5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

нуждается в наводящих вопросах. Расположить серию (рассказ) из 3

картинок в правильной последовательности может самостоятельно, а из

4 — только с организующей помощью.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена» (детский вариант): результат превышает 90 центиль, что соответствует интеллектуальному развитию «выше средней нормы».

Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:

Общий интеллектуальный показатель — 88, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 106.

Неврологически: девиация языка влево. Надувает щеки хуже справа.

Сглаженность правой носогубной складки. Зажмуривает глаза справа хуже. Иначе говоря, прослеживается слабость иннервации в зоне правого лицевого нерва. Сухожильные рефлексы: коленные — S > D,

ахилловы — D = S, биципи-тальные — S > D. Выражена оральная апраксия (губ и языка). Пальцевой праксис и гнозис нарушены с обеих сторон, но хуже слева. Ведущая моторная рука — правая (по всем пробам), моторная нога — левая, опорная нога — левая, глаз — неустойчивая латерализация.

Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи, алалический вари-

ант. Синдром моторной алалии. Синдром невропатического инфантилизма.

Ядерный вариант органического инфантилизма

Дети с органическим инфантилизмом, как уже отмечалось выше, были весьма редки среди тех, кто страдал первичным недоразвитием речи. В

221

основном мы наблюдали этот синдром у умствен но отсталых детей-логопатов или у «микстов», в клинической картине которых явления ПНР сочетались с тяжелым психоорганическим синдромом. Как отмечала еще Г. Е. Сухарева

(1965), подобные состояния особенно затрудняют дифференциальный диагноз парциальных форм дизонтогенеза, таких как первичное недоразвитие речи или задержки психического развития с олигофренией.

Уданной категории детей психоорганический синдром был представлен

ввиде наиболее тяжелых своих разновидностей. Эмоциональный фон характе-

ризовался преобладанием мрачного настроения с раздражительностью и гнев-

ливостью или, наоборот, имел вид благодушно-веселого, эйфоричного состо-

яния. У всех таких детей эмоциональные реакции отличались недостатком живости, бедностью содержания, недифференцированностью, уплощенностью.

Мотивационная сфера также включала проявления дефицитарности: бедность,

однообразие интересов и слабость побуждений. Наряду с этим изредка встречались такие расстройства влечений, как пиромания, клептомания или булимия. Они отличались ранним началом (в 4—5 лет), стойкостью и резис-

тентностью к терапии. В других случаях у детей с ПНР и органическим инфан-

тилизмом можно было наблюдать такие неврозоподобные синдромы, как сенестопатически-ипохондрический и депрессивно-дистимический.

Дети с вышеописанной психопатологической картиной обычно были трудны в поведении: двигательно расторможены, аффективно неустойчивы,

иногда агрессивны. Их шалости нередко приобретали брутальный характер, а

игры с другими детьми заканчивались конфликтами и драками. Отмечались спонтанные колебания аффекта, иногда достигавшие степени дисфории.

Мышление детей с органическим инфантилизмом характеризовалось инертностью, ригидностью, иногда персевераторностыо. Кроме несформирован-ности вербально-логических когнитивных функций в ряде случаев исследование интеллекта обнаруживало западения ряда невербальных способностей. Данное обстоятельство значительно подрывало адаптационные способности детей и ухудшало компенсацию речевых расстройств.

222

Обычно в таких ситуациях функциональный диагноз (то есть степень деза-

даптации) оказывался достаточно тяжелым.

Примеры

Алеша Г., 7 лет 8 месяцев. Обследован в областной речевой школе, куда поступил в связи с отставанием в речевом развитии. Учится в 1-м

классе. Согласно школьной характеристике, на уроке непоседлив,

крайне отвлекаем. На уроках иногда громко разговаривает. В общении с детьми неуравновешен, иногда вспыльчив. На переменах возбужден,

расторможен.

Анамнез: наследственность отягощена по речевой патологии: мать и отец в детстве имели речевые нарушения. Матери и сейчас при волнении становится трудно строить устные высказывания. Мать и отец

8 школе слабо успевали. Образование у матери 7 классов, у отца — 8

классов. У мальчика 2 брата, которые страдают умственной отсталостью и недоразвитием речи. Мальчик от третьей физиологической беременности, третьих стремительных родов.

Закричал сразу. Сидеть начал в 6 месяцев, ходить — в 11 месяцев.

Первые слова появились в 2,5 года, фразы — к 6 годам. На первом году был крикливый, беспокойный. Перенесенные заболевания: до 1 года острая пневмония, ОРВИ, после 1 года — 3 пневмонии, частые ОРВИ.

По характеру всегда был нетерпелив, требователен, вспыльчив.

Двигательно очень подвижный, моторно неловкий. При возбуждении махал кистями рук, как крылышками.

Соматоневрологически: телосложение правильное, но инфантильно-

гра-цильное. По росту отстает от возраста на 1 год, Череп гидроцефальной формы (несколько выдаются лобные бугры, сильно развита венозная сеть на висках). Окружность головы — 51,0.

Зрачки S>D. Язык по средней линии, беспокойный. Сглажена левая носо-губная складка. Перетягивает правый угол рта. При вытянутых

223

руках и закрытых глазах беспокойство пальцев. Сухожильные рефлексы: коленные — S>D, ахилловы — D=S. Координационные пробы выполняет.

Прыгает на двух ногах хорошо, на одной — неловко. Пальцевая моторика грубо нарушена: не может без контроля зрения воспроизвести позы пальцев по подражанию. Пробу «Кулак-ребро-ладонь» не смог выполнить. Пробу «Завязывание 5 пар нитей» выполнил за 2 мин. 42 с,

то есть значительно дольше нормы. При исследовании моторики губ и языка обнаруживается оральная апраксия с трудностями воспроизведения поз как в статике, так и в динамике.

Психопатологическое обследование. Легко вступает в контакт. Привет-

лив. Эмоционально лабилен. Беспечен, из-за своих неудач не огорчается. Эмоциональные реакции стереотипны, недостаточно дифференцированы. При выполнении заданий легко соскальзывает на побочные ассоциации, начинает фантазировать. Склонен к рассуждательству.

Темп психической деятельности замедлен. Склонен к застреванию.

Неусидчив, отвлекаем, не может долго сосредоточиться на одном виде деятельности. Пассивно подчиняем. С интересом относится к игровым заданиям, но контроль правильности их выполнения слабый.

Обращенную речь понимает в полном объеме. Собственная речь — короткими фразами. Нарушено произнесение почти всех мягких согласных. Замены Б —« П, Д — Т, Ч — Т', Р — Л'. Нарушено произнесение йотированных гласных. Изолированно все звуки произносит правильно. В многосложных словах многочисленные замены звуков, пропуски слогов.

Фразы грубо аграмматичны: «безали за мыськи» (побежали за мышкой), «хотели та кусают» (хотели ее съесть), «он привязал веевку к деево» (он привязал веревку к дереву). При выполнении теста на

224

оценку правильности грамматических конструкций допускал от 23% до

40% ошибок. Максимальное число ошибок — при исправлении деформированных падежных конструкций. При составлении рассказа по серии из 3 картинок затруднялся при установлении логической и временной последовательности событий.

Обобщающими понятиями владеет слабо: посуда (-), одежда (-), цветы

(-), домашние животные: собака, конь, коза, овчарка, крокодил, слон.

Количественные представления сформированы. Количественным счетом владеет в пределах 5. Элементарными временными понятиями владеет.

Обследование интеллектуальных способностей по методике Равена —

10 = 104, то есть уровень средней нормы. Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:

Общий интеллектуальный показатель — 78, вербальный интеллектуальный показатель — 75, невербальный интеллектуальный показатель — 86.

Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи. Алалический вариант. Моторная алалия. Синдром органического психического инфантилизма. Пограничная интеллектуальная недостаточность.

Кроме описанных выше облигатных психопатологических синдромов у детей с HP наблюдались и другие, факультативные синдромы. Их перечень приведен в таблице 5. Мы не выявили каких-либо клинических особенностей проявления этих синдромов у детей с недоразвитием речи по сравнению с классическими описаниями (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, Ковалев В. В.,

225

1985, 1995). Поэтому их клиническое описание мы считаем возможным опустить.

Приведенный обширный перечень специфических и неспецифических сим-

птомов и синдромов свидетельствует о том, что форма психического дизонто-

генеза, именуемая в обобщенной форме «недоразвитием речи», представляет собой сложное полисиндромное образование. Проявления незрелости,

дефицитарности обнаруживаются на самых разных уровнях и в разных сферах со-матопсихической организации ребенка. Тот, что это обстоятельство до сих пор не стало для специалистов очевидным, объясняется, видимо, тем, что многие годы изучение патологии речи у детей велось исключительно в педагогическом и психолого-педагогическом русле исследований.

226

Глава 5

СИСТЕМАТИКА НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

Без преувеличения можно сказать, что разработанность, степень дифференцированности систематики отражает зрелость научной дисциплины.

Сложность разработки классификации речевых расстройств у детей заключается в том, что сам предмет изучения мультидисциплинарен, а развитие систематики ведется в рамках одной-двух научных дисциплин раздельно, независимо друг от друга. Последние полстолетия в России некоторое развитие претерпела только педагогическая классификация, созданная в русле логопедических исследований. Все существующие классификации аномалий речевого развития могут быть разделены на две категории: клинические и психолого-

лингвистические, которые иногда называют педагогическими. Иногда первые называют клинико-педагогическими, что не совсем верно. Два таких столь разных подхода, как педагогический (то есть ориентированный на практику воздействия, обучения) и клинический практически не соединимы. То, что в диагностическое заключение могут входить дефиниции, взятые из разных классификаций, еще не означает, что в этом случае происходит интеграция двух разных классификаций в некую третью, соединяющую признаки обеих.

Клинические классификации базируются на нозологическом,

синдромологи-ческом и патогенетическом принципах. В качестве самостоятельных единиц в таких классификациях выделяются состояния,

имеющие патогномоничную симптоматику, известный механизм и патогенез,

отличающие их от других состояний. Соответственно, клиническая классификация включает следующие виды нарушений речевого развития удетей: дислалию, ринолалию, дизартрию (в зарубежной литературе используют более точный термин — «дизартрия развития»), моторную алалию, сенсорную алалию, дисграфию и дислексию. Следует признать, что не все из перечисленных диагностических категорий в полной мере отвечают вышеприведенным принципам клинической классификации. Например,

227

механизмы и патогенез дисграфии и дислексии до настоящего времени до конца неизвестны. Даже критерии отграничения от сходных состояний остаются предметом дискуссий. Клиническая классификация включает еще нарушения голоса и темпоритмической организации речевого акта —заикание,

тахилалию, брадилалию. Последние виды расстройств, строго говоря, не относятся к нарушениям речевого развития. Их симптоматика не имеет принципиальных отличий в случаях рано и поздно возникшего расстройства.

Все остальные перечисленные выше нарушения принципиально отличаются от приобретенных форм патологии речи у взрослых как по симптоматике, так и по механизмам.

Близкой по принципиальной основе является классификация, приведенная в руководстве (Morley M., 1972). В ней выделены следующие рубрики: а)

расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства ар-

тикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты арти-

куляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубо-че-

люстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание,

ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Как от-

мечает автор, классификация носит исключительно рабочий характер. Однако она представляет интерес как показатель представлений о природе не-

доразвития речи у детей. По существу, большинство случаев нарушений развития языковых способностей автор связывает с умственной отсталостью,

хотя и рассматривает их в одном ряду с афазией развития, дислексией и дис-

графией. На этом этапе развития логопатологии все случаи избирательного недоразвития речи, обозначаемые как афазия развития, делились на две ка-

тегории: экспрессивные нарушения и импрессивные нарушения (Zangwill О.,

1978, Rapin I., Wilson В., 1978). Случаи недоразвития экспрессивной речи некоторые авторы группировали следующим образом: а) дизартрии, б) нару-

шения произношения недизартрического характера, в) нарушения языка и синтаксиса (Benton А., 1978). Здесь просматривается оппозиция «моторное» —

228

«языковое», которая в явной или скрытой форме присутствует во многих более поздних классификациях. Дискуссионным считается вопрос о правомерности включения детей с фонологическим недоразвитием в группу SLI (Leonard L.,

1998). Подобное противопоставление по существу близко к тому, что породило оживленную полемику в афазиологии по вопросу о природе афферентной моторной афазии, проблеме дифференциации симптомов апракто-

агностического и языкового уровней нарушения при афазиях (Лу-рияА. Р., 1969, 1975, Винарская Е. Н., 1971). На наш взгляд, такой патогенетический,

нейропсихологически ориентированный подход имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики и классификации форм недоразвития речи удетей.

Еще одним примером клинических классификаций, в котором выделена речевая патология у детей, является Международная классификация болезней

10-го пересмотра (МКБ-10, 1994, содержащая раздел «Специфические рас-

стройства развития речи» (шифр FS0). В этой общей рубрике выделяются сле-

дующие категории нарушений речевого развития:

F80.0. Специфическое расстройство артикуляции. В примечании указывается синонимичность этого обозначения термину «специфическое фонологическое расстройство». В качестве критериев диагностики приводятся следующие признаки:

артикуляционные (фонологические навыки), определяемые по стандар-

тизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ре-

бенка;

артикуляционные (фонологические навыки) по меньшей мере на 1 стан-

дартное отклонение ниже невербального коэффициента интеллектуаль-

ности (КИ) при определении по стандартизированным тестам;

экспрессивная речь и понимание, определяемые по стандартизирован-

ному тесту, находятся в пределах 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

отсутствие неврологических, сенсорных или физических нарушений,

229

которые прямо влияют на звуковую продукцию речи, нет и общего рас-

стройства развития (F84.-);

наиболее часто используемый — критерий исключения. Невербальный ко-

эффициент умственного развития по стандартизованному тесту ниже 70.

F80.1. Расстройство экспрессивной речи:

навыки экспрессивной речи, определяемые по стандартизированному тесту, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

навыки экспрессивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклоне-

ние ниже невербального КИ при определении по стандартизированным тестам;

рецептивная речь, определяемая по стандартизированному тесту, нахо-

дится в пределах 2 стандартных отклонений от возраста ребенка;

использование и понимание невербального общения и функции имажи-

нативного языка17 находятся в пределах нормы;

отсутствие неврологического, сенсорного или физического нарушения,

которое прямым образом влияло бы на разговорный язык, нет здесь и общего расстройства развития (F84.-);

наиболее часто используемый критерий исключения: невербальный коэффициент умственного развития по стандартизированному тесту ниже

70.

F80.2. Расстройство рецептивной речи (это расстройство также называют

смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи):

понимание речи, определяемое по стандартизированным тестам, ниже 2

стандартных отклонений для возраста ребенка;

навыки рецептивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклонение ниже невербального КИ при оценке по стандартизированным тестам;

230