5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические
.pdfческим заболеваниям (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), в
основе которых лежат нарушения на биохимическом уровне. Аналогичного мнения придерживается и И. А. Коробейников (2002).
Другую крайность представляет собой «средовая модель» (environmental model), которая на Западе базировалась на исследованиях В. Skinner (1953), ay
нас в стране — на теории условных рефлексов И. П. Павлова. Основным в дан-
ной модели является гипертрофированное представление о влиянии среды как главной детерминанты, формирующей личность. При этом недооцениваются природные задатки, конституциональные особенности личности, которые при одних и тех же средовых влияниях приводят к разному результату у разных детей.
В советской возрастной психологии достаточно долго переоценивался «соци-
альный фактор». Тем не менее еще в 30-е гг. в работах Л. С. Выготского была заложена основа содержательного анализа переживаний аномального ребенка в конкретных кризисных ситуациях, влияющих на формирование его личности и вырабатываемые им формы защитного поведения (Выготский Л. С, 1983).
Однако социальная ситуация рассматривалась при этом как неизменная и не-
изменяемая (так называемая «презумпция правоты социума»).
«Интеракционная модель» и ее вариант — «трансформационная модель» рассматривают процесс формирования личности как результат взаимодействия организма и среды (Lewis M., 1972, Sameroff А., 1975). В процессе взаимодей-
ствия изменяются как индивид, так и среда. В каждой следующей точке кривой онтогенеза изменившийся индивид взаимодействуете изменившейся средой.
Это приводит к дальнейшим изменениям. Такой подход делает онтогенез трудно прогнозируемым процессом. Точнее, прогноз может быть лишь веро-
ятностным, что, по-видимому, недалеко от истины. В качестве примера можно рассмотреть процесс взаимодействия гиперактивного ребенка и его микро-
социума, то есть семьи. Как реакция на шумного, беспокоящего ребенка (в
случае неспособности к его эмоциональному принятию) в некоторых семьях формируется репрессивный, третирующий ребенка тип отношения к нему. В
ответ у ребенка может выработаться протестный тип поведения, который, в
341
свою очередь, еще более усиливает репрессивные тенденции родителей. В ре-
зультате высока вероятность формирования у такого ребенка психопатоподоб-
ного поведения. Если не принимать в расчет вышеописанных интеракций и трансформаций, то основные патогенетические механизмы будут связываться с резидуально-органическим поражением головного мозга или генетическими задатками, то есть трактовка будет соответствовать «медицинской» модели, что представляется несколько односторонним взглядом на проблему.
Еще одна модель, названная «моделью благополучного соответствия» (good- ness-of-fit model), формально примыкает к интеракционистской, но, по сути,
имеет много отличий принципиального характера. Она была предложена A. Thomas, S. Chess (1977), позднее получила развитие в работах J. Lerner(1984).
Согласно концепции, представленной в этой модели, дезадаптация возникает как следствие несовпадения особенностей психики ребенка, способностей,
интересов, манеры его поведения установкам, принятым в конкретном социу-
ме. В связи с этим данная модель может быть названа «релятивистской». Она близка позициям адептов так называемой «антипсихиатрии».
7.2. КОНЦЕПЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА ПРИ
НЕДОРАЗВИТИИ РЕЧИ
Как уже отмечалось выше, своеобразие психического развития детей с не-
доразвитием речи имеет сложный механизм и «многослойную» структуру. Па-
тогенез в таких случаях имеет мультифакторный характер. Одновременно не-
сколько разных патогенетических механизмов ответственны за то, по какому пути пойдет развитие ребенка с проявлениями дизонтогенеза. Только на основе такой мультифакторной, многоуровневой модели можно понять и объяснить многочисленные факты, свидетельствующие о высокой частоте психопатологических расстройств среди детей с недоразвитием речи (Davison F. М.< Howlin P., 1997; Group for the Advancement of Psychiatry, 1999).
342
Для объяснения вышеуказанных сочетаний психических и речевых рас-
стройств в литературе выдвигается несколько гипотез. Согласно одной из них,
психические нарушения возникают как следствие неполноценности языковых и коммуникативных функций, создающих у ребенка повышенную фрустрационную уязвимость и сниженную адаптивность (Слинько О. А., 1992,
Balta-хе С. A., Simmons J. Q., 1988). Существует достаточно большое число клинических наблюдений, подтверждающих эту гипотезу. Известно, что у многих детей с недоразвитием речи наблюдается логофобия в той или иной степени выраженности, то есть невротическая реакция на трудности в речевой коммуникации. Эта гипотеза правомерна по отношению к поздно возникшим психическим расстройствам, манифестирующим в старшем дошкольном,
школьном и подростковом возрасте. Однако известно, что в некоторых случаях они обнаруживаются (по данным анамнеза) еще до первых проявлений речевого недоразвития.
Есть другая гипотеза, из которой следует, что речевые и психопатологические феномены независимы друг от друга в каузальном смысле или имеют общую причину — органическое поражение головного мозга (Beitchman J. H., 1985, Baker L., Cantwell D. P., 1987). Для такого предположения тоже имеется достаточно оснований. Весьма часто в клинической картине детей с недораз-
витием речи выявляется полиморфная психоорганическая симптоматика: це-
ребральная астения, осложненные формы психического инфантилизма, гипер-
динамический синдром, эмоциональная лабильность, неврозоподобные синдромы (подробнее см. главу 4). Психический дизонтогенез, возникающий на резидуально-органической основе, имеет ряд специфических черт: явления асинхронии в развитии, неравномерность структуры «дефекта», своеобразные проявления детского варианта психоорганического синдрома (Мнухин С. С, 1968, Ковалев В. В., 1985, 1995, Gollnitz G., 1962). При раннем органическом поражении головного мозга разные его отделы обычно страдают в разной сте-
пени, а некоторые совсем не затронуты. В связи с этим одной из характерных черт, присущих психическому дизонтогенезу, является асинхрония развития
343
(Ушаков Г. К., Гѐльнитц Г., Эггерс Г., 1974, Лебединский В. В., 1985). Ее сущ-
ность заключается в нарушении согласованности взаимоотношений между развивающимися психическими функциями. Одни из них развиваются в нор-
мальном темпе, а другие — с задержкой. Нарушается гармония этих взаимоот-
ношений, предусмотренная в норме генетической программой развития. Ши-
рокий спектр разнообразия проявлений дисгармонии у разных детей является одной из причин полиморфизма симптоматики. Таким образом, у детей с ре-
зидуально-органическим поражением головного мозга сочетаются «эффекты очага» (то есть локальные нарушения ВПФ) и общемозговые психоорганичес-
кие психопатологические симптомы и синдромы,-являющиеся реакцией на повреждение и последующие репарационные процессы (Gollnitz G., 1962,1974).
В каждом из возрастных периодов характер дисгармонии может существенно меняться и тем самым приводить к трансформации психопатологических и лингвопатологических синдромов. Кроме того, возрастная эволюция психо-
патологической симптоматики связана и с изменением так называемого «ре-
гистра реагирования». В. В. Ковалев (1985) выделяет 4 основных возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования на те или иные экзогенные вредности: а) соматовегетативный (0-3 года), б) психомоторный (4-
7 лет), в) аффективный (5-10 лет) и г) эмоционально-идеаторный (11-17 лет). В
данной схеме совмещены представления о регистрах реагирования и о периодизации развития, что связывает психологические и физиологические закономерности развития ребенка. На ее основе можно объяснить и изменения доминирующей психопатологической симптоматики у одних и тех же детей в разные возрастные периоды.
Третья гипотеза представляет собой «трансакционную модель» возникнове-
ния психических расстройств у детей с недоразвитием речи (Sameroff А., 1987,
A. Sameroff & M.J. Chandler, 1975). Авторы рассматривают ребенка в контексте интеракций, возникающих у.него с окружающим миром. Отклонения в разви-
тии вносят определенную дисгармонию в его взаимоотношения с родными и сверстниками. Это, в свою очередь, может быть причиной невротизации ро-
344
дителей, гипоили гиперопеки, провоцирует реакции отвержения со стороны сверстников и т. п. В результате вокруг ребенка создается психотравмирующая ситуация, которая может вызывать или спровоцировать у него психические расстройства. Анализируя вышеуказанные гипотезы, В. Prizant с соавторами замечают, что в каждой из гипотез присутствует некая односторонность. В ре-
альности многое зависит от конкретных клинических, возрастных и соци-
альных особенностей случая (характер речевого расстройства, возраст, темпе-
рамент ребенка, особенности семейной ситуации и др.) (Prizant B. etal., 1990).
Таким образом, резюмируя вышеприведенные материалы и теории, можно заключить, что совокупность проявлений дизонтогенеза, наблюдаемых у детей с недоразвитием речи, определяется одновременно несколькими патоге-
нетическими механизмами. Ниже приводятся некоторые из них.
а) Биологические детерминанты, то есть характер и структура повреждения мозга. Диффузное повреждение головного мозга является неблагоприятным обстоятельством, так как снижает когнитивные, энергетические ресурсы и адаптивные возможности ребенка, становится причиной возникновения опре-
деленных патологических форм аффективного реагирования (аффективной неустойчивости, дистимии), приводит к церебрастении. Довольно часто это сопровождается явлениями гиперактивности, нарушениями внимания. Уже одних этих перечисленных обстоятельств достаточно для возникновения со-
стояния дезадаптации (Мнухин С. С, 1968, Ковалев В. В., 1985, 1995, Gollnitz G., 1962). В сочетании с нарушениями речевой коммуникации это нередко приводит к формированию невротических и неврозоподобных расстройств,
патологических форм поведения, патохарактерологического развития, и даже психопатоподобных состояний.
Очаговые поражения головного мозга по-разному влияют на особенности формирующегося коммуникативного, эмоционального и когнитивного пове-
дения в зависимости от локализации очага. Большое значение имеет полушар-
ная локализация повреждения. Рядом исследователей были получены данные,
свидетельствующие о том, что правополушарный дефицит приводит к
345
снижению семантически-прагматической компетенции, социальной интуиции
(An-г net М., 1973, Semrud-Clikeman M., Hynd С. W., 1990). При преимущественном поражении левого полушария в большей мере страдает вербальное научение, а интуитивно-практическое остается сохранным. На особенности когнитивного развития влияет характер церебральных компенсаторных перестроек. Перенос центров из поврежденного левого полушария в правое нередко приводит к перегрузке правополушарных структур, то есть к crowding-эффекту. Вследствие этого, например, у детей с поражением речевых центров левого полушария могут возникнуть вторичные нарушения пространственного мышления (Carlsson G., Uvebrant P. et al., 1994).
б) Генетические детерминанты, возможно, предопределяют не только ано-
мальное формирование когнитивной и языковой систем, но и конкретные пси-
хопатологические синдромы, затрагивающие личностную (в узком, клиничес-
ком смысле слова) сферу. Например, своеобразную форму психического инфантилизма. По нашим наблюдениям, это наблюдается у подавляющегобольшинства детей с моторной алалией, проявляясь в виде благодушия, беспечности, иногда несколько повышенного фона настроения.
Поскольку почти в половине случаев у них встречались родственники с речевой патологией, есть основания полагать, что подобный психический инфантилизм возникаети в случаях генетически детерминированного HP. Следовательно, он у этихдетей тоже может быть генетически детерминирован, что согласуется с данными литературы (ГлезерманТ. Б., Портнов В. А., 1978, Лебединская К. С,
1980, 1982, Маринчева Г. С, Глезерман Т. Б., 1986).
в) Средовые факторы. Дефицит общения и недостаточная успешность вла-
дения прагматикой общения (то есть коммуникативная депривация и фруст-
рация), приводящие к дисгармонии формирования личности и когнитивнойсферы. Неполноценность речевого общения создает трудности в социальных интеракциях, в создании так называемого «социального дискурса»
(Val-lance D. D., Cummings R. L., Humphries Т., 1998). Переживания детей с недоразвитием речи в чем-то сравнимы с чувствами человека, оказавшего за
346
рубежом, но плохо знающим иностранный язык. Кроме того, у таких детейскладывается неполноценная система вербальной репрезентации сложившихся представлений о мире, играющая весьма важную роль как в личностном формировании, так и в развитии познавательной сферы (Nelson К.,
1996).
г) Психологические рефлексивные переживания ребенком собственной неадаптированности, ущербности. В психологической и психиатрической лите-
ратуре, посвященной детям с проявлениями когнитивной, эмоционально-во-
левой незрелости, как правило, недооценивается их способность достаточноглубоко переживать собственную неприспособленность. На них переносятсядавно сложившиеся (и изрядно устаревшие) представления о неспособности кглубокому переживанию умственно отсталых детей.
Консультируя детей с недоразвитием речи, трудностями в обучении, мы много раз убеждались в том, что внешняя беспечность, благодушие довольно часто оказываются компенсаторными, защитными реакциями. Они в чем-то схожи с известными психогенными реакциями по типу пуэрилизма, которые могут наблюдаться у вполне интеллектуально сохранных взрослых и детей. В основе лежат формы психологической защиты по типу подавления и вытеснения
(Никольская И. М., Грановская Р. М., 2000). Достаточно рано у детей с ТНР становится заметной высокая фрустрационная уязвимость (Слинько О. А.,
1992, Baltaxe С. А., Simmons J. Q., 1988). Это выражается в логофобии,
негативистических реакциях на тестирующие вопросы типа: «Скажи...», «Как это называется?», «Составь рассказ по картинке» и т. п. Не умея правильно произнести слово, ребенок предпочитает промолчать и не ответить на вопрос. В
школе это усугубляется нарушениями чтения и письма (Корнев А. Н., 1997).
д) Требования, предъявляемые социумом к тем способностям, которые фомируются у ребенка неблагополучно. Особенностью патологии речевого развития является тот факт, что неполноценными оказываются те виды способностей, которые высоко востребованы в обществе, существенно влияют насоциальный статус. Коммуникативная компетентность имеет большое
347
значение как в неформальных, так и формальных социальных интеракциях.
Особенно большое место занимает вербальная коммуникация в системе школь-
ного обучения. Положение ребенка даже с легкими проявлениями языковойнедостаточности в системе школьного обучения заставляет его идти на разнообразные уловки и хитрости, чтобы скрыть недостаточное понимание синтаксически и терминологически сложных монологов учителя. Порой он длительное время скрывает свое непонимание предмета, а это становится причиной растущей педагогической запущенности, и трудности нарастаюткак снежный ком. Дети с языковой недостаточностью плохо усваивают вы-
сокоабстрактные, категориальные понятия, а ими изобилует современнаяшкольная программа.
е) Реакция микро- и макросоциума на проявления речевой и когнитивнойнедостаточности у ребенка. В рамках описанной выше
«интерактивной модели» значимость этих реакций для ребенка с HP
представляется особенно важной. К сожалению, не всегда уровень толерантности как родителей, так и педагогов к недостаткам ребенка оказывается достаточно невысоким. В реакцияхвзрослых дети чаще сталкиваются с поучениями или критикой своей несостоятельности, чем с деликатной психологической поддержкой. Чем больше такого негативного опыта в анамнезе у ребенка, тем сильнее обычно выраженалогофобия. Попав в общеобразовательную школу, такой ребенок сталкиваетсяс жесткой оценочной системой, где приоритетны как раз наиболее слабые унего категории способностей. В результате типичные для детей с HP недостатки делают их социально маркированными, что усугубляет состояние школьной и социальной дезадаптации.
348
7.3. СИСТЕМНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
Лонгитюдные наблюдения подтвердили известные представления о дизонтогенезе как о явлении сложносоставном, многокомпонентном,
динамически меняющемся на протяжении детства (Выготский Л. С, 1983).
Клиническая картина, психологические характеристики на протяжении периода наблюдения менялись, как количественно, так и качественно.
В онтогенезе детей с недоразвитием речи можно наблюдать четыре ряда процессов:
психическое развитие;
вторичное недоразвитие высших психических функций, генетически свя-
занных с первично нарушенными;
компенсаторные перестройки (то есть компенсацию);
явления декомпенсации (временные или стойкие).
Это согласуется с классическими описаниями общих закономерностей пси-
хического дизонтогенеза, сделанными Л. С. Выготским (1983).
Ход психического развития у детей с HP принципиально ничем не отличается от свойственного здоровым детям. Несмотря на наличие признаков дизон-
тогенеза, общие закономерности, логика психического и речевого развития,
последовательность этапов развития у детей наблюдавшейся нами эксперимен-
тальной группы были теми же, что и в норме. Однако при рассмотрении в сиетемном аспекте отчетливо проявились черты дисгармоничности,
асинхронии в развитии. Неравномерность когнитивного и речевого развития была характерной чертой, присущей всем детям с недоразвитием речи. Эта дисгармония прослеживалась на протяжении всего периода детства. В разные возрастные периоды это по-разному определяло своеобразие психического облика детей.
В дошкольном возрасте дети с HP обычно производят более благополучное общее впечатление, чем это есть на самом деле. Это происходит оттого, что общий рисунок поведения у них в связи с личностной незрелостью походит на
349
то, что свойственно детям двумя годами младше. Они чрезмерно непосредственны, несколько гипертимны, шаловливы и временами дурашливы.
Все это в дошкольном возрасте обычно не воспринимается как существенный недостаток. Как было описано в главе 4, у части из них отмечается физический инфантилизм, что как бы гармонирует с чертами психической незрелости.
Невербальное мышление — наиболее сильная их сторона, и это создает впечатление интеллектуальной нормы. Все это, несмотря на коммуникативно-
речевые проблемы, способствует неплохой социабельности таких детей. По контрасту с выраженными речевыми нарушениями вся остальная психическая сфера часто диагностируется как норма. Такая ошибочная ги под и а гностика отклонений в психическом развитии происходит довольно часто, что отразилось даже на определенных научных позициях, которые обсуждались в главах 1 и 4. Мы имеем в виду концепцию «первично сохранного интеллекта» у детей с ТНР. На самом деле уже в этот период детства углубленная психологическая диагностика выявляет у значительной части из них недостаточную сформированность ряда когнитивных функций, незрелость ориентировочной фазы деятельности, слабость контроля промежуточных результатов, что подробно описано в главах 4 и 8.
В школьном возрасте те же явления дисгармонии приводят к иному резуль-
тату. В этот период становятся востребованными как раз те качества и способ-
ности детей с HP, которые составляют наиболее слабое звено в структуре их психической организации. Складываются два ряда эффектов, приводящих к низкой социальной адаптации и к дезадаптации.
Первый ряд связан с объективными проявлениями когнитивной недостаточности. Как отмечалось выше, дефицитарность некоторых церебральных систем проявляется с отставленным во времени эффектом: в тот период, когда они начинают играть ключевую роль в регуляции психических актов. У наблюдавшихся нами детей это были системы, относящиеся к церебральному «блоку планирования и контроля». В наибольшей степени это затрагивало способность к произвольной самоорганизации, произвольной
350