткой создать такой прецедент является разработанная нами система-

тика состояний недоразвития речи у детей. Она построена на нескольких базо-

вых принципах: а) клинико-патогенетическом, б) многомерном подходе к ди-

агностике, в) мультидисциплинарном подходе к характеристике явлений и г)

системно-функциональном подходе в оценке состояния в целом.

236

Клинико-патогепетический принцип построения классификации означает, что симптоматика при недоразвитии речи рассматривается в контексте целостной картины патологии развития ребенка, с учетом этиологии и патогенеза, внут-

ренне закономерной взаимосвязи речевых и неречевых симптомов (Сухарева Г. Е., 1955, Ковалев В. В., 1985).

Многомерный подход к диагностике означает использование одновременно нескольких осей или категориальных пространств, что необходимо для многосторонней характеристики состояния психического дизонтогенеза в целом. Как отмечает М. В. Воловик (1977), необходимость преодоления односторонности клинико-психопатологического диагноза осознавалась в психиатрии давно. Интересную концепцию многомерного диагноза предлагал еще Е. Kretschmer (1919). Элементы многомерной диагностики содержатся в принятой ВОЗ в 1994 г. Международной классификации психических и поведенческих расстройств (М КБ, 10-й пересмотр). По мнению многих видных психиатров, многомерная диагностика имеет несомненную эвристическую ценность (Воловик М. В., 1977).

Мультидисциплинарный подход означает, что в диагностической характеристике HP будут использованы концептуальные средства и методы нескольких дисциплин, имеющих отношение к изучению данной проблематики:

клинической психиатрии, когнитивной психологии, возрастной психологии,

нейропсихологии, логопедии и психолингвистики. Это позволит интегрировать знания об изучаемом предмете, накопленные во всех перечисленных научных дисциплинах.

Системно-функциональный подход к диагностике существенно дополняет вышеперечисленные принципы систематики. Он подразумевает оценку фун-

кциональной системы языка и речи в целом и отдельных подсистем с точки зрения ее эффективности как средства коммуникации. Функциональный ди-

агноз подразумевает системный анализ уровня и характера дисфункции, от которых зависит адаптивное поведение ребенка-(Воловик М. В., 1977). Понятие функционального диагноза впервые в отечественной психиатрии было

237

сформулировано Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947). Оно включает такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагиро-

вания, вторичные психогенные образования (Ковалев В. В., 1985). Функцио-

нальный диагноз особенно необходим для оценки состояния детей с недораз-

витием речи, так как нередко степень отставания в развитии речевых функций не совпадает со степенью психологической дезадаптации.

Предлагаемая классификация систематизируетлишь нарушения экспрессивной речи и не охватывает расстройств голоса и темпо-ритмических характеристик речи, изучение которых не входило в задачи настоящего исследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

А. Клинико-патогенетическая ось

I. Первичное недоразвитие речи (ПНР)

1.1. Парциальное ПНР а) Функциональная дислалия

б) Артикуляционная диспраксия Дисфонстическая форма Дисфонологическая форма Динамическая форма

в) Дизартрия развития г) Ринолалия д) Дисграмматизм

1.2. Тотальное ПНР Алалический вариант нарушения («миксты»)

а) Моторная алалия б) Сенсорная алалия

П. Вторичное недоразвитие речи (ВНР)

238

2.1.Вследствие умственной отсталости

2.2Вследствие тугоухости

2.3. Вследствие психической депривации

III. Недоразвитие речи смешанного происхождения

3.1.Параалалический вариант ТНР

3.2.Клинические формы со сложным типом нарушения («миксты»)

Б. Нейропсихологнческая ось (синдромы и механизмы нарушений)

I.Синдромы неврологического уровня

Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звуколро-

изношения органического генеза (синдромы дизартрии развития)

II. Синдромы гностико-праксического уровня

2.1.Синдром функциональных нарушений отдельных фонетических ха-

рактеристик звуков речи (дислалия)

2.2.Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии)

Синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии Синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии Синдром динамической артикуляторной диспраксии

Синдром задержки лексико-грамматического развития

III. Синдромы языкового уровня

3.1.Синдром экспрессивного фонологического недоразвития (в составе мо-

торной алалии)

3.2.Синдром импрессивного фонологического недоразвития (в составе сен-

сорной алалии)

3.3.Синдромы лексико-грамматического недоразвития а) с преобладанием нарушения парадигматических операций (морфо

логический дисграмматизм)

239

б) с преобладанием нарушения синтагматических операций (синтакси

ческий дисграмматизм)

IV. Нарушения со смешанным механизмом (гностико-праксического и

языкового уровней)

4.1.Синдром вербальной диспраксии

4.2.Синдром импрессивного дисфамматизма

4.3.Синдром полиморфного экспрессивного дисграмматизма

4.4.Синдром несформированности фонематических представлений и метаязыковых навыков

В. Психопатологическая ось (ведущий психопатологический синдром)

1.Синдромы психического инфантилизма

2.Неврозоподобные синдромы

3.Психоорганический синдром

Г. Этиологическая ось

1.Конституциональная (наследственная) форма HP

2.Соматогенная форма HP

3.Церебрально-органическая форма HP

4.Форма HP смешанного генеза

5.Депривационно-психогенная форма HP

Д. Функциональная ось (степень дезадаптации)

1.Тяжесть речевых нарушений

Iстепень — легкие нарушения

IIстепень — нарушения средней тяжести

IIIстепень — тяжелые нарушения

2.Степень выраженности социально-психологической дезадаптации

240