4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

ных извилин (височная доля). В спиральном органе имеется нейроэпителий, который состоит из двух групп клеток – сенсоэпителиальных и поддерживающих. Каждая из этих групп делится на внутренние и наружные. Внутренние сенсоэпителиальные клетки способствуют тонкой локализации звука, а наружные обеспечивают комплекс звуковых ощущений. Кроме того, наружные клетки воспринимают слабые звуки, а внутренние – сильные. В спиральном органе происходит трансформация механической энергии в биоэлектрическую. Смещение перилимфы под влиянием толчка основания стремени по лестнице преддверия к верхушке улитки до геликотремы и затем по барабанной лестнице вплоть до окна улитки с вторичной барабанной перепонкой вызывает колебание базилярной мембраны с расположенным на ней спиральным органом (рис. 4).

Рисунок4 – Кортиев орган:

1 – покровная перепонка, 2 – волокна слухового нерва, 3 – кортиевы дуги, 4 – наружные сенсоэпителиальные клетки, 5 – наружные поддерживающие клетки, 6 – основная мембрана, 7 – сосудистая полоска, 8 – рейснерова мембрана, 9 – внутренняя сенсоэпителиальная клетка

Низкие звуки приводят к колебанию основной мембраны по всей длине (от основного завитка улитки до верхушки), а высокие – только в области основного завитка улитки.

11

Рисунок5 – Костный лабиринт:

1 – полукружные каналы, 2,3,4 – ампулы полукружных каналов, 5 – преддверье, 6 – улитка, 7 – круглое окно, 8 – овальное окно, 9 – завитки улитки, 10 – верхушка улитки

1.1.4. Звукопроведение

В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, основная (базилярная) и рейснерова мембраны.

Рисунок6 – Слуховой анализатор, воздушный и костный путь проведения звуков

Воздушный путь проведения звуков. Воздушный путь дос-

тавки звуков во внутреннее ухо является основным. Звуковая

12

волна является двойным колебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения давления или сгущения барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется во внутреннем направлении. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается наружу, а длинный отросток наковальни – внутрь, смещая таким образом в этом же направлении и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение волны по лестнице преддверия передаёт колебательные движения мембране Рейснера, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и через основную мембрану – перилимфу барабанной лестницы. В результате такого перемещения перилимфы возникают колебания основной и рейснеровой мембран. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге приводит к смещению в сторону барабанной полости мембраны окна преддверия. В фазе снижения давления происходит возврат передающей системы в исходное положение.

Костный путь проведения звуков. Здесь действует механизм,

при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Механизм передачи звука до спирального органа через кость может иметь двоякий характер. В первом случае колебание основной мембраны и возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, когда звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану круглого окна и в меньшей степени основание стремени. Одновременно с таким компрессионным механизмом наблюдается другой – инерционный вариант. Он учитывает не только разницу в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутреннего уха по отношению к черепу, но и свободное их соединение с костями черепа. В этом случае при проведении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с коле-

13

баниями костей черепа. Основная и рейснерова мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Костный путь приобретает большое значение при нарушении передачи звука через воздух (рис. 6).

1.1.5. Проводящиепутиицентрслуховогоанализатора

VIII пара черепных нервов (n. vestibulocochlearis) отходит от продолговатого мозга, идет через мостомозжечковый угол и единым стволом вступает во внутренний слуховой проход. В этом месте он делится на три ветви: rr. superior, medius et inferior. Пер-

вые две из них участвуют в образовании вестибулярного нерва, последняя – улиткового нерва. Перед продолговатым мозгом n. vestibulocochlearis делится на две порции: наружную (кохлеарная) и внутреннюю (вестибулярная).

Наружная порция слухового нерва заканчивается в двух ядрах продолговатого мозга – вентральном (nucl. ventralis) и дорсаль-

ном, или слуховом (nucl. dorsalis, tuberculum acusticus), бугорках.

Здесь заканчивается I слуховой нейрон. От этих же слуховых ядер в продолговатом мозгу начинается и II нейрон. Меньшая часть нервных волокон от этих ядер идет по одноименной стороне; большая же часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. Далее волокна в составе боковой петли доходят до оливы, откуда начинается III нейрон. Затем проводящие пути слухового анализатора идут к ядрам заднего четверохолмия и медиального коленчатого тела. Отсюда волокна уже IV нейрона проходят к височной области мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора (извилина Гешля).

1.1.6. Чувствительностьуха

Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение слышимого звука, называется порогом слухового ощущения. Порог слухового ощущения определяет чувствительность уха: чем выше порог, тем хуже чувствительность и наоборот. Следует различать интенсивность звука – физическое понятие его силы и громкость – субъективную оценку силы звука. Одну и ту же интенсивность звука при нормальном и пониженном слухе люди воспринимают с разной громкостью.

14

1.1.7. Дифференциальныйпорог

Слуховой анализатор обладает большой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте характеризуется разностным, дифференциальным порогом частоты звука, иначе – минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов 500–5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003%, в диапазоне 50 Гц различительная способность выше и находится в пределах 0,01%.

Слуховой анализатор способен дифференцировать прибавку звука и по силе, т.е. различать появление новой большей интенсивности звука. Дифференциальный порог силы звука будет большим в зоне низких частот и менее значительным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 1 дБ.

1.1.8. Маскировка

Взаимное заглушение одного звука другим получило название маскировки. Звук, который заглушает другой, называется маскирующим. Звук, который заглушают, – маскируемым. Это явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при исследовании одного уха маскирующий тон подают на другое с целью его заглушения.

1.1.9. Музыкальныйиабсолютныйслух

Существует особая способность органа слуха отличать определенные отношения частот. Так, например, интервал частот 1:2 называется октавой, и она воспринимается одинаково по всему диапазону частот. Так же специфически звучат для уха интервалы 3:2 – квинта, 4:3 – кварта. Тонкое распознавание интервалов и звуковая память лежат в основе музыкального слуха. Абсолютным слухом называется способность узнавать высоту любого звука (музыкального тона), а также в созвучии звуков – входящие частоты (например, в нотном обозначении). Как видно из этого определения, абсолютный слух можно исследовать, главным образом, у лиц, хорошо знакомых с музыкой. Одним из основных условий для абсолютного слуха является хорошая музыкальная память. Известно, что способность узнавать высоту звуков поддается тренировке. Так, например, музыканты относи-

15

тельно хорошо запоминают тон настройки своего инструмента и с ним сравнивают задаваемый тон.

1.1.10. Ототопика

С бинауральным слухом связана способность узнавать направление звука – ототопика. Это свойство в биологическом отношении имеет огромное значение. Существенную роль играют два фактора: различие в громкости, с которой слышен звук тем и другим ухом, а также различие во времени восприятия. Например, если источник звука помещается справа, то правое ухо подвергается воздействию звука раньше левого и интенсивность подходящего звука будет больше. Последнее зависит от того, что правое ухо ближе к источнику звука и, кроме того, левое ухо находится в тени головы. Экранирующее действие головы очень резко проявляется для высоких звуков, поэтому различие в их силе играет существенную роль при определении источника высоких звуков. Для распознавания направления низких звуков особенно важным является временной фактор. Максимальная разница во времени будет наблюдаться, естественно, при помещении источника звука на линии, соединяющей оба уха. Чем шире расставлены уши, тем точнее ототопика. Важным условием точной ототопики является наличие связи между обеими звуковыми зонами коры. Хуже различается направление звуков в сагиттальной плоскости, например, сзади или спереди. В данном случае придают известное значение ушным раковинам. Роль ушных раковин хорошо заметна у животных с подвижными раковинами (например, у лошади). Человек компенсирует эту способность легкими поворотами головы.

1.1.11. Социально-адекватныйслух

Социально-адекватный слух – это уровень слуха, обеспечивающий общение человека в социальной среде без ограничения для этого человека. Принято считать слух социально-адекватным, если субъект воспринимает разговорную речь с расстояния более трех метров, а при тональной аудиометрии средний порог восприятия звуков на частотах 500, 1000, 2000 Гц определяется не более 30 дБ.

16

1.1.12. Теориислуха

Резонансная теория Гельмгольца. Основная мембрана, на ко-

торой расположен спиральный орган, при осмотре ее с помощью увеличительной оптики имеет поперечную исчерченность, как бы состоит из «струн» разной длины. Исходя из этого факта, Гельмгольц в 1863 году создал так называемую резонансную теорию слуха. По этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса в отношении звуковых колебаний различных частот. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение участок основной мембраны с короткими волокнами основания улитки, а звуки низкой частоты – участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки. При восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву слуховым центрам. По теории Гельмгольца:

1)улитка является тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков;

2)каждому простому звуку присущ определенный участок на основной мембране;

3)низкие звуки приводят в колебательное движение участки основной мембраны, pacположенные у верхушки улитки, а высокие – у ее основания.

Гидродинамическая теория Бекеши и Флетчера. Звуковые волны различных частот вызывают движения основной мембраны на довольно больших ее участках. Звуки определенной высоты вызывают на основной мембране «бегущую волну». Гребню этой волны соответствует большее смещение основной мембраны на одном из ее участков, локализация которого зависит от частоты звуковых колебаний. По мере повышения звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят

кизгибу мембраны у верхушки улитки. Основная мембрана смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига в волосковых клетках спирального органа над этим участком мембраны.

В принципе надо полагать, что под влиянием деформации волосков рецепторных клеток при давлении покровной (тектори-

17

альней) мембраны освобождается электрическая энергия одновременно со звуковыми колебаниями. Биотоки являются раздражителями тончайших окончаний веточек кохлеарного нерва, оплетающих волосковые клетки. Эти окончания имеют характер синапсов и возбуждение передается при помощи медиаторов. Спиральный орган работает как детектор, отвечая на звуковую энергию, и как трансформатор, превращая звуковую энергию в процесс нервного возбуждения.

1.1.13. Этапыформированияслуховойфункциичеловека

Становление слуховой функции человека происходит параллельно с формированием структур органа слуха уже во внутриутробном периоде. Новорожденный с нормальной слуховой функцией имеет специфический слуховой опыт по костному звукопроведению прежде всего в восприятии звуков сердцебиения матери.

Новорожденные уже могут различать такие характеристики звука, как частота, интенсивность и временная последовательность. Отмечено, что реакции новорожденного наиболее выражены на речеподобные звуки. Это позволяет думать о предадаптации слуха к восприятию речи, так же как существует предадаптация развития гортани и резонаторов голосового тракта к воспроизведению речи.

Втечение 1-го месяца жизни происходит дальнейшее совершенствование слуховой системы и выявляется врожденная приспособленность слуха человека к восприятию речи. В этот период ребенок способен различать фонетические контрасты, такие, как замена гласных и согласных сходными звуками.

Ввозрасте 2 месяцев ребенок способен воспринимать интервалы между звуками как субъективно значимые величины, а связь между несколькими звуками – как психологические единицы. Эта способность, заложенная в человеке, является необходимым условием для овладения языком.

На протяжении 1-го года жизни четко отмечается предъязыковая активность слухового поведения. Можно считать, что обучение языку начинается с момента рождения. В 2 месяца дети произносят звуки более часто, а в 4 месяца издаваемые ими звуки напоминают гласные. В 5 месяцев начинается воспроизведение

18

последовательности согласных звуков, а в 9–10 месяцев уменьшается число язычных и появляется способность воспроизводить альвеолярные речевые звуки.

Благодаря обратной связи с 4–5-го месяца жизни ребенок воспроизводит ритм, интонацию, длительность и частоту речевых звуков.

Большую роль в обучении речи играет способность ребенка к имитации, которая может выражаться в любой форме активности (эмоциональная, психическая, физическая). В первые месяцы жизни основную роль в обучении ребенка речи играет речевое общение с матерью. Возникает обратная связь мать – ребенок – мать. Ребенок имитирует речевые звуки матери, а она, повторяя произнесенные им звуки, окрашивает их смысловым значением.

В 12–18 месяцев ребенок уже полностью воспроизводит речевую структуру языка взрослого, наложенную на матрикс детской языковой структуры.

1.1.14. Методыисследованиянаружногоисреднегоуха

Осмотр, пальпация области наружного уха, области сосцевидного отростка дают представление о состоянии этих отделов уха. Припухлость ушной раковины, сосцевидного отростка, болезненность при дотрагивании могут свидетельствовать о лимфадените заушной области, фурункуле наружного слухового прохода или мастоидите.

Основным методом исследования наружного и среднего уха является отоскопия – осмотр просвета наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Отоскопия (рис. 7). Больной сидит, повернув голову исследуемым ухом к врачу. Врач направляет свет от рефлектора на область уха.

Для осмотра правого уха ушную воронку вводят в начальные отделы слухового прохода правой рукой, а левой – оттягивают ушную раковину кзади и кверху. Для осмотра левого уха, наоборот, оттягивание производят правой рукой, а левой – вводят ушную воронку. В этот момент голова пациента повернута в противоположную исследуемому уху сторону. Диаметр ушных воронок подбирается в соответствии с шириной наружного слухового прохода больного. Введенную в слуховой

19

проход ушную воронку можно слегка перемещать вверх-вниз, вправо-влево, что позволяет детально осмотреть все отделы барабанной перепонки. При осмотре барабанной перепонки отмечаются возможные изменения в натянутой и ненатянутой частях перепонки в виде перфорации, втяжения, а также состояние опознавательных пунктов (световой конус, молоточек, его короткий отросток, молоточковые складки, пупок).

Рисунок7 – Отоскопия правого уха

Исследование слухового анализатора. Наиболее простым ме-

тодом исследования остроты слуха является проверка восприятия человеком шепотной и разговорной речи. Поставив пациента исследуемым ухом к себе, врач просит закрыть противоположное ухо пальцем и, произнося шёпотом слова, содержащие шипящие и гласные буквы, отмечает, с какого расстояния больной четко повторяет эти слова. Нормально слышащий человек в обычных условиях способен различить шепот на расстоянии 6 м. Далее проверяется разговорная речь. В норме человек улавливает ее на расстоянии более 20 метров.

Более детальное исследование остроты слуха выполняют с помощью камертонов. Для практических целей обычно используют два камертона 128 и 2048 Гц. Исследование камертонами дает возможность судить как о количественных, так и о качественных изменениях в слуховом анализаторе, т.е. выявить поражение

20