5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

организацию, но деформировали синтаксическую структуру текста до такой степени, что делали его непонятным для восприятия. В наибольшей степени,

по нашим наблюдениям, страдали процессы оперативной слухоречевой кратковременной сукцессивной памяти, о чем свидетельствовали результаты выполнения субтеста «Повторение цифр» методики ABM-WISC (подробнее см.

главу 8).

У большинства испытуемых эффективность когнитивных операций была обратно пропорциональна степени их произвольности. Соответственно, и не-

произвольные формы запоминания у наших детей обычно оказывались значи-

тельно более продуктивными. Особый род мнестических нарушений прояв-

лялся в виде «инфантильно-астенического» расстройства памяти, описанного С. С. Мнухиным (1968). Обычно он сопутствовал тяжелой церебрастении. Фе-

номенологически же весьма напоминал симптом «на кончике языка» при ам-

нестической афазии: ребенок не мог в нужный момент вспомнить, произвольно актуализировать заведомо знакомые ему сведения или слова.

Со значительной частотой обнаруживались нарушения праксиса,

зрительно-моторной координации и сукцессивных функций. Подробно этот материал будет изложен в главе 8. Познавательная мотивация у таких детей обычно была недостаточно выражена и сравнительно редко становилась основной целью деятельности. В то же время практическая деятельность, весьма содержательная и разнообразная, создавала достаточно широкие возможности для усвоения ими новых знаний и навыков. Общая осведомленность, запас знаний варьировалиу детей с HP в широких пределах: от легкой ограниченности до выраженного снижения. Однако практически у всех наиболее слабым местом были знания, сведения, приобретаемые обычно в вербализованной форме от взрослых. Заметно большим был объем эрудиции в сфере явлений и ситуаций, с

которыми ребенок знаком непосредственно. Однако из этого правила встречались и исключения. Например, значительный объем информации,

относящийся к социальным взаимоотношениям, правилам поведения,

усваивается ребенком в вербальной форме. Однако эти знания регулярно

211

используются в повседневной житейской практике и скорее относятся не к знаниям, а к навыкам. В этой сфере наши испытуемые практически всегда были неплохо ориентированы. Для большинства из них характерна так же своеобразная диссоциация между теоретическими и обыденно-практическими знаниями. Это приводило к значительной разнице между уровнем адаптивности в быту и в сфере обучения.

Значительно резче у большинства детей с HP была выражена дисгармония между сформированностью вербальных и невербальных интеллектуальных операций в пользу последних, что согласуется с данными литературы (Ковалев В. В., 1979, Василева Н. Ц., 1991, Мулли Сухад, 1992, Переслени Л. И.,

фотекова Т. А., 1993, Johnston J., 1994). В наиболее чистых, неосложненных случаях ПНР наглядно-действенное и наглядно-образное мышление не уступали по зрелости здоровым детям (рис. 6). Однако такие случаи, по нашим наблюдениям, встречаются весьма редко — преимущественно у детей с пар-

циальными формами первичного недоразвития речи. При тотальном ПНР около

80% детей имели те или иные недостатки и в невербальной сфере интеллекта.

Межвозрастные сопоставления показали, что вышеуказанная диссоциация в полной мере проявляется лишь в школьном возрасте. Она мало заметна в младшем дошкольном и почти не ощутима в раннем возрасте что тоже согла-

суется сданными литературы (Давидович Л. Р., 1980, Stark R.,Tallal P., 1981).

Это, по-видимому, объясняется тем, что те формы мышления, которые не-

полноценны у детей с HP, достигают заметной зрелости у здоровых детей к 6—

8 годам, а окончательно созревают к 11—12 годам (Леонтьев А. Н., 1959, Лу-

рияА. Р., 1979, PiagetJ., 1994, BrunerJ., 1971). По нашим наблюдениям, это же является причиной ошибок при неформализованных методах оценки интеллек-

туальных способностей у детей с HP, которые в дошкольном возрасте встреча-

ются значительно чаще, чем в школьном. Исследование способностей к отвле-

чению и обобщению у наших испытуемых выявило недостаточное их развитие.

Тем не менее при оказании помощи результаты приближались к возрастной нор-

ме. Дети 7 лет и старше могли выделить существенные признаки предметов и

212

понятий с опорой на помощь взрослого. Сравнение понятий вызывало суще-

ственные затруднения: за исключением самых простых вариантов заданий дети при определении сходства и различия предметов выделяли второстепенные при-

знаки. Понимание и самостоятельное образование простых обобщающих поня-

тий было доступно, а в более сложных понятиях дети ориентировались слабо.

Удетей 10—11 лети старше достаточно заметен дефицит дискурсивных форм мышления и способности к решению силлогизмов. Практически до конца под-

росткового возраста этот род психических функций оставался их самым сла-

бым местом и не достигал уровня возрастной нормы. При этом, однако, уро-

вень адаптивности ребенка в проблемных ситуациях мог быть достаточно вы-

соким, вероятно, за счет других форм мышления.

Вышеприведенные наблюдения свидетельствуют, что задача оценить интел-

лектуальный потенциал детей с HP представляется довольно трудной. Факти-

чески следует признать, что уровень интеллектуального развития может быть у ребенка с HP любым: отдебильности до высокой нормы. Он зависит, прежде всего, оттого, на каком клиническом «фоне» существует симптомокомплекс первичного недоразвития речи.

Школьная успеваемость у наблюдавшихся нами детей с HP варьировала в широких пределах. Для большинства тех, у кого наблюдались неосложненные формы HP, наиболее трудными предметами были письмо и чтение. При то-

тальном HP в 40-50% случаев эти трудности были резко выражены, носили избирательный, специфический характер дислексии и дисграфий. Выражен-

ность и частота дисграфий существенно зависела от своевременности оказания

213

логопедической помощи. Удетей, получавших логопедческую помощь с 5—6

лет и с 1-го класса начавших обучение в речевой школе (305 чел.) дисгра-фия встречалась в 20-25% случаев. Утех, кто был переведен в речевую школу во 2- 3-м классах и не получал перед этим логопедической помощи (98 чел.),

дисграфия обнаруживалась в 60-70% случаев. Частота дислексии (38%) среди детей с HP, начавших обучение в речевой школе, в меньшей степени зависела от коррекционной истории. По-видимому, это связано с тем, что эффектив-

ность предупреждения и коррекции дислексии методами, принятыми в лого-

педии, еще весьма невысока.

Сформированность счетных навыков и умение решать задачи зависели у наших испытуемых как от интеллектуальной зрелости, так и от состояния част-

ных когнитивных предпосылок. Среди учащихся речевой школы, находившихся под нашим наблюдением, 83% детей владели счетными навыками хуже своих здоровых сверстников. У 65% детей эти нарушения достигали степени дискалькулии. В решении задач испытывали затруднения 78% детей. Чаще всего эти трудности были связаны с непониманием некоторых повторяющихся речевых оборотов типа «на... больше», «во... раз больше, чем у...», «на... мень-

ше, чем у...» и т. п. Иной род затруднений был связан с планированием и логи-

кой последовательности умственных действий: дети решали в одно действие задачи, расчитанные на решение в два действия. Весьма часто мы сталкивались с явлением так называемого «вербализма» (по Л. С. Выготскому) в решении задач. При этом ребенок стереотипно использовал стандартные алгоритмы решения, опираясь на ключевые слова или обороты в условии задачи, а не на смысл. В таких случаях задачи, в которых условие было представлено в виде наглядной схемы, решались хуже, чем те, в которых оно имело вид текста.

Синдром церебрастенического инфантилизма

Основным содержанием этого синдрома удетей с ПНР было сочетание явле-

ний психической незрелости с относительно легкой психоорганической симп-

томатикой: церебрастеническим и гипердинамическим синдромом.

214

Повышенная истошаемость, нарушения произвольной концентрации внимания,

гиперак-тииность накладывали специфический отпечаток на явления психического инфантилизма. Эмоциональные реакции наряду с незрелостью характеризовались выраженной лабильностью, неустойчивостью. У многих детей отмечались неглубокие спонтанные колебания настроения, связанные с флюктуациями уровня работоспособности и психического тонуса. В периоды снижения последнего удетей заметно падала дифференцированность эмоциональных реакций. В новой обстановке дети легко терялись, давали реакции тормозного типа. Недостаточность волевых процессов сопровождалась истощаемостью побуждений и быстрой пресыщаемостью интересов. При усилении астении интеллектуальная продуктивность детей значительно снижалась, что усугублялось «инфантильно-астеническими» нарушениями памяти. У детей, учившихся в школе, успеваемость была очень неровной:

двойки чередовались с пятерками. Усвоенные навыки (школьные или речевые)

очень медленно автоматизировались, долго оставались непрочными.

Примеры Саша М., 8 лет 6 мес, обследован в специальной школе для детей задерж-

кой психического развития. Учится в 1-м классе. Предшествующий год учился в 1-м классе массовой школы: не успевал по письму и чтению, слабо успевал по математике.

Из анамнеза: родители здоровы, отец — переученный левша, злоупотреб-

ляет алкоголем, имеет образование 7 классов. У матери среднее специальное образование. Мальчик от первой физиологической беременности, вторых родов, протекавших стремительно (3 часа). При рождении закричал сразу. Вес при рождении — 3400,0 г. Раннее развитие протекало с задержкой: первые слова появились в 1 год 2 месяца, фразовая речь — с 3 лет, сидеть начал с 7

месяцев, ходить — с 1 года 2 месяцев. До года не болел, после года перенес корь, скарлатину. По характеру всегда был застенчивый, очень обидчивый,

неуравновешенный, болезненно самолюбивый. С детьми общается

215

избирательно. До поступления в школу был левшой, но с 7 лет родители начали переучивать его.

Клинико-психологическое исследование. В контакт вступает, но отвечает односложно. Ребенок держится скованно, крайне нерешительно. В поведении несамостоятелен, малоинициативен. Эмоционально лабильный: легко меняется настроение, быстро переходит от смеха к слезам. В игровой ситуации становится намного активнее, живее, инициативнее. Речь короткими фразами,

бедная по словарному составу. При построении высказывания испытывает затруднения в подборе слов и их согласовании. Звукопро-изношение дефектное: искажает С, Ш и Щ (межзубные), заменяет Р и Л на полумягкое Л.

Слоговая структура без грубых нарушений. В речи встречаются немногочисленные аграмматизмы: в падежных окончаниях путает склонения,

допускает ошибки в согласовании с числительными («пять ведра», «шесть стулов»).

Запас знаний ограничен. Владеет простыми обобщающими понятиями (до-

машние животные, овощи, фрукты). Самостоятельно подбирает аналогии,

выделяет общие признаки предметов с опорой на помощь взрослого (кошка — мышка, рояль — скрипка). При определении различий затрудняется.

Складывает рассказ из 4 картинок, но составить по ним устный рассказ самостоятельно не может: только с опорой на наводящие вопросы. Из вер-

бально-логических субтестов методики ABM-WISC наиболее низкие резуль-

таты мальчик получил в субтестах «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Воспроизвести даже простые звуковые ритмы (треху-

дарные) мальчик не смог. Исследование вербализации пространственных представлений показало, что мальчик не умеет оперировать речевыми кон-

струкциями с предлогами НАД, ПОД, ПО, МЕЖДУ, ПЕРЕД, ПОЗАДИ, не понимает грамматических конструкций с предлогами ПОД, НАД, ПЕРЕД. Из прилагательных, обозначающих протяженность предметов, в активном словаре ребенка имеются только слова ТОЛСТЫЙ и ТОНКИЙ, а остальные

216

недифференцированно заменяются наименованиями БОЛЬШОЙ/МАЛЕНЬ-

КИЙ.

Во время исследования мальчик быстро астенизировался, с видимым уси-

лием концентрировал внимание на заданном вопросе. Особенно быстро утомление нарастало при выполнении вербальных заданий. Количественные представления сформированы. Прямой порядковый счет до 18. В обратном счете затрудняется. Выполняет счетные операции только в пределах первого

Общий интеллектуальный показатель — 85, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 101.

Неврологически: без очаговой симптоматики. Моторно неловок.

Оральная диспраксия.

Клинический диагноз. Тотальное недоразвитие речи, параалалический вариант. Синдром артикуляционной диспраксии. Дисграмматизм. Алексия,

дисфазический вариант. Аграфия. Синдром церебрастенического инфан-

тилизма.

Синдромы невропатоподобного и органического инфантилизма у детей с неосложненными формами ПНР встречаются, по нашим наблюдениям, весьма редко. Среди наших испытуемых они составляли 23%. Значительно чаще они имелись у детей, первичное недоразвитие речи которых было осложнено выраженным психоорганическим синдромом или умственной отсталостью.

217

Невропатоподобный вариант органического инфантилизма

Данный синдром по клинической картине весьма приближался к «органи-

ческой невропатии» С. С. Мнухина (1968). Характерным для таких детей было сочетание инфантильных чертличности с аффективной неустойчивостью, по-

вышенной раздражительностью, упрямством, негативизмом, явлениями гипер-

динамического синдрома (Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1978. Ковалев В. В., 1979).

У некоторых детей из этой подгруппы, наоборот, преобладали тормозные реакции со снижением побуждений, некоторой отгороженностью, фобически-

ми переживаниями. Именно у таких детей мы встречали особенно резко выра-

женную логофобию, «фобию чтения» или «школьную фобию». В ряде случаев подобные состояния осложнял элективный мутизм. У многих в раннем или дошкольном возрасте наблюдались невропатические или неврозоподобные расстройства: диссомнии (затруднения засыпания, извращение цикла «сон-

бодрствование», снохождения), ночной энурез, заикание, ночные страхи, тики и др. В конфликтных ситуациях дети давали реакции отказа, пассивного протеста или агрессии. Дети с неврозоподобным вариантом инфантилизма были склонны фиксации на патологических поведенческих реакциях. Нередко это провоцировалось репрессивной тактикой воспитания дома или в школе.

Примеры

Игорь О., 5 лет 5 мес. Поступил в речевое отделение ДПБ № 9 в связи с нарушениями звукопроизношения.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Мальчик от первой беременности, в первую треть которой у матери неоднократно повторялись приступы бронхиальной астмы. Роды в 38 нед., по темпу стремительные. Ребенок родился с весом 3400,0 г. Закричал сразу. Раннее психомоторное и речевое развитие протекало без отклонений. В 2 года перенес сотрясение го-

ловного мозга.

218

Клинико-психологическое исследование. Мальчик легко вступает в кон-

такт. Эмоциональные реакции живые, но недостаточно дифференцированные,

несколько уплощенные. Неусидчив. Все время находится в движении. Речевая активность высокая. Речь развернутыми фразами, грамматически правильная

(по требованиям возраста). Дефектно произношение звука Р — увулярное.

Слоговая структура не нарушена. Задание «Повторение фраз» выполняет лучше средней возрастной нормы (повторил фразу длиной в 22 слога при норме

19±4,9). При подборе антонимов трудностей не испытывал (83% правильных ответов). При неудачах замыкается, перестает отвечать. При общении со взрослыми недостаточно проявляется чувство дистанции. Недостаточно

критичен к собственным ошибкам. Склонен к переоценке своих возможностей.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена»:

интеллектуальное развитие соответствует уровню 90 центиля (то есть выше

Общий интеллектуальный показатель — 103, вербальный интеллектуальный показатель — 113, невербальный интеллектуальный показатель — 92.

Неврологическое обследование: сглаженность носогубной складки справа.

Мышечная сила в правой руке меньше левой. Сухожильные рефлексы D > S.

Оральный праксис нарушен: заданные движения и позы выполняет неточ-

но, плохо удерживает позу.

Клинический диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи. Синд-

ром артикуляционной диспраксии, дисфонетический вариант. Синдром не-

вропатического инфантилизма.

219

Приведенный случай иллюстрирует наиболее легкие варианты невропати-

ческого инфантилизма. Наряду с ними у наших испытуемых встречались и зна-

чительно более тяжелые.

Примеры

Лена М., 8 лет 1 мес, обследована в специализировнной школе № 3 для детей с тяжелыми нарушениями речи. Девочка начала обучение в этой школе в связи со значительным отставанием в речевом развитии.

Из анамнеза: у матери и брата девочки речевые расстройства. Девочка родилась от второй физиологической беременности, вторых родов, протекавших без осложнений. Вес при рождении — 4000,0 г. Закричала сразу. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Первые слова появились с 1 года, фразы — после 4 лет. Перед школой 1 год посещала речевую группу детского сада.

Клинико-психологическое исследование. Девочка в контакт вступает, но держится скованно, очень робко. Эмоционально депримирована. В играх с детьми активна, эмоциональна. Очень стеснительна. Речевая активность значительно снижена, избегает пользования речью.

Выражена логофобия. Внушаема, несамостоятельна. Эмоциональные реакции недостаточно дифференцированы. В речи пользуется короткими, аграмматичными фразами: «Кошка побежала мышки», «Бегает на коньки». В потоке речи много нерегулярных звуковых замен. Изолированно все звуки произносит правильно. В многосложных словах грубо искажает слоговую структуру. Не может повторить серии из 3 слогов: МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА. Понимание речи существенно не страдает, но оценить правильность деформированных грамматических конструкций и найти ошибки не может. Словарный запас беден (дефицит — 24%). Подбор антонимов значительно затруднен: 30% верных ответов. Скрытый смысл сюжетных картинок и их серий понимает, но сама составить рассказ по серии картинок не может:

220