5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

«критериям исключения», приведенным в МКБ-10, наличие признаков общего психического недоразвития (при IQ < 70) не совместимо с таким диагнозом.

В англоязычной литературе формы недоразвития речи, по описанию близкие к моторной алалий, представлены под названием «афазия развития». L. Vaisse (1866) ввел термин «congenital aphasia» (врожденная афазия). Позже его сменило понятие «developmental aphasia» (Kerr J., 1917, Karlin I., 1954, Morley

M., 1972), «дисфазия развития», что подчеркивало отличие этого состояния от утери речи при приобретенной афазии (Wyke М., 1978, Hall N., Aram D., 1996).

Целый ряд клинических исследований посвящен дизартрии у детей

(МоргулисМ. С, 1926, ПанченкоИ. И., Щербакова Л. А., 1975, Гуровец Г. В.,

Маевская С. И., 1979, Morley M., 1972, Milloy N., Morgan-Barry R., 1990). В

большинстве этих работ предметом изучения является дизартрия у детей с детским церебральным параличом. Отмечено, что в детском возрасте дизартрия имеет по клиническим характеристикам много отличий от приобретенной дизартрии у взрослых: симптоматика имеет мозаичный, комплексный характер,

почти не наблюдаются классические формы дизартрии, описанные в неврологии (Мастюкова Е. М., 1979). В отличие от взрослых, у детей при этом нарушении довольно часто наблюдается несформированность лексико-

грамматической сферы (Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). Она весьма слабо изучена клинически как самостоятельная, изолированная форма нарушения психоречевого развития. Вероятно, это объясняется тем, что чаще она встречается у детей с детским церебральным параличом и исследовалась как компонент этого заболевания. Однако в последние 3 десятилетия этот диагноз стал использоваться значительно шире, выйдя далеко за рамки детских церебральных параличей. В связи с этим все отчетливее ощущается, что дизартрия у'детей как самостоятельная форма дизонтогенеза еще ждет своего исследователя.

В отличие от первоначальной трактовки термина «дизартрия» как тяжелого нарушения произносительных возможностей, со временем все чаще этим термином стали обозначать и состояния меньшей тяжести, чем при

91

псевдобульбарном параличе у детей. Градации степеней тяжести дизартрии в российской литературе не разработаны. Поэтому возникла проблема определения границы между дизартриями легкой степени тяжести и состояний,

частично сходных с ними по некоторым параметрам, но имеющих и много качественных отличий. По существу, на стыке медицинских и логопедических исследований сформировалось своеобразное диагностическое понятие «стертая дизартрия», остающееся дискуссионным до настоящего времени (Мелехова Л.

В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э.

Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996).

В западной литературе описаны избирательные и качественно своеобраз-

ные нарушения речевого развития: «артикуляционная апраксия развития»

(Moriey M. Е., 1972) и «речевая апраксия развития» («developmental apraxia of speech», сокращенно— DAS) (Rosenbek J., Wertz R., 1972; Yoss K., Darley F., 1974; Shriberg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997).

Первые работы, посвященные ринолалии и разработке методов ее хирургической коррекции, принадлежат врачам Н. И. Пирогову (1844), Н. В.

Воронцовой (1875), П. Субботину (1894) и др.

Все вышеперечисленные диагностические категории сформировались на базе клинических критериев. Однако нельзя сказать, что все они соответствуют требованиям нозологической диагностики. В полной мере им до недавнего времени отвечали понятия «дизартрия» и «ринолапия». Диагностика моторной алалии долгое время строилась на критериях исключения: недоразвитие экспрессивной речи при отсутствии слабоумия и нарушений слуха. При таком подходе подобный, диагноз трактовался весьма широко и нозологически не-

определенно. По существу, он охватывал все виды тяжелого первичного тотального недоразвития речи (Зееман М., 1962, Орфинская В. К., 1963,

Бодалян Л. О., 1975, Ковалев В. В., 1995, Справочник невропатолога, 1995).

Сужение границ этого клинического понятия произошло благодаря переходу к использованию позитивных критериев (то есть патогномоничных симптомов).

Большая часть из них носит патолингвистический характер (Ковшиков В. А.,

92

1985, Соботович Е. Ф., 1985). Для сенсорной алалии до сих пор не разработано достаточно четких, однозначных критериев диагностики. Более того, само существование ее как самостоятельного расстройства признается не всеми.

Клинические критерии диагностики и содержание понятия «дислалии» менялись неоднократно, а ее природа недостаточно ясна, так как до сих пор эта группа детей изучена слабо.

Нельзя не отметить, что перечисленные формы патологии охватывают лишь малую часть популяции детей с недоразвитием речи. Большая часть состояний тотального недоразвития речи вообще не имеет никакого клинико-

диагностического обозначения. Это «белое пятно» как в систематике, так и в семиотике логопатологии детского возраста требует специального изучения

Как отмечают N. Hall и D. M. Aram (1996), современные тенденции в терминологических предпочтениях сместились от патогенетически ориентированных обозначений к описательным типа DLD, «specific language disability» (специфическое нарушение языковой способности) и «specific language impairment» (специфическое нарушение языка). Среди критериев, на которых базируется диагностика, преобладают так называемые «критерии исключения» (exclusionary criteria), то есть указание на то, каких сопутствующих неречевых нарушений у таких детей не должно быть

(умственной отсталости, грубых неврологических нарушений, нарушений слуха и др.), и критерии диссоциации (разница между умственным и речевым возрастом). Сложность в решении задачи описания первичного специфического недоразвития речи посредством клинического языка с нозологических позиций обусловлена тем, что в медицине отсутствует раздел, посвященный патологии развития речи, то есть «клиническая логопатология». Поэтому не выработан даже клинический язык описания соответствующих симптомов и синдромов. В

детской психиатрии недоразвитие речи описывается среди форм интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1995). Примерно так же обстоит дело и в патопсихологии детского возраста. Недоразвитие речи не

93

нашло своего места в систематике психического дизонтогенеза (Лебединский В. В., 1985).

Одно из магистральных направлений клинических исследований Н Р посвящено изучению вопросов этиологии и патогенеза. В литературе представлены подробные материалы, подтверждающие связь значительной части случаев недоразвития речи с различными экзогенными повреждающими воздействиями: патологией беременности, родов, соматическими заболеваниями и, в частности, отитами, фебрильными судорогами (Трауготт Н.

Н., 1940, Хват-цев М. Е., 1959. Кочергина В. С, 1962, Ляпидевский С. С, 1969,

Трауготт Н. Н., Кайданова С. И., 1975, Гуровец Г. В., 1975, Кириченко Е. И., 1977, Алексико-ва Р. А., Бушанская Н. Б., 1980, Мастюкова Е. М., 1989, Seeman M., 1962, Moriey M., 1972, Petrie I., 1975). Во многих из приведенных исследований отмечается наличие неврологических признаков органического поражения головного мозга. Неврологическое обследование дает в таких случаях широкий спектр симптомов: от микросимптоматики до выраженной пирамидной недостаточности в виде гемисиндрома. Так, в работе Р. К.

Беловой-Давид (1972) при безвыборном исследовании 100 детей с недоразвитием речи в 45 случаях была обнаружена рассеянная микросимптоматика, у 11 детей — правосторонняя, у 9 детей — левосторонняя и у 22 — двусторонняя пирамидная симптоматика.

Значительно слабее, чем неврологические показатели, изучена психопато-

логия недоразвития речи у детей. В литературе имеются лишь единичные ис-

следования психиатров по этому вопросу (Мнухин С. С, 1934, Мнухин С. С,

Слуцкина П. И., 1946, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Кириченко Е. И., 1977, КорневА. Н., 1994).

М. Dalby (1975) с помощью рентгенологического исследования установил, что при тяжелом недоразвитии речи отчетливо преобладает повреждение левого полушария, особенно в области височных долей. N. Geschwind, A. Galaburda и М. Le Mey (1979) приводят данные об асимметрии черепа у детей с недоразвитием речи с преобладанием правой теменно-

94

затылочной области. М. Cohen, R. Campbell, F. Yaghmai (1989) при секционном исследовании мозга 8-летней девочки с афазией развития обнаружили минимальные признаки архитектонической дисплазии в перисильвиевой зоне левого полушария. Е. Plante и L. Swisher (1991), используя метод магнитно-

ядерного резонанса, выявили у мальчиков с афазией развития отсутствие ассиметрии planum temporale. Однако имеется и целый ряд исследований, в

которых компьютерная томография или метод магнитно-ядерного резонанса не выявили признаков церебрального повреждения (Hier D., Resenberger Р., 1980,

Jerniganet al, 1981, Harcherick D. et al, 1985, Plante E., Swisher L.,Vance R., 1991).

Поданным М. Dalby (1975), у 20% детей с недоразвитием речи на ЭЭГ обнаруживалась эпи-активность. Сложилось представление, что тяжелые случаи недоразвития речи связаны с органическим поражением головного мозга, а легкие — с задержкой созревания определенных церебральных систем

(Linck H. A., Haberkamp H., 1976, Johnston R. В., Stark R., 1981).

В работах М. Seeman (1935), R.Chase (1972), М. Dalby (1977, 1980) в

этиологии недоразвития речи у детей на первое место ставится отягощенная наследственность. Поданным М. Seeman (1935), семейные случаи речевой патологии встречались в 20% случаев. По мужской линии это происходило в 2

раза чаще, чем по женской. Близкие показатели наследственной отягощенности у детей со SL1 (Specific Language Impairment) приводит J. Tomblin (1989).

Значимость наследственных факторов подчеркивают М. Crago, M. Gopnic (1994) и J. Tomblin, P. Buckwalter (1994). M. Rice с соавт. (1996) в семьях детей,

имевших недоразвитие языка и речи, обнаружили 68% повторных случаев, а в контрольных группах — 22%. По данным D. Bishop, T. North и С. Donlan

(1995), полученным в близнецовых исследованиях, конкордантность однояйцевых близнецов по речевым расстройствам равняется 100%, а

разнояйцевых — 50%.

Многие специалисты указывают на неоднородность состояний недоразви-

тия речи или языка по этиологии. Однако в большинстве таких исследований имплицитно представлена моноэтиологическая модель подобных состояний.

95

Обсуждается лишь вопрос о том, какая часть случаев недоразвития речи имеет генетическую природу, а какая — экзогенно-органическую (Rice M., Wexler К., 1998). Вопросы взаимодействия нескольких причин и их последствия в лите-

ратуре не рассматривались.

ИССЛЕДОВАНИЙ

В психолого-педагогических исследованиях недоразвитие речи освещается с других позиций. Специалистов этого направления интересует состояние языковых процессов и их формирование у детей с недоразвитием речи в сопоставлении с языковой нормой. С практической точки зрения подобный подход отвечает задачам, стоящим перед логопедом, способствует более дифференцированному построению коррекционной программы. В русле данной парадигмы получено много информации о состоянии основных языковых средств, особенностях фонологических, лексических и грамматических операций при избирательном, специфическом недоразвитии языка и речи.

Первыми серьезными попытками лингвистического анализа недоразвития речи у детей в отечественной логопедии были работы В. К. Орфинской (1962).

Она предложила выделять у детей типы алалии, аналогичные формам афазии у взрослых. Дальнейшего развития данный подход не имел. Изучение моторной алалии с психолого-лингвистических позиций наиболее завершенную форму приобрело у Е. Ф. Соботович (1985) и В. А. Ковшикова (1985). В указанных исследованиях была очерчена характеристика моторной алалии как языкового по механизму нарушения развития экспрессивной речи. В качестве патогно-

моничных ее симптомов выделены следующие: сочетание фонологических,

лексических, синтаксических и морфологических нарушений, диссоциация между уровнем развития экспрессивной и импрессивной речи в пользу после-

дней, наличие нерегулярных звуковых замен, диссоциация фонетических ха-

рактеристик при повторении изолированных звуков и в спонтанной речи, и др.

96

исследований. Поскольку таких исследований проведено не было, сегодня представления о группе детей с ОНР мало отличаются от уровня середины 60-х

гг. В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания приводится следующее определение «общего недоразвития речи»: «Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к ее звуковой и смысловой стороне, при нормальном слухе и интеллекте» (Логопедия, 1999,

с. 614).

Несмотря на то, что для данного направления основной интерес представляют психолого-лингвистические характеристики состояния,

малоисследованной осталась проблема разграничения языковых и речевых нарушений у детей. Нередко понятия «речь» и «язык», «недоразвитие речи» и «несформированность языковых средств» используются почти как синонимы.

Часто смешиваются понятия «система языка» и «функциональная система речи», «уровни языка» и «компоненты речевой функциональной системы».

2.2.2. Концепция «нарушения языкового развития» (developmental

language disorder), «специфического нарушения языка» (specific language

impairment)

Зарубежные публикации по этому вопросу отличаются детализированностью, формализованностыо, использованием современного математико-статистического аппарата при обработке экспериментальных данных. Уже на уровне используемой терминологии («delayed language development», «language disability», «language deficient children», «language disorders», «developmental language disorder», «specific language impairment»)

определяется одно существенное отличие от российской логопедической школы: в большинстве случаев нарушения языка (language disorder)

терминологически отграничиваются от нарушений речи (speech disorder).

Правда, довольно часто такое разделение достаточно четко проводится лишь на

98

уровне таксономии. При классификации реальных случаев исследователи нередко подходят к этой дихотомии формально. Расстройством речи считается лишь нарушение фонационного оформления высказывания. Чаще всего к этой категории относят нарушения звукопроизношения.

Выделение типов недоразвития языка или речи строится на количествен-

ных показателях, полученных при использовании тестовых методик оценки речевых функций: Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Test of Early

Language Development (TELD), Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (1TPA),

Др. Ключевым диагностическим признаком (или так называемыми

«критериями включения» — inclusion criteria) считается значимое отставание тестовых показателей языкового развития от нормы, превышающее 1

стандартное отклонение от средней, и наличие диссоциации между показателями языкового развития и уровнем развития невербального интеллекта (Leonard L., 1998).

В отношении признаков, облигатных для нарушения языковых функций,

существуют разные точки зрения. Одни авторы считают обязательным наличие нарушений понимания речи (Fletcher P., 1991. Другие относят к языковым расстройствам и случаи недоразвития преимущественно экспрессивных язы-

ковых операций (морфологических и синтаксических), то есть порождения высказываний (Leonard L. В., 1998). Дискуссионным остается отношение к SLI

фонологических нарушений (phonological disorders). Достаточно часто они со-

провождаются морфосинтаксическими нарушениями. Кроме того, фонологи-

ческая система является языковым образованием и, следовательно, ее недо-

развитие должно включаться в группу SLI (Leonard L. В., 1998). С другой стороны, во многих случаях главной причиной фонологических нарушений яв-

ляется неполноценность артикуляционных механизмов, что служит основанием для отнесения их к речевым, а не языковым расстройствам. Поскольку в англоязычной литературе почти все виды отклонений в формировании звуко-

вой стороны речи называют фонологическими нарушениями, положение этой неоднородной группы расстройств в отношении SLI остается двойственным. В

99

большинстве из этих исследований проводится сопоставление физиологи-

ческих, возрастных ошибок с ошибками в случае патологии речевого развития.

При этом обнаруживается настолько много сходства (с поправкой на возраст,

разумеется), что это порождает естественный вопрос: являются ли случаи недоразвития фонологической стороны речи примерами патологического ее развития или это проявление незрелости, запаздывания в развитии языковых операций? (Leonard L., 1982). В существующей литературе представлены диа-

метрально противоположные позиции по этому вопросу. Одна группа иссле-

дователей рассматривает SLI как запаздывающее, но с точки зрения логики и закономерностей формирования языковых способностей нормальное развитие

(Leonard L., 1979, Miller J., 1991). Данная точка зрения основывается на экспериментах, в которых дети с SLI сравнивались с контрольной группой здо-

ровых детей, имеющих такие же показатели MLU, то есть с тем же уровнем зрелости синтаксиса. Естественно, что при таком подборе контрольной группы дети, вошедшие в нее, всегда оказываются существенно младше детей с SLI.

При сопоставлении морфологических показателей, лексики, прагматики речи,

качества понимания речи не было обнаружено достоверных межгрупповых различий (Leonard L., Sabbadini L., Leonard J., Volterra V., 1987). Иначе говоря,

здоровые дети меньшего возраста, имевшие такие же показатели синтаксичес-

кой зрелости (MLU), что и дети с SLI, не отличались от последних и по другим языковым параметрам. Основываясь на этом, авторы делают вывод, что у детей с недоразвитием языка и речи формирование языковой компетентности происходит замедленно и синхронно на всех уровнях языка. То есть имеет ме-

сто что-то наподобие «языкового инфантилизма». Если же в качестве контроля выбирались здоровые дети с невербальным интеллектуальным показателем,

таким же, как у детей с SLI, обнаруживалось много достоверных различий как в синтаксисе, так и в морфологии. Основываясь на экспериментах последнего типа, оппонирующая группа исследователей настаивает на точке зрения, что

SLI представляет собой патологическое развитие речи (Fletcher P., 1991).

100