4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

Рисунок26 – Непрямая ларингоскопия

5.1.9. Регистрголоса

Понятие «регистры» происходит от органа. Так, например, некоторые органы имеют до 200 регистров, флейта – 4, кларнет – 3. При игре на этом инструменте исполнитель имеет возможность в зависимости от желания получать различное звучание по отношению к тембровой окраске определенной тоновой последовательности. Перенесение такого акустического феномена на человеческий голос связано с тем, что в голосовом диапазоне действительно существуют подобные тембровые различия, носящие (по аналогии с органом) то же наименование – «голосовые регистры». В очень редких случаях имеет место одинаковое тембровое звучание по всему голосовому диапазону, но наличие регистровых различий – это вполне нормальное явление, и его не следует относить к патологическим состояниям.

У начинающих певцов существуют тоновые последовательности с одинаковым, но отличающимся друг от друга звучанием регистров. Такое явление наблюдается и у обученных певцов, особенно при внимательном прослушивании или при замедленном пении. Известно, что при пении в восходящей или нисходящей тоновой последовательности выявляются места, исполняю-

141

щиеся с трудом, что требует повышенного внимания певца. Если он не владеет спонтанным одинаковым звучанием всего своего голосового диапазона или не приобрел его, в этих переходных секторах отчетливо проявляется изменение тембра – «тембровый зубец» в виде «скачка» голоса, придающий пению неэстетическую окраску.

Переходные тоновые секторы разграничивают различные голосовые регистры. Первое четкое определение регистров дал знаменитый вокальный педагог прошлого века Мануэль Гарсиа (1859), имя которого связано с введением в практику ларингеального зеркальца. По его словам: «Под регистром подразумевается ряд следующих друг за другом, гомогенных, снизу вверх восходящих тонов, которые продуцируются по одному и тому же механическому принципу и отличаются от другого ряда, также следующих друг за другом тонов, которые продуцируются по другому механическому принципу».

По мнению некоторых авторов имеется два вида голосовых регистров: грудной и головной, другие авторы насчитывают 3 регистра, к указанным двум прибавляя еще один, средний регистр – медиум.

5.1.10. Мутацияголоса

Нормально протекающая мутация. Мужские половые гор-

моны особенно сильно влияют на голосовую функцию в период мутации у мальчиков, обычно мутация завершается в возрасте 14–15 лет и длится от 6 месяцев до 1 года.

В гортани под влиянием особого, трофического действия гонад отмечаются морфологические изменения не только ее скелета, но также и мускулатуры, слизистой оболочки, кровоснабжения и иннервации.

Общий рост гортани ускоряется во всех направлениях и особенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного хряща уменьшается от 120 до 90 градусов. При этом становится особенно заметным выступающий верхний край щитовидного хряща, так называемого Адамова яблока. Слизистая оболочка гортани, особенно голосовых и вентрикулярных складок, сильно гиперемирована. Голосовые складки при фонировании нередко

142

хорошо не закрывают щель и в некоторых случаях очерчивают в задней хрящевой ее части так называемый мутационный треугольник. Голосовые складки увеличиваются по своей массе. Надгортанник поднимается и открывает все преддверие гортани. Очевидны голосовые изменения. Диапазон голоса увеличивается, понижаясь на одну октаву. Приблизительно у трети мальчиков, однако, до установления нового нейродвигательного стереотипа наблюдается известная голосовая регистровая интонационная нестабильность – срывы в голосе, выражающиеся переходом в какой-то момент на фальцет.

Для окончательного установления певческого голоса требуется более продолжительное время, чем для разговорного. Поэтому для развития профессиональной голосовой направленности юношам до 16–17 лет не следует рекомендовать интенсивные занятия пением, кроме тех, которые проводятся под руководством опытных вокальных педагогов. Следует исключать также крик и визг, обычно сопровождающие детские игры. Однако, певческие хоровые и индивидуальные занятия вполне допустимы в рамках предусмотренных программой упражнений, которые даже способствуют установлению окончательного мужского голоса.

5.2. Патология гортани

5.2.1. Острыйларингит

Катаральное воспаление гортани чаще всего наблюдается при остром катаре верхних дыхательных путей. Нередко заболевание бывает связано с общим или местным переохлаждением. Причиной заболевания может быть вдыхание едких паров, сильно запыленного воздуха, а также перенапряжение голосовых складок (сильный крик, длительная и громкая речь, особенно на морозе), курение и злоупотребление алкоголем. В ряде случаев воспаление гортани связано с инфекционными болезнями (грипп, корь, скарлатина, брюшной тиф, коклюш).

Клиника. Заболевание характеризуется появлением охриплости, першения, саднения и сухости в горле. При ларингоскопии видны разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, отечность и гиперемия голосовых складок, комочки вязкой слизи.

143

Иногда при фонации не получается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. В зависимости от степени поражения гортани голос становится хриплым, грубым, иногда наступает полная афония, появляется кашель, вначале сухой, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно откашливаемая мокрота постепенно становится более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. При геморрагическом ларингите, обусловленном гриппом, видны кровоизлияния в слизистую оболочку, у детей при остром ларингите нередко воспаляется лимфаденоидная ткань в области дна гортанных желудочков. У маленьких детей иногда присоединяется капиллярный бронхит. В ряде случаев отмечаются головная боль и незначительно повышенная температура. Болезнь продолжается 7–10 дней и при надлежащем лечении быстро проходит.

Лечение. Устранение вредных факторов, связанных с появлением заболевания. Необходимо дать полный покой гортани, т.е. запретить больному разговаривать в зависимости от тяжести заболевания в течение 5–10 дней, а лицам, у которых напряжение голоса является профессиональным (преподаватели, певцы), необходимо освобождение от работы на более длительный срок. Курение и употребление алкоголя, а также острых, пряных блюд и приправ запрещается. Вначале рекомендуется вдыхание аэрозолей антибиотиков, щелочные ингаляции, ингаляции с противовоспалительными травами (ромашка, шалфей), согревающий компресс на шею или горчичники, УВЧ на область гортани.

При острых воспалительных отеках гортани назначают преднизолон по 5 мг 4 раза в сутки.

В гортань вливают маслянистые растворы с сосудосуживающими препаратами.

5.2.2. Хроническийларингит

Протекает в виде катарального, гипертрофического и атрофического процесса. Часто повторяющиеся острые заболевания гортани влекут за собой ее хроническое воспаление. Кроме того, хроническое течение заболевания может быть обусловлено невозможностью устранить постоянно действующие причины, вы-

144

звавшие острый катар гортани. К ним могут быть отнесены катары гортани у лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением.

Профессиональные катары гортани нередко наблюдаются у певцов, педагогов и лиц, работа которых связана с вдыханием пыли, раздражающих газов, табачного дыма. Хронические воспалительные процессы как в вышележащих (хронические насморки, нагноение околоносовых пазух, тонзиллиты, фарингиты), так и в нижележащих (трахеиты, гнойные бронхиты) дыхательных путях могут явиться причиной хронического воспаления гортани.

Клиника. Симптомы те же, что и при остром ларингите, но выражены слабее. Обострение процесса отмечается периодически. Больные жалуются на хрипоту, быструю утомляемость голоса, ощущение першения, царапания, которое вызывает потребность постоянного откашливания.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани серо-красного цвета, местами утолщена, особенно по краям голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. В области голосовых складок, межчерпаловидного пространства очень часто развиваются ограниченные утолщения ороговевающего эпителия (пахидермии). На голосовых складках иногда образуются маленькие отечные утолщения слизистой оболочки, расположенные друг против друга (узелки певцов), мешающие фонации и вызывающие хрипоту. Иногда наблюдается выпадение (пролапс) гиперплазированной слизистой оболочки одного или обоих гортанных желудочков. Пахидермии, узелки, пролапс слизистой оболочки желудочков являются ограниченными формами гиперпластического ларингита. Иногда встречается распространенная гиперплазия слизистой оболочки гортани (преддверных складок, голосовых складок и межчерпаловидного пространства). При атрофии слизистой оболочки часто образуются корки, которые вызывают мучительный кашель. Атрофической форме ларингита обычно сопутствуют атрофические изменения слизистой оболочки носа и глотки.

Лечение. Необходимо прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно следует лечить заболевания носа и носоглотки, так как дыхание через рот вредно

145

отражается на состоянии гортани. Слизистую оболочку гортани смазывают через день 1–3% раствором нитрата серебра или 1% раствором танина.

Применяют ингаляции щелочных паров гидрокарбоната натрия и бензоата натрия, при атрофии и образовании корок – смазывание йодглицерином.

Назначают диатермию или УВЧ-терапию. При ограниченных гиперпластических ларингитах иногда приходится прибегать к хирургическим (эндоларингеальным) вмешательствам. При узелках голосовых складок полезен фонофорез гидрокортизона. При лечении обострений хронических ларингитов с успехом применяют антибиотики.

5.2.3. Острыйстеноз

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он является симптомом многих заболеваний. Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Течение стеноза чаще обратимое.

Основными факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: степень недостаточности внешнего дыхания и реакции организма на кислородное голодание. При стенозе гортани возникают гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы, и как ответная реакция происходит мобилизация резервов.

Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит углубление или учащение дыхания, при-

146

влечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц – спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4–5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все, что усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций: нарушается механическая функция левого желудочка, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируется.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные заболевания: отек гортани, острый флегмонозный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, различные виды травм, инородные тела, острые инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), общие заболевания организма (болезни сердца, сосудов, легких, почек).

В клинике течение стеноза различают четыре стадии: I – компенсации;

II – субкомпенсации;

III – декомпенсации; IV – асфиксии.

Стадиистенозагортани

I – стадия компенсации. В этой стадии за счет механизмов, регулирующих весь акт дыхания, происходит компенсация, или восполнение количества поступающего через суженную дыхательную щель воздуха: урежается число дыхательных движений,

147

дыхание становится шумным, вдох заметно удлиняется, паузы между вдохом и выдохом сокращаются, выдох становится коротким и резким, и вслед за ним также после укороченной паузы следует удлиненный вдох. В спокойном положении человек может не ощущать одышки. Она выявляется при физическом напряжении. Обычно в этой стадии больные не испытывают беспокойства.

II – стадия субкомпенсации. В этой стадии за счет мобилизации дополнительных механизмов организм еще справляется с возникшим сужением дыхательной щели, но восполнение необходимого воздуха уже осуществляется с большим напряжением. Одышка инспираторного типа становится более выраженной: удлиненный вдох осуществляется с большим трудом, полностью исчезает пауза между вдохом и резким, укороченным выдохом. Дыхание еще больше урежается. Бывают заметны втяжения податливых мест грудной клетки – межреберные промежутки, надключичные ямки, область над рукояткой грудины. Человек стремится занять вынужденное положение – сидит, запрокинув голову назад, оперевшись о край кровати руками. Заметно волнение, беспокойствобольного.

III – стадия декомпенсации. Характерно наличие акроцианоза. Беспокойство больного достигает крайней степени, он может метаться по комнате, разорвать одежду на шее, стремясь как-то усилить поступление вдыхаемого воздуха. Лицо больного покрывается липким, холодным потом, глаза кажутся вылезшими из орбит, в них запечатлен страх. Кожа лица приобретает багровосинюшную окраску, которая буквально на глазах начинает захватывать шею, грудь человека. В этой стадии дыхание учащается, но становится поверхностным и дыхательные движения бывают едва различимы, так как грудная клетка почти неподвижна. Голос и кашель беззвучны, учащается пульс, сознание сохранено.

IV – стадия асфиксии. Последняя стадия стеноза гортани. Развивается кома. Характерно отсутствие сознания, дыхательные движения не определяются или бывают типа дыхания Чейн– Стокса. Кожные покровы синюшны и бледны. Деятельность сердца продолжается, зрачки становятся резко расширенными.

Лечение. Выбор метода оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется стадией стеноза, причиной

148

(инородное тело, отек, травма, ложный или дифтерийный круп), состоянием больного.

Мероприятия по оказанию помощи при остром стенозе гортани бывают консервативными или хирургическими. Консервативные меры могут быть использованы при первой и второй стадиях стеноза гортани, обусловленного воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладковом пространстве, области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, язычной поверхности надгортанника.

В третьей и четвертой стадиях показана трахеостомия. Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловлен-

ным отеком, складываются из следующих процедур:

1)отвлекающие средства – горячие ножные ванны (ноги больного погружают в горячую воду до уровня коленей);

2)горчичники на икроножные мышцы;

3)лекарственные средства, уменьшающие отек тканей, – мочегонные (фуросемид, лазикс), снижающие проницаемость сосудистой стенки (димедрол, 10% раствор хлористого кальция внутривенно, пипольфен, супрастин, гидрокортизон, 40% раствор глюкозы);

5)аэрозоли глюкокортикоидов;

6)кислородные ингаляции (увлажненный кислород).

Медикаментозное дестенозирование:

1)Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% – 1 мл (30 мг) в мышцу.

Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2 или 3 раза. Повторное введение возможно через 5–6 ч;

2)более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического рас-

твора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена + 10 мл 10% хлорида кальция + 1 мл 5% эфедрина хлористоводородного + 1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно.

При выборе пособия между трахеостомией и интубацией ориентируются по возможным срокам ликвидации стеноза. Если существует техническая возможность выполнения интубации и ликвидации стеноза консервативными мероприятиями в течение не более 4–5 дней, то следует воспользоваться интубацией. Более

149

длительная интубация может привести к развитию пролежней гортани и трахеи, некрозу хрящей, развитию интубационных гранулем, рубцовой деформации трахеи и гортани.

В последние годы используется пролонгированная интубация. При ней больной дышит через интратрахеальную термопластическую трубку в течение многих дней или даже 2–3 недель. Также существуют специальные трахеостомические канюли, позволяющие делать трахеостомию путем прокола тканей и передней стенки трахеи без разрезов.

5.2.4. Техникаоперациитрахеостомии

В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы трахеостомию называют верхней, средней или нижней. Если перешеек щитовидной железы смещается книзу от места вскрытия трахеи, операция называется верхней трахеостомией, если кверху – нижней. Если перешеек железы перед вскрытием трахеи предварительно рассекается, то это - средняя трахеостомия.

Разрез кожи при всех указанных видах трахеостомий одинаков по положению и длине и может быть вертикальным или горизонтальным. Наиболее распространён вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до ярёмной вырезки.

Горизонтальный разрез кожи составляет около 5 см. Условно можно определить место разреза, положив указательный и средний пальцы ниже нижнего края перстеневидного хряща. Линия ниже двух пальцев является линией разреза.

Далее рассекается подкожно-жировая клетчатка, затем первый листок шейной фасции. Осуществляется гемостаз. Затем рассекается вторая и третья фасции, которые путём сращения между собой образуют белую линию шеи. Для этого можно использовать желобоватый зонд из набора для трахеостомии. Ниже находятся грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы. По средней линии их тупо расслаивают и разводят концами тупых крючков в стороны.

Обнажают перешеек щитовидной железы. Он может быть различно развит. При чрезмерном развитии перешейка или атипичном анатомическом строении щитовидной железы сложность выполнения трахеостомии увеличивается. Если выполняют верх-

150